某院处方审核中重复用药假阳性问题的分析及审方系统的改进*

李为，刘宇，郭敏，刘金玉，刘秀兰，曾露，刘东，李娟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

为促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会于2018年7月10日印发了《医疗机构处方审核规范》明确二级以上医院所有处方均应经过审核后进入收费和调剂环节[1]。华中科技大学同济医学院附属同济医院(简称同济医院)于2019年3月上线PASS处方审核系统，由于审方系统无法对重复用药和合理联合用药概念进行准确的区分，导致处方审核系统将临床合理联合用药判断为重复用药，产生系统重复用药假阳性问题，进而对临床诊疗活动提出质疑。

《北京市医疗机构处方专项点评指南》中明确指出了重复用药的几种常见情况，即同一种药物重复使用、药理作用相同的药物重复使用、相同作用机制的同类药物合用[2]。而临床上往往存在以降低药物不良反应、耐药性或提高疗效等目的的合理联合用药，如指南、共识、系统性评价、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或Meta分析等推荐可叠加使用的同种或类似药物等[3-4]，这就需要在重复用药这一不合理联合用药空间中为权衡实际用药情况后的合理联合用药保留合理空间，因此，笔者希望通过梳理华中科技大学同济医学院附属同济医院处方审核判断为重复用药存在的问题，区分重复用药问题和合理联合用药问题并进行总结，进而完善我院重复用药处方审核系统。

1 资料

1.1一般资料 选取同济医院2019年1—12月全年PASS系统中所有重复用药红灯-“药物不推荐使用”问题，根据问题描述内容，进行查重和甄别。

2 方法与结果

2.1原审方系统中“重复用药”假阳性统计分析 由2名临床药师与3名审方药师对2019年PASS系统假阳性处方回顾统计和分析，根据指南、专家共识和文献等证据结合临床实际应用情况进行鉴别分类，将有证据支持以及用药理由充分(如需调整剂量、用药目的不同等)的红灯问题判定为假阳性问题。2019年同济医院院区常见重复用药假阳性问题、发生次数、处方用药错误判断、正确判断及依据统计结果见表1。

2.2系统修改完善

2.2.1重复用药审查问题 同济医院PASS处方审核系统重复用药审查机制分类比较混乱，仅仅是将具有同种或类似治疗作用的所有药物分到同一类别进行审核。然而审方系统对重复用药进行审核是以重复治疗和重复成分审查两种审查路径来实现的。其中重复治疗的问题在临床上往往比较复杂，主要可以分为以下4种情况：①相同治疗作用且不同作用机制的药物合理联合使用；②相同治疗作用且相同作用机制的药物合理联合使用；③相同治疗作用且不同作用机制的药物不合理联用；④相同治疗作用且同作用机制不合理联用，同种作用机制的药物一般不推荐联合应用。

重复成分审核主要是指中西药单药或复方制剂中化学成分重复使用的审核。目前同济医院临床上重复成分假阳性问题主要是治疗药物在治疗过程中需调整剂量和不同给药途径序贯治疗导致的不合理警示，如二甲双胍联合吡格列酮用于糖尿病治疗，而同济医院复方制剂卡双平(吡格列酮二甲双胍片)中二甲双胍含量仅为500 mg，当患者需调整二甲双胍剂量至0.85～1 g时，需联合应用单药二甲双胍片。可以看出重复成分审核是基于相同成分的剂量审核。

