癌性腹胀的诊疗新进展*

刘俊青 韩金凤

癌症已成为人类重大疾病负担，危及人类生命和生活质量的重要原因，据统计[1],2018年我国新增癌症患者为380.4万、死于癌症人数为229.6万。其中癌性腹胀直、间接影响患者的生命质量甚至治疗周期，随着带瘤生存的理念逐步深入人心，提升机体抗癌能力成为肿瘤界的主命题，无可厚非患者的胃肠道功能成为重点研究对象。另外，妇科及消化道肿瘤发生率较高，且恶性肿瘤进展至晚期常引发恶病质，临床中癌性腹胀也常伴随出现。随着现代医疗与诊断学的不断深入，人们对癌性腹胀的认识也进一步深刻，其诊疗措施也取得了显著进展，因而现综述对癌性腹胀的探索进展展开综合分析与系统梳理,旨在为癌性腹胀的诊治提供依据。

1 癌性腹胀的定义

临床中主要针对肿瘤患者因肿瘤相关性因素直接或间接造成胃肠功能受抑、纳食减少、蠕动缓慢，引发腹部胀闷不舒，排气减少，早饱感，并除外肠梗阻则可定义成“癌性腹胀”[2，3]，有别于手术、肝硬化等其他原因所致的腹胀，癌性相关性直接因素包括[4]镇痛药的不良反应、腹部肿瘤局部压迫、抗癌治疗的不良作用等，间接因素有电解质失衡、长时间卧床、饮食不合理、腹腔积液、肠粘连梗阻等因素，是在恶性肿瘤基础上由以上多种或一种原因作用的后果。癌性腹胀的病因由多种因素相互影响，致使胃肠功能欠佳，肠蠕动缓慢，引起腹胀。

2 发病机制

2.1 阻断迷走神经的传导临床实践中常规应用胃酸拮抗剂与抗呕吐剂来缓解癌症化疗造成的恶心呕吐、腹痛等不适症状。例如中枢性止吐药物 5-羟色胺(5-HT)受体对抗剂，通过抑制呕吐反射中枢的外周神经细胞突触前的 5-HT 受体的兴奋性，直接涉及中枢神经随之引发的冲动信号，进而阻断胃肠道中的迷走神经传导，从而减少了胃肠蠕动造成腹胀。腹胀明显，且严重影响患者的生活质量，已成为患者拒绝化疗的主要原因。

2.2 脑肠轴脑肠轴[5，6]是维系中枢神经、胃肠神经、神经内分泌及免疫等多系统的通路，也是情绪心理和胃肠功能互相作用的枢纽。恶性肿瘤患者因对癌症本身的恐惧以及化放疗的不良反应的不适而产生焦虑或抑郁状态，导致人体内环境的改变，这一信号传入到中枢，经过整合处理，机体一方面作出适应性反应；另一方面经由神经内分泌及自主神经系统对消化道进行间接调控，使消化器官及腺体反射性地抑制延长，引起腹胀不适。

2.3 低钠或高钾血症化疗药物的使用常引发癌症患者恶心呕吐，且影响饮食摄入，极易导致水、电解质紊乱，如低钠或高钾血症。若发生低钠血症，食欲减退、腹部胀满等消化道表现显著，且叩诊呈明显的鼓音。若发生高钾血症，静息电位下降，甚至为阈电位值，细胞膜为除极化状态，降低肌肉的神经传导兴奋性，造成肠蠕动减弱、肠麻痹、胃肠运动障碍，从而造成腹胀。

2.4 腹腔积液压迫腹腔积液极易压迫胃肠道造成患者腹胀不适。腹部癌肿或转移性腹部肿瘤侵袭且堵塞腹腔血管和淋巴管，使其毛细血管压及淋巴液静压上升，从而淋巴液与组织液回流障碍，滞留于腹腔。腹部恶性肿瘤也可造成腹腔血管通透性变大，同时癌肿本身能分泌液体，造成腹腔积液。此外，终末期癌症患者，因肝肾功能不全、慢性消耗而易造成低蛋白血症，进而血浆胶体渗透压下调，血管内液外渗到腹腔，加重腹腔积液。然而大量腹腔液体潴留，循环血容量不足，激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统，造成水钠潴留，反过来又加重恶性腹腔积液，引发腹胀。

2.5 长期卧床化疗后的患者通常免疫力较差，长期卧床静养，胃肠动力不足，肛门排气时间也随之延迟致使腹胀产生。

3 癌性腹胀的诊断

目前，对于癌性腹胀缺乏一定的认识且缺少足够的重视，其成因复杂，但不难辨别，根据其定义便可初步诊断。孔丹[7]发现癌性腹胀严重时可为典型肠梗阻表现,但影像学的检查尚未显示梗阻证据。因此影像学技术资料仅能作为参考。目前主要是通过参照2002年郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》[8]来量化评估恶性肿瘤患者腹胀症状，结合患者腹围、肛门排气次数、肠鸣音的次数、腹部是否叩诊呈鼓音等辅助评价，进一步分为轻、中、重度腹胀。

