女性更年期多学科健康服务模式及探讨

□ 周江华 ZHOU Jiang-hua 王威 WANG Wei 耿力 GENG Li 李蓉 LI Rong 闫小艳 YAN Xiao-yan 毕仙民 BI Xian-min王欣 WANG Xin 胡红霞 HU Hong-xia

随着我国社会老龄化进程加剧，更年期及绝经后妇女的数量急剧增加，2010 年第六次人口普查显示我国40～65 岁妇女已达2.2 亿[1]，更年期相关问题已成为社会关注的重点问题。更年期妇女因为卵巢功能的衰退，内分泌状况的急剧变化，导致这个时期会发生一系列复杂的多器官、多系统变化。为提升更年期妇女健康水平，各级医疗机构开展了更年期保健工作，以期实现更年期妇女慢性病的诊疗关口前移，延缓或减少老年性疾病的发生，提高更年期女性的健康水平[2]。针对更年期专业诊疗服务需要多学科共同参与的特点，北京大学第三医院于2020 年成立了更年期保健多学科合作中心，以更年期妇女健康需求为导向，以多学科综合管理为抓手，制定了一系列管理和服务流程，为更年期妇女提供全面、规范、长期的健康管理服务，提高更年期妇女的身心健康水平。医院更年期保健多学科合作中心以妇科更年期门诊为核心，涵盖普外科、中医科、运动医学、骨科、神经内科、心血管内科、内分泌科、心理科、营养科、康复科、体检中心、药剂科等科室，为患者提供“一站式”诊疗服务，并为她们提供整体健康管理服务，包括健康教育、健康体检、健康指导、药物治疗、随访管理等。

更年期妇女保健多学科协作管理意义

目前我国更年期及绝经后妇女的数量逐年上升，更年期慢性病患病绝对数和相对数都在增长，慢病成为我国主要公共卫生问题[3]。更年期妇女由于卵巢功能急剧下降，生殖激素波动性变化，会引发一系列复杂的多器官、多系统病变，传统单一的妇科门诊或更年期门诊已很难应对更年期妇女的复杂情况，需要建立针对更年期妇女的专业诊疗体系提供全面、规范、长期的诊疗及健康管理服务[4]。目前，跨学科整合医疗模式及综合管理模式是更年期妇女健康管理的核心技术。因此，我院创新管理理念，成立了全国第一家更年期保健多学科合作中心，整合全院的优质医疗资源服务于更年期妇女的诊疗和健康管理，全面提高更年期妇女的健康管理水平。

多学科诊疗（MDT）是妇女更年期健康保障有效方式，MDT 模式由多个学科专家组成相对固定的专家组，通过定期、定时、定址会诊，为患者提供综合性诊疗服务[5]。目前，全国有部分医院开展了更年期妇女多学科协作门诊，骨科医生、康复科医生、神经内科医生、心理科医生等相关科室医生在临床诊疗过程中逐步意识到更年期妇女的一系列症状和这一特殊时期的内分泌改变有关，涉及多器官和多系统病变，因此，多学科诊疗为更年期妇女健康提供了有力保障。

创新女性更年期保健多学科协作管理模式

1.建立高水平多学科团队，明确成员职责及分工。创新建立多学科团队是更年期保健新型管理模式成功的关键。根据临床实际需要，确定参与的相关科室，主要包括妇科、普外科、神经内科、中医科、运动医学科、骨科、心血管内科、内分泌科、心理科、营养科、康复科、体检中心、药剂科等。目前，我院有两种形式的多学科协作形式。一种“小门诊”形式，团队成员固定，每周固定地点和固定时间一次的MDT 门诊，相关学科专家集体会诊，与患者面对面沟通交流，主要致力于高效解决合并少见病、罕见病及复杂的多器官系统疾病的疑难更年期综合征患者。另一种是“大中心”模式，以更年期门诊为团队核心科室，对更年期妇女充分评估后实行预约转诊到相应科室的专家门诊，团队其他学科领域科室在诊疗过程中发现更年期妇女需要进行整体评估，可预约转诊到更年期门诊，实现对更年期妇女的“高效转诊、协同决策”全面高效的闭环健康管理。

2.提升更年期保健合作中心整体医疗水平的管理手段。中心每月固定一个晚上组织学习和更年期相关的疾病，合作中心各科室专家轮流讲课，提高各个学科医生对其他领域与更年期相关知识的了解，扩展思路，提升绝经管理的整体临床诊疗能力。在每月一次的继续教育学习中，既要对妇产科医生进行教育，也要对其他科室医生进行教育，令绝经管理的概念深入人心[6]。

3.更年期妇女全面评估、药物治疗、饮食运动指导、药物指导、心理疏导、健康教育和随访落实。（1）更年期妇女就诊于妇科更年期门诊，先行初步全面评估，根据患者的具体情况，给予合适的药物治疗，包括雌孕激素治疗或对症药物治疗，有激素使用禁忌症或不愿接受激素补充治疗的患者，转入中医科治疗。（2）多学科团队共同进行健康全面管理。在诊治过程中，进行饮食营养指导，给予更年期妇女营养食谱介绍，针对超重及肥胖的妇女转诊营养科进一步治疗。进行运动指导，给予具体的运动计划，对于合并关节病变或骨质疏松症患者转诊运动医学科或康复科进一步治疗。对于有焦虑、抑郁情绪的患者教会自我心理疏导方法，达到转诊标准的转诊心理科治疗。部分更年期女性在这一时期往往合并多种疾病，临床用药种类较多，临床药师根据具体用药情况收集药物信息，指导优化用药，降低多重用药风险，提高用药依从性，避免药物相互作用[7]。（3）多学科团队联合定期进行健康教育。健康教育是健康管理的主要方式之一[8]。健康教育的形式有线上线下义诊，发布科普小视频，官方微信推送更年期相关科普文章，参加电视台科普节目录制等多种传统及新媒体形式。（4）多学科团队共同进行长期随访。进行激素补充治疗的患者1 个月、3 个月、6 个月、每1 年进行随访。内容包括症状的改善、生化检查变化、合并子宫肌瘤或乳腺结节的情况变化、有无出现新的合并症需要积极干预。选择其他治疗的患者也需要每年1 次的定期体检，必要时转诊至其他科室。

