徐国良辨治胃食管反流病与贲门失弛缓症经验

周三林 徐国良

恩师徐国良是第三批全国优秀中医临床人才，深研经典，临床经验丰富，疗效卓越，临床擅用古方治疗疑难杂病，尤以医治脾胃病见长，倡中西汇通，笔者侍诊恩师左右三年有余，收获颇丰，现总结其辨治胃食管反流病与贲门失弛缓症经验如下。

1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。典型反流症状为胸骨后烧灼感，相关症状可出现如上腹部痛、胸痛、腹胀、嗳气、咽部异物感、吞咽困难、吞咽痛等，可引起慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。GERD的发病机制为防御机制削弱和食管酸清除能力下降，主要表现为食管下括约肌压力降低、一过性食管下括约肌松弛过度等[2]。

中医学对GERD的认识一般参考相关疾病如“吞酸”“嘈杂”“胸痹”“梅核气”等进行。并认为肝气不疏、横逆犯胃，肝胆之气挟胃气上逆，致使肠胃津液、食物、痰湿、随逆乱之气上乘，浸淫食管是其发病的主要机制[3]。

此病基本病机为脾胃虚弱，肝失疏泄，胃失和降，挟痰湿上犯。此病脾胃虚弱为本，脾虚则木来克土，胃气上犯。徐主任倡“中西汇通”之说，脾主肌肉，此病食管下括约肌压力降低、食管下括约肌松弛过度当属中医脾气虚范畴。治疗此病重在调气，恢复气机功能，脾气宜升，胃气宜降，脾气强则能固摄贲门，防止反流，胃气降则不反流，脾胃气机升降又与肝之疏泄功能密切相关。治疗大法当为益气健脾、疏肝和胃、化痰降逆。益气健脾常予枳术丸，白术健脾益气；枳实收缩平滑肌，增强平滑肌张力，可改善食管下段括约肌松弛状态。疏肝常施四逆散、越鞠丸，如伴有剑突下疼痛，为《伤寒论》小结胸病，合用小陷胸加枳实汤，腹胀明显加用厚朴生姜甘草半夏人参汤。此方原方重用厚朴达半斤，人参仅用一两，但徐主任根据中药药理学研究成果及长期临床观察，认为厚朴小剂量(6～9 g)能理气通阳，如平胃散理气消胀，厚朴、苍术比例为3∶5，厚朴为小剂量，大剂量(20 g以上)破气如承气汤系列用于腹痛、便秘。此病以脾虚为本，只可理气通阳，不可大剂破气。现代药理研究证实，小剂量厚朴促进胃肠平滑肌收缩用于改善胃肠动力不足，大剂量用于松弛胃肠平滑肌用于腹痛，大剂量用于气虚患者往往会导致患者明显乏力、腹胀加重，相反此病人参可稍重用，因人参可增加肌肉收缩，改善食管下段括约肌松弛[4]。如出现吞酸、泛酸，多合用左金丸、瓦楞子制酸；如出现胸痛、胸骨后烧灼感，用栀子豉汤；素体脾阳不足，用栀子干姜汤；如出现咽部不适，寒证多用半夏厚朴汤；热证可用上焦宣痹汤或《温病条辨》三香汤合方。少部分患者见吞咽困难，此为食管炎继发食管痉挛，可少佐食管通利药物，如威灵仙、王不留行、急性子、鹅管石等，此类药物能增强食管运动，减轻反流，古代多用于治疗噎膈，噎膈之症多为食管失弛缓症、食管癌等，一般需重用解除食道平滑肌痉挛，但用于反流性食管炎一般不重用，因此类药物重用能松弛食管下段平滑肌会加重反流症状，亦不用芍药、旋覆花、代赭石等，此类药物亦能松弛食管下段括约肌不利于此病。

2 贲门失弛缓症

贲门失弛缓症是一种原因不明的原发性食管动力障碍性疾病，以食管体部蠕动缺失和食管下段括约肌松弛不全为特点。主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、烧心等。本病的病因、发病机制不明确，治疗以缓解症状为主，治疗方法为药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗[5]。病情早期采用中药治疗能明显改善症状。此病既往又称为“贲门痉挛”“食管蠕动停止症”，药物治疗以松弛食管下段平滑肌、促进食管蠕动为主。中医辨证属于“噎证”“反胃”范畴，古人认为与气滞、顽痰、瘀血有关，徐主任认同现代医家梁乃津教授观点，风性挛急，此病贲门痉挛属于风邪为患，当用祛风解痉法，治疗大法为祛风解痉、通利食管、化痰祛瘀，祛风解痉药物能解除贲门痉挛、松弛食管下段平滑肌，如芍药、甘草、沉香、僵蚕、钩藤、蝉蜕等。通利食管药物如鹅管石、急性子、威灵仙、王不留行、旋覆花、代赭石、砂仁等能促进食管蠕动。鹅管石有通噎膈之功，近代名医朱春庐谓“鹅管石如柱状，重以镇逆，能通降食管，扩张食管”，《本草纲目》载急性子主治“产难，积块噎膈，下骨鲠”并载有验方“凤仙花子(即急性子)，浸酒晒干为丸，治疗噎食不下”。现代药理研究证实，威灵仙有效成分可使咽部或食道中下端局部平滑肌痉挛得以松弛，且增加其蠕动[6]。由于食管上段扩张、食物水液潴留，此属于痰湿，常合用小陷胸汤或半夏厚朴汤理气化痰。病程日久，食管瘢痕组织形成，要活血化瘀，一般合用启膈散或仅用启膈散中的丹参、郁金。徐主任拟方启膈旋覆代赭汤，药物组成：白芍30 g，炙甘草5 g，钩藤15 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石20 g，生姜30 g，砂仁6 g，丹参20 g，郁金20 g，法半夏30 g，瓜蒌30 g，黄连5 g，威灵仙30 g。阴虚加北沙参、玉竹，便秘加桃仁，本病亦受情绪影响较大，常合并精神障碍，如存在明显气滞表现，合用四逆散、四磨汤。此类患者常常需要咳出痰液，吞咽始能缓解，此种痰液实为消化道分泌物，非呼吸道分泌物，当用消化道的化痰药物，如半夏，代赭石，竹茹，陈皮等。

