杨正望教授治疗外阴白斑病案举隅

李 梦，杨正望

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

外阴白斑病包括外阴鳞状上皮增生及外阴硬化性苔藓[1]，也称为外阴白色病变、外阴营养不良、外阴色素减退疾病[5]，发展为鳞癌比较少见，约为2%～5%。有报道显示10%的患者因延误治疗或者病情缠延日久不愈，反复发作最终发展为恶性病变[2]。妇科检查可见外阴萎缩，小阴唇变小、甚至消失；大阴唇变薄，皮肤颜色变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，皮肤菲薄，阴道口挛缩[4]。目前西医治疗主要为局部的涂擦、冷冻、手术或者口服激素药物等治疗方式。好发于青春期前及绝经期后，病因目前尚不明确，病情复杂多变，易复发，属于顽固性疾病[3]。本病在中医古籍中无病名记载，根据其临床表现属于中医“阴痒”“阴痛”“阴疮”“狐惑”“阴蚀”等范畴[8]。

杨正望教授是湖南中医药大学第一附属医院妇产科主任医师，硕士生导师，从事中医临床工作数十年，潜心治学，对各类妇科疾病有着独到见解，擅长运用经方辨治，疗效甚佳，积累了丰富的妇科疾病治疗经验。杨教授对于外阴白斑病辨证施治，用药精准，组方独到，现报道如下。

1 病因病机

从西医角度看，外阴白斑病因主要为黏膜营养缺乏、激素分泌减退、局部刺激、感染因素、炎症反应、遗传因素、自身免疫因素、细胞增殖变化、氧化与抗氧化的失衡、心理因素和其他神经系统功能异常。其表现为外阴瘙痒难耐，灼热疼痛，因搔抓皮肤及黏膜组织发生炎症反应，皮肤变薄、过度角化、苔藓样变或鳞状上皮样增生，皮肤色素渐减，后期出现性交障碍等症[6]，从中医角度看，循古籍而知，《疡医大全·卷之二十四》：“妇人阴户作痒，莫不由欲事伤损肝肾，肾阴亏而肝火旺”；《内经》云：“肾开窍于二阴”“肝脉络于阴器”[10]；《素问·至真要大论》云：任脉虚，阴部枯萎。”[7]《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“肾荣于阴器，肾气虚，为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤故痒。”[9]由此可知人体正气亏虚时，虚邪贼风受之，风邪、湿热、虫毒易侵袭人体，注入下焦引起外阴瘙痒、灼痛萎缩，甚至外阴黏膜色素减退变白等症。责之病因病机为肝肾亏虚、精血两亏、湿毒内侵。

2 临证思路

杨教授根据对病因病机的认识，分析本病内为肝肾虚，外为邪毒实，虚实夹杂，临床上辨证施治、标本兼顾方可得愈。因本病多见于青春期前及绝经期后，幼女肾气未充，肝血不足；老年人任脉虚，太冲脉衰，肝肾阴虚、精血亏虚；考虑其均有肝肾不足，虚则生风，邪气易入。临床上常见肝肾阴虚夹杂血虚生风证型，风动则痒，发为外阴瘙痒无比，夜间明显，长期反复发作致皮肤增厚、粗糙、角化、弹性减退、萎缩；血虚失养，局部皮肤黏膜色素减退、变白；肝肾阴虚可兼有腰膝酸软、目昏眩晕耳鸣，阴虚生内热，见口干口苦、尿黄便干、五心烦热、颧红盗汗等症状；其舌脉多为舌红少苔或无苔，脉沉弦细涩[4]。杨教授临证思辨，治以滋肾益肝、养血祛风，治疗上内服外洗相结合，以标本兼治为原则。针对肝经郁热者则疏肝清热，外感邪毒者则解毒祛邪、清利湿热。

3 病案举隅

何某，72岁，绝经20年，2019年11月3日初诊。主诉：外阴瘙痒数年。现症见：近几年外阴瘙痒，夜甚，近期外阴红肿伴有水疱。口干口苦，腰膝酸软，二便正常，纳寐欠佳。舌红苔少，脉沉滑数。妇科检查：外阴可见小阴唇萎缩，部分已粘连，皮肤黏膜呈浅粉白色，粗糙，稍质硬，阴道口部分可见，周围潮红。辅助检查：白带常规：WBC：(0-1)，上皮细胞(+)，洁度：II。西医诊断：外阴白斑，中医诊断：阴痒肝肾阴虚证，治法：补益肝肾、滋阴清热、祛风止痒。杨教授建议病人完善外阴活检术以明确病变。中药予以知柏地黄汤加减内服：山药、山茱萸、茯苓、知母、蒲公英各15 g，熟地黄、泽泻、牡丹皮、黄柏、人参叶、地肤子、白鲜皮、千里光各10 g。7剂，水煎服，1剂/天，分早晚2次温服。予以院内制剂消炎止带外洗液外洗消炎止痒，中成药六味地黄丸口服。同时嘱咐患者勿食辛辣发物，调节心情，合理作息，勿穿化纤类内裤，宜穿纯棉内裤等透气衣物，避免对外阴的局部刺激伤害。嘱患者15天后复诊。