4.针对门诊诊疗模式，医院开发了手机预问诊系统。现代化医院管理离不开信息化的发展[9]。传统的诊间病史询问模式较为耗时，且更年期患者临床症状复杂，评估量表多，数据量大，影响评估效率。针对上述实际问题，我院信息管理与大数据中心开发了手机端预问诊系统，患者在就诊等候期间就能通过手机端填写完成对现病史、既往史、月经婚育史、药敏史等传统问诊内容的采集，并进行相关量表评估，进入诊间就诊时，医生即能迅速提取到相关信息，高效全面对患者进行基础评估，从而制定出适宜的个体化诊疗计划。

5.在更年期妇女健康教育方面，开发了门诊电子病历的健康处方。健康教育是更年期健康管理的重要组成部分，是有效提升更年期妇女健康水平的保障手段。每一位就诊患者，病历上会自动导入健康教育处方，包括具体的饮食运动指导，心理调适及健康生活方式指导等内容。落实好健康教育的全面普及，助力“健康中国”的发展。

6.建立更年期妇女健康管理数据库。我院给每一位就诊患者建立电子病历档案，档案中包括患者基本信息、病史、诊断、每一次就诊的病历、转会诊档案以及患者的具体药物治疗方案、饮食营养指导方案、运动指导方案和治疗效果的评估、随访记录登记等。

更年期多学科合作管理模式的意义及前景

1.创新更年期多学科、多层次的全程管理体系。目前，我院创新开展更年期保健多学科合作中心，建立了一套高效转诊、协同决策的更年期妇女全程健康管理模式，已取得初步社会效果。本模式的开展，摈弃了传统就诊模式中“头痛医头、脚痛医脚”的单一化思维，以整体观思路来把握更年期妇女的健康问题。本模式借助信息化系统，做到高效评估、快速转诊、全程追踪，每位患者都有自己个体化的健康管理方案，提升了医院对更年期女性的健康管理水平。

2.优化就诊流程，提高就医体验。目前更年期多学科合作管理模式的运行平稳有序进行，患者的就医体验得到很大提高。传统的更年期妇女就诊模式需要患者多次自行挂号就诊于多个科室，挂号难、挂号专家专业不符、治疗缺乏整体性是更年期妇女就诊面临的突出问题。本模式的开展本着“以患者为中心”的理念，一站式解决更年期妇女相关问题，高效解决了传统就诊模式的实际困难，极大地提高了医患之间的信任度。特别是MDT 门诊的开展，大大缩短了解决复杂及疑难更年期妇女问题的就诊时间，尤其是外地患者受益更大，就诊体验满意度极大提高。

3.整合医疗资源，提高医疗质量与安全。更年期妇女健康管理新模式的开展，充分利用了我院的优质医疗资源，尤其是借助在全国具有一流学术水平及临床诊疗水平的运动医学、骨科、康复等科室的综合实力，实现强强联合，实现对更年期妇女高效全面的健康评估及管理，避免患者在多科室之间盲目辗转，使患者得到全面及最优化的整体诊治方案。新模式的开展也减少了患者的盲目就诊，减少不良事件的发生及减少优质医疗资源的浪费。MDT 门诊的开展是复杂更年期症状患者医疗质量保障的重要手段。更年期多学科合作大中心的模式更是拓展了相关学科领域专家整体观的把握思路，极大提高了更年期妇女整体健康管理水平。

4.探索更年期多学科协作的有效临床模式，提供值得向其他医院推广的指导意见。随着我国人口结构的老龄化，更年期妇女及绝经后妇女数量的增加，更年期学科的发展势在必行。全国多家医院已逐渐重视对更年期学科领域的投入，我院创新管理理念成立全国第一家更年期保健多学科合作中心，以多学科实力来保障更年期妇女的健康管理，并在临床实践中，力求探索出一套高效、操作性强的更年期妇女多学科管理经验，给全国同行提供可借鉴经验。

5.提高我院更年期学科品牌实力，带动相关学科科研发展。创建更年期保健多学科合作中心的管理品牌，组建高水平更年期健康管理团队，可以促进妇科内分泌、骨科、康复科、运动医学、神经内科、心内科、内分泌科等科室的学科建设，并加强各学科在更年期领域的深度融合，提升医院对更年期妇女的整体健康管理水平，带动更年期专业相关学科领域的纵深发展。

医院多学科协作及高效转诊管理模式的运行，可以构建更年期妇女健康管理数据库，在高质量的临床科研中，提供完整的数据支撑。各相关学科的深度融合也有利于拓展更年期专业科研方向的深度和广度，从而进一步提升更年期健康管理的学术影响力，在积极推进学科建设的同时，逐步完善新的技术规范与标准。