3 医案举隅

GERD多为虚实夹杂之病，脾虚为本，气逆、痰阻为标，当标本兼治，治法为健脾和胃、理气化痰，佐以通利食管，而贲门失弛缓症实证多见，肝风夹痰，气机不利，以祛风解痉、通利食管为先。两者均多见气郁，均需理气解郁。

案1 患者陆某某，女，42岁。因“反复上腹部闷痛、胸骨后烧灼感2个月” 2016年10月15日就诊。刻症：上腹部闷痛不适，腹胀，进食后加重，伴有剑突下疼痛，胸骨后烧灼感，咽喉部异物感，平卧时气上冲至咽喉，如有堵物，胸闷气促，心烦易怒，纳眠一般，每日解大便一次，偏硬，小便正常。舌红，苔黄腻，脉弦滑。腹部彩超示：轻度脂肪肝，肝右叶低回声团：性质待定(未排除血管瘤可能，建议增强CT检查)，左侧输尿管上段结石并扩张，左肾积液，左肾小结石。胃镜：反流性食管炎、糜烂性胃炎。此属“痞满”，证属气滞痰阻，处方越鞠丸、小陷胸汤、三香汤加减，香附15 g，川芎10 g，苍术10 g，炒栀子10 g，神曲20 g，射干10 g，桔梗10 g，瓜蒌皮20 g，法半夏20 g，黄连10 g，制吴茱萸4 g，降香10 g，郁金15 g，淡豆豉10 g，射干15 g，厚朴10 g，枳实30 g，炒白术15 g，人参5 g。以上为全成分冲剂，上方服用5剂，症状迅速缓解。续方，炒白术加量至20 g，人参10 g，继续服用上方1月，诸症消失。

按：GERD为身-心相关性疾病，多伴有焦虑症状，精神紧张可加重贲门括约肌功能失调，导致反酸，胃酸反流常常导致贲门炎、食管、咽炎，故有腹胀，剑突下压痛，胸骨后灼热感，咽部异物感等症状。治疗当分寒热论治，可予行气解郁越鞠丸为主方，贲门炎导致剑突下疼痛，热证以小陷胸加枳实汤，寒证以瓜蒌薤白半夏汤；食管炎胸骨后灼热感热证以栀子豉汤；寒热错杂证用栀子干姜汤；反流性咽喉炎，寒证以半夏厚朴汤；热证以《温病条辨》三香汤。该患者以热证表现为主，故组方为越鞠丸、小陷胸加枳实汤、三香汤三方合方，又此病为食管下段括约肌松弛过度，此属脾虚，枳术丸、人参等健脾，枳实促进平滑肌收缩，常用于治疗胃下垂、脱肛、子宫脱垂等肌肉松弛疾病，重用可增强食管下段括约肌收缩。

案2 患者李某某，女，77岁。因“反复吞咽困难3年”2018年2月2日就诊。患者近3年来反复出现吞咽梗阻感，进食面包等干性食物加重，多进食流质饮食为主，伴有尿频、尿痛，尿道灼热、麻木感，曾在当地“三甲医院”行胃镜等检查，诊断为“贲门失弛缓症，尿道综合征”，药物治疗症状时好时坏。刻症：诉吞咽困难，间有进食后胸骨后疼痛，尿频、尿痛，尿道灼热、麻木感，头晕，口干无口苦，大便偏干，舌淡苔薄，舌下络脉偏红，脉弦细。此属于“噎症”“百合病”，辨证属于气郁痰阻，津液亏虚，处方：白芍30 g，炙甘草5 g，旋覆花10 g，生代赭石15 g，威灵仙30 g，百合30 g，生地黄30 g，滑石30 g，炒王不留行30 g，浮小麦30 g，大枣20 g，香附30 g，川芎20 g，神曲30 g,炒栀子10 g。以上为粉冲剂，上药服用5剂后复诊，吞咽梗阻感减轻，梗阻频率减少，仍有尿道灼热、麻木感、排尿不畅，上方加青皮15 g，沉香8 g。继续服用1周，诸症均见缓解，尿道不适亦缓解，后患者回珠海居住，间断服用上方，进食困难极少发生，尿道灼热、排尿疼痛感消失，外阴麻木感减轻。

按：此病属 “噎症”“百合病”，老年女性，消瘦，口干，为阴伤津亏，伴有多种精神症状，脉弦细为气郁痰阻，故拟越鞠丸行气解郁；百合病取百合病的主方百合地黄汤，又排尿不适，合用百合滑石汤，吞咽梗阻合用百合滑石代赭汤、旋覆代赭汤，取芍药甘草汤缓解贲门痉挛，王不留行、威灵仙通利食管，诸药合用，药证相符，病情缓解。