4 癌性腹胀的治疗

癌性腹胀病因的多元性和复杂性决定了其治疗高难度性，且研究[9]40%～80%的晚期癌症患者会发生恶病质，即由于肿瘤病灶生长迅速、患者营养不良、机体代谢紊乱，极易出现疲倦乏力、食欲减退、水肿、贫血、感知异常等表现，因而癌性腹胀无法达到完全消除病因、实现治愈的目的。因此对症施治、缓解症状为本病治疗的关键。

4.1 现代医学治疗临床实践中根据癌性腹胀的主要成因，选择恰当的方法来治疗，必要时联合应用。常用药物有促胃肠动力药、肠道益生菌类、胃肠道激素、气体还原剂、导泻剂等。促胃肠动力药、肠道益生菌类药物口服有加重胃肠道负担的风险。陈立军等[10]使用莫沙比利治疗肝癌腹胀患者，有效率为55.6%。导泻剂、胃肠道激素[11]、气体还原剂[10,12]对于顽固性腹胀疗效较好。外用芬太尼贴剂[13]可有效缓解癌痛伴腹胀患者。除药物外，对于肿瘤压迫所致的腹胀首选手术治疗，当不耐受手术、病位特殊、不宜手术时可选用局部微创治疗，如射频消融、CT引导下行氣氨刀冷冻术等。腹部癌肿放射疗法对肠道有直接损害。腹腔癌肿物切除术后腹膜转移较常见，如胃癌[14]、直肠癌[15]术后发生腹膜种植转移率均较前显著升高，使手术及局部微创治疗带来了隐患。大量腹腔积液积聚时，选择腹腔闭式引流，必要时置管引流，亦可腹腔灌注抗癌药物(生物制剂、化疗药物和中药制剂等)，疗效显著，弊端是恶性腹水间歇性生长。注意内环境的稳态，动态监测血钾。另外还有饮食干预可降低可发酵的碳水化合物的纳入量[16]，减少胃肠道气体的产生。刘玉芬等[17]发现，采用心理支持、信息疗法、松弛疗法等个体化治疗能明显缩短胃瘫患者的腹胀继续时间。对于不良情绪等参与引发腹胀的恶性肿瘤患者可以考虑使用。对于癌性腹胀的治疗现代医学陷入瓶颈阶段，现有手段投鼠忌器，总体来看疗效欠佳。

4.2 中医药治疗癌性腹胀指患者由于肿瘤或肿瘤治疗而引起腹部发生胀满不舒的病证。古籍没有“癌性腹胀”的表述，其记载散落在“癌满”“腹胀”“腹满”等描述中。中医药治疗肿瘤已历史悠久，积者，阴气也，常有寒生，认为治疗“积”病的基础大法是温散法[18]。张景岳述脾肾虚弱之人常患积聚病，脾虚中焦失运，肾虚下焦失化。徐春波等[19]认为，阴实阳虚为产生恶性肿瘤的关键，患者阳气的盛衰和肿瘤预后关系密切，治疗上温阳法贯穿始终。腹胀是由于气机升降异常、肝脾不调所致。因此在临床实践的治疗过程中，温阳通络理气散结是本病的基础。大量实验[20]证明,中医药对于化放疗有明显的减毒增效功用,亦能增强肿瘤术后患者抗转移复发机能,在抗肿瘤同时对其相关性表现亦有优秀的治疗效用。考虑到癌性腹胀患者的消化道功能障碍，临床实践探索多以中药外治法为要。

4.2.1 中药外敷治疗中药外敷治疗是通过最常用的皮肤给药途径，机制[21]是药物经腧穴、皮肤、孔窍等部位吸收，入血脉经络，输布于五脏六腑而发挥效用。中药外敷治疗包括施药，还可加以局部温热、理化刺激，加快局部血循环，增强药物的渗透和吸收传播，进而提升药物引发的机体效应。现代研究[22]认为，中药敷于皮肤形成的局部封闭环境提高角质层含水量，皮肤呈多孔状态，易于药物渗透，直达胃肠，起效较快，也可加入薄荷、醋、花椒等进一步促进透皮。另外皮肤吸收通过血液循环至病所途径长，促使药物作用持久。中药外敷有的散寒温经、解毒通络、化瘀活血、散结消癥的效用，使失衡的阴阳重新调整，可以通过中药的选择来调控。中医传承系统软件分析发现[23]，附片、干姜是最为常用的温阳抗癌药对。艾妮娜[24]发现历代医家治疗肿瘤时活血的高频率药有川芎、延胡索等，散结的有黄药子、山慈茹、半夏等。因此可选用干姜、附片达阳气，化阴寒、通经脉，亦可加以花椒助其温肾助阳且能助诸药渗透，川芎为血中之气药，气中之血药，予以理气活血。临床中以此为基础药治疗癌性腹胀。