2019年11月19日二诊。症见：经治疗外阴瘙痒较前好转，面部易出油，时有瘙痒，口干口苦，夜间明显。自觉舌体欠灵活，外阴红肿、水泡较前减轻，时有腰膝酸软，纳寐一般。舌红苔少，脉沉滑数。妇科检查：外阴萎缩，阴道口周围黏膜较前变深。周围潮红改善，辅助检查：外阴活检：皮肤组织鳞状上皮部分增生，部分萎缩，表面角化过度。患者病理结果符合外阴白斑，即外阴鳞状上皮增生。患者治疗后症状明显好转，继服中药原方14剂治疗，继续中药外洗剂外洗，调护同前。

2020年1月6日三诊，经连续内服加外洗治疗后症状明显好转，症见：外阴瘙痒明显减轻，口干口苦好转。偶有腰膝酸软，纳尚可，寐稍欠佳。妇科检查：外阴病变已减轻，范围缩小，无外阴红肿，未见水泡，周围无潮红。舌暗红苔白，脉细滑。杨教授辨证考虑患者现标已减轻，肝肾阴虚之本仍在，现重在固本，予以六味地黄丸加减：熟地黄、山药、大枣、茯神、泽泻、牡丹皮、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、地骨皮各10 g，天葵子、生地黄各15 g，炒栀子5 g。21剂，水煎服，1剂/天，分早晚2次温服，继续中药外洗剂外洗，调护同前。

后患者未再复诊，遂电话随访患者，回复服药后症状完全消失，无外阴瘙痒，皮肤黏膜颜色较前加深，逐步恢复良好，无口干口苦，纳寐尚可，未再复发。

按：该患者72岁，任脉亏虚，肝肾阴虚，精血不足。血不荣则阴部失养。外阴黏膜色素减退变白；血虚化燥生风，可见外阴瘙痒难耐；阴虚生内热，发为口干口苦。杨教授根据患者肝肾阴虚生内热，血虚动风入络的病因病机，先予以知柏地黄汤滋阴清热亦补肝肾，同时加以祛风养血止痒之药物，随证组方加减，方中山药健脾补肾，益气养阴，合山茱萸熟地黄、入肝肾经行补益肝肾、滋阴补血之功；茯苓、泽泻将湿热从小便而去，渗湿健脾；虚久成瘀，血瘀则气不行，血行则气畅，予以牡丹皮清热凉血、活血化瘀；患者肝经郁热，湿热内生，有口干口苦，予以知母、人参叶清热泻火生津，黄柏清热燥湿，泻火解毒；见外阴瘙痒无比，加地肤子、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，千里光、蒲公英清热解毒。同时配合外洗液行外治法，局部用药，药力直接消除瘙痒之标，予以中成药六味地黄丸滋补肝肾之本，抵御外邪侵袭，助人体正气恢复，经二诊治疗后，患者症状好转，热象减轻，予以六味地黄丸滋阴直补肝肾为主，并加以清余热之药，标本得以兼顾，诸药合用，共奏滋阴清热、补益肝肾、养血润燥、祛风止痒之功。因其有机体局部病变，外用外洗方坐浴熏蒸，可打开腠理，祛除邪气，局部用药治疗，使药物直接作用于局部，见效更快[11]。

4 结语

本病属于妇科杂病之一，不仅易反复发作、缠绵不愈，严重影响日常生活，而且病因复杂，病位特殊，病人容易讳疾忌医，导致病程日久，甚至发生恶变。近年来，中医治疗外阴白斑效果愈发显著。杨教授在治疗本病的过程中，总结多年临床经验，自创白斑熏洗方(百部、白鲜皮、苦参、紫草、地肤子、当归、补骨脂、蛇床子、淫羊藿、土茯苓、何首乌)，煎水，先熏蒸后坐浴。蛇床子、土茯苓、白鲜皮、紫草、地肤子、苦参共奏清热解毒燥湿止痒之功；百部有杀虫之效；补骨脂对皮肤黏膜有极好的修复作用，可改善局部血液循环从而使色素由浅变深；血行风自灭，风消痒自止，故使用当归养血祛风[7]；淫羊藿、制何首乌补益精血。以上诸药煎药外洗局部直接作用止痒止痛，治标甚佳。古人云“正气存内，邪不可干”“治外必本诸内”，所以药物内服巩固根本，防止复发尤其重要。杨教授诊治该病为临床提供了借鉴。