2.2.2系统重复用药审查机制的完善 基于以上对重复用药问题的分析，笔者认为在处方审核过程中，应当将重复治疗审核和重复成分审核分为两种路径分别单独进行审核。对于重复治疗审核来说，笔者认为采用层级分类审查审核机制，能用以解决重复用药假阳性问题。如图1所示，通过治疗作用将药物进行大类分类如A、B、C等，设置药物种类容限数量，以实现同一治疗作用下不同作用机制、用药目的药物能否联用问题；通过对每一治疗作用大分类项下面按作用机制分别进行二次分类如A1、A2、A3等，并设置二次分类项下的相同机制药物容限数量，以解决同种机制下药物可否联用问题。以儿科解热镇痛药为例，如图2。按照治疗作用对重复用药进行层级审查，通过对不同用药机制或用药目的对药物进行二次分类，并在二次分类项下设置药物容限使用数量，进而实现审核系统识别即时用药(布洛芬混悬剂)和常规用药(小儿氨酚黄那敏)不同用药目的“假阳性重复用药”审查，并给予蓝灯通过，完善审查机制后审查结果如图3，同时对两种常规退热药物(小儿氨酚黄那敏颗粒和复方氨酚愈敏口服溶液)同时开具的处方实现精准识别，对真正的不合理重复用药进行红灯警示，以减少假阳性问题对临床诊疗活动的影响。因此，该审查机制既可以保证临床合理联合用药，也可以结合实际用药情况对不合理重复用药进行警示，从审查机制上有效地解决“2.1”中提到的四种重复治疗审核问题，满足临床上重复用药的复杂情况，也能为其他处方审核系统的重复用药审查提供参考。此外，临床可能还会存在无法按作用机制分类的情况，如中成药等，此时，可以根据临床实际用药需求和循证证据进行一次或二次分类，以满足审方需求。另外，通过设置“相同成分AND相同给药途径”按钮的计算机判断条件，用以解决重复成分审核中不同给药途径序贯治疗导致的重复用药假阳性问题，对于需进行剂量调整的情况，建议人工审核。

2.2.3审方系统重复用药审核机制的完善成效 同济医院自2020年7月对重复用药审核规则进行完善以及PASS系统升级审核机制后，通过PASS系统提取重复用药审核机制和规则。

完善前后3个月的门诊处方重复用药阳性率(门诊重复用药阳性红灯数/处方审核系统重复用药红灯总数)见表2。表2结果显示同济医院门诊重复用药审核假阳性率从约30%下降至约8%，效果明显。剩余约8%假阳性重复用药红灯等问题多为急诊和儿科输液处方，医生为方便患者将药物带回社区输液。

因同一天相同药品开具多张处方被系统判定为重复治疗，此类问题应用分类审查机制暂未解决；另外，如硝苯地平与氨氯地平两种钙离子拮抗剂类药物联用治疗难治性高血压这一应用还存在着争议性，导致无法精确地进行容限设置，此类存在争议性的“重复用药”也会增加假阳性红灯的数量。

表1 同济医院常见重复用药假阳性问题情况分析

图1 审方系统重复用药分类审核机制

图2 儿科退热药物重复用药精细化设置

图3 儿科退热药重复用药规则修改前后审查结果对比

表2 重复用药审查规则及机制完善前后门诊重复用药假阳性率比较

3 讨论

联合用药治疗是指为了达到治疗目的而采取的两种或两种以上的药物同时或先后应用[9]，其结果主要是为了增加药物疗效或减轻药物毒副作用，被认为是合理的；但有时也可能产生相反的结果，不仅达不到治疗的目的，还可能会导致不良反应发生率升高，甚至威胁患者生命[10]，这种情况下的联合用药被认为是不合理的。而重复用药往往是指无正当理由为同一患者同时开具≥2种药理作用相同或类似的药物[11]。从重复用药的概念来看，重复用药可以理解为错误的联合用药，属于不合理联合用药的一种。所以审方药师在审核重复用药处方时，应当准确地区分重复用药与合理联合用药。笔者认为，重复用药处方能否被判定为合理联合用药最重要的要点是两药或多药之间的联用是否存在合理的、充分的用药理由或证据，比如说明书、指南、共识、RCT研究、系统性评价或Meta分析中有明确正向结果的推荐，以及结合自身医院药品规格缺乏

而需联用调整剂量等合理的联用理由。这就要求审方药师具备熟练查找和阅读循证证据的能力，并具备一定的临床思维，正确的分析医生的用药目的。

通过对同济医院假阳性重复用药问题以及处方审核系统重复用药模块审查机制的分析，对重复用药审查机制进行完善，能很好地减少审方过程中的假阳性问题，降低了假阳性问题对临床的影响。另外该二次分层的重复用药审查机制适用于同济医院复杂的重复用药情况，并结合自身医院的药品情况，对重复用药进行个性化的设置，对其他医院处方审核系统重复用药审查的完善具有参考意义。