虚证及寒证癌性腹胀的患者，在中药外敷的基础上，予持续的温热效应，即中药热熨包疗法[25]。此法是将药物添加酒或醋一起炒热，放入布包后熨摩患处，促进疏通腠理，调畅气血而治病，即加强温热驱寒效应，又加快药物吸收以增强疗效。若患者腹部无实体瘤、皮肤无破损、腹部平坦无积液，可在前基础上加上推法按摩，即药物推熨法治疗。患者平卧，选用白凡士林当作中药热熨包的透皮介质，涂抹范围略大于操作面积，厚度约2 mm，操作时以神阙为中心予全腹逆时针、顺时针交替做推法，将中药、热疗、按摩手法于一体，直接作用于腹部，使之气血畅通，气行滞消。

4.2.2 穴位贴敷治疗穴位贴敷用法简便，药性缓和，渗透力好，疗效显著，不良反应少，极大地缓减了患者腹胀的痛苦，提升晚期癌性腹胀患者的生活质量。其机制是药物经腧穴经络系统，释放到病所，以泄实补虚，纠正气血阴阳失衡，达到祛邪扶正的目的。许莉萍等[26]选用神阙、中脘、天枢、关元治疗肿瘤患者腹胀有较好疗效。刘抒玉等[27]发现，通腑贴穴位贴敷胃俞、内关、脾俞、大肠俞、足三里可显著缓解化疗后患者的腹胀、干呕及恶心症状。

4.2.3 中药灌肠治疗中药灌肠治疗在临床上应用较广，适用于多日未解大便而感腹胀的肿瘤患者，效果立竿见影。王曙光等[28]用承气类汤剂内服加灌肠，医治了25例癌性腹胀患者，有效率为88.0%。平均治疗周期为5 d，起效时间为1～4剂。

4.2.4 针刺治疗针刺法作为有效安全的非药物治疗已得到世界广泛共识，其起效迅速、经济便捷、不良反应小等优点被患者及医生普遍认可，针刺机制以经络为依托，通过对靶点穴位的刺激而调节人的整体状况。朱颖等[29]发现针灸结合中药加热外敷比单纯运用中药外敷能更显著地缓解癌症患者的腹胀症状；且表明针灸对于轻度腹胀疗效更优。马红雨等[30]研究表明，口服中药内调脏腑，同时针刺穴位，针药联合能促进妇科癌症患者术后消化道功能，改善腹胀，加快排气，促进患者进食，利于身体恢复。

4.2.5 灸法治疗灸法是燃烧艾条过程中产生穿透性温热效能，将热能及药效输送到经络系统，激发机体正气，畅通经络，具有散寒温经、固脱扶阳的效用。艾灸法可调理胞宫，尤宜于寒证妇科癌性腹胀患者。

4.2.6 其他疗法随着中医对癌性腹胀的研究不断深入，治疗方法也在不断探索应用，除上述措施外，还包括中药内治法、耳穴贴压、电磁波治疗[31]、神灯照射、导引术等多种举措。

中医的相关治法众多，效用上缺乏大数据、大样本的支撑，更缺少统一的理论认知和实践应用，需要从中抽丝剥茧，结合辨证及临床择优运用。目前，西医常规诊疗疗效尚不确切，亦缺乏稳定，没有被广泛认可的金标准，是临床中的棘手问题之一。但是，癌性腹胀的姑息对症治疗对于提升生活质量及改善预后均有非凡的意义。中医治疗癌性腹胀显示了其独特的优势，治疗方法较多，其中中药热熨外敷治疗已趋于成熟，普及应用将成为一种未来趋势。

5 结语

癌性腹胀的研究挖掘尚未成熟，在实验室指标等检查方面缺少标准化指导，因癌性腹胀成因复杂多样，及时运用针对性举措，选择恰当的个体化医治方案，阻碍病情进一步发展，积极治疗癌性腹胀，做到早诊断、早发现、早治疗，对于减缓癌性腹胀的发生与发展、延缓寿命、改善预后尤为重要，并将对病患、家庭与社会均有较大的帮助。目前，随着中医外治法的不断研究与深入探索，结合更新的理念和研究，提高临床效用将成为多学科尤其是中医学的共同探索方向，坚信随着诸多学科的广泛深入交流，将会对癌性腹胀的认识、诊疗迈上新的舞台。