从瘀血致病到益气活血之思想发展探析

任思思，宋丽娟，韩庆贤，张 赞，李晓慧，李俊莲*，马存根，3*

（1.山西中医药大学国家中医药管理局多发性硬化益气活血重点研究室/基础医学院，山西晋中 030619；2.大同市第三人民医院，山西大同 037009；3.山西大同大学脑科学研究所/中枢神经炎症变性疾病新药创制省市共建山西省重点实验室培育基地，山西大同 037009）

人之生长壮老已皆不离气血，“气血者，人之所赖以生者也”。“盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统，血不得气，则凝而不流”，气血失和则生病症，“气虚不足以推血，则血必有瘀”。气虚则血瘀滞于前，瘀血阻气而致气行不畅，无以濡养，因而大多数疾病都与瘀血有关。“血实宜决之，气虚宜掣引之”，对于瘀血的治疗法则，从张仲景的活血化瘀到王清任的益气活血，临床应用范围逐渐广泛，在中医药文化领域产生很大的影响。

1 从“瘀血”提出，到“治病之要决在明白气血”

中医有关瘀血的认识有上千年的历史，《内经》关于“瘀血”的概念，记载为“恶血”“血凝泣”“血有余”，此外也称为血实、留血、盛血、血瘢、血聚等。“瘀血”一词最早见于《金匮要略·惊悸吐衄瘀血胸满病篇》中，“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，其人但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。当汗出不出，内结亦为瘀血。病者如热状。烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，张仲景在继承汉代之前医学经典相关论述的基础上，明确提出了“瘀血”二字、描述症状，并提出“蓄血”“干血证”等不同名称[1]。张仲景所描述瘀血的病因、症状、脉象，对瘀血的鉴别诊断有重要意义，所提出的相应的诊断、治法方药，至今应用广泛。瘀血脉涩，仲景在《金匮》中指出瘀血之脉象为“脉微大来迟”，即是涩脉。瘀血疼痛，不通则痛，痛如针刺。书中指出，“带下经水不利，少腹满痛”“腹中血气刺痛”，即是有瘀之疼痛。瘀血内阻，心窍不通，神志如狂，《伤寒论》说到“其人如狂者，血证谛也”，又曰“其人喜忘者，必有蓄血也”。病因方面，仲景提出，内伤致瘀，多不离虚，如五脏虚羸、形盛气虚、情志怫郁、经带胎产[2]，外因则为寒、热、外伤等都是致瘀之要。张仲景“瘀血”的提出为后世发扬益气活血提供了思路，经由历代医家的发展，至明清时期王清任等渐渐趋于成熟。

清代名医王清任，重视气血，延续仲景之瘀血观，“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血”，将气血失调、瘀血作为病因病机辨证疾病[3]。《医林改错》中说到，“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源”“手握足步，头转身摇，用行舍藏，全凭此气”“气血在脉内流通，周而复始”，意在表明人身不离气血，行走坐站全赖气血维系。“元气既虚，而致心脉瘀阻，血虚元气，必停留而瘀”，气虚无力运血，则血行不前，瘀滞于脉内。“血府之血，瘀而不活，最难分别”，临床诊病需辨析有瘀之否及其所在。如血瘀多入夜发热“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而言”。受仲景瘀血思想影响，王清任辨析痹症总不离瘀。“明知受风寒，用温热发散药不愈；明知有湿热，用利湿降火药无功”“久而肌肉消瘦，议论阴亏，随用滋阴药，又不效”“总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活”所致，王清任于祛风除湿之品中增加活血化瘀之药，而立身痛逐瘀汤，共收活血化瘀、通络止痛、祛风除湿之效[4]。

2 王清任释气血，再拓“瘀血”致病领域

瘀血理论的发展离不开仲景之贡献。张仲景所论瘀血致病，常在于身体的某个部位，全身上下内外皆可致瘀，并有相应用药。如瘀在肺，可表现为肺痈，则用苇茎汤；瘀滞肠则为肠痈，以大黄牡丹汤治之；瘀在肝络，为肝着，旋覆花汤主之；瘀在胞宫为癥瘕，可用桂枝茯苓丸；瘀阻尿窍则为小便不利，蒲灰散和滑石白鱼散主之；瘀于全身、皮下则全身羸瘦、肌肤甲错、面目黧黑，则为酒疸、黄疸、女劳疸，病久多变为黑疸，症见目青面黑，皮肤搔之不仁，大便正黑，可以推测瘀血停留更加广泛，外达全身，内及胃肠[5]。张仲景论瘀血，多从人身之部位论述，瘀在何处，即生病症。

王清任提出“诸病之因，皆由血瘀”的观点，为活血化瘀的广泛应用提供了理论基础[6]。在其著作《医林改错》中，重释气血，视气虚为瘀血之始作，气行于全身，因而瘀血亦可作为致病因素广泛存在，从病因病机方面扩大了瘀血的致病范围，并根据气虚血瘀，创立益气活血法。《医林改错》中，总结出60余种正气虚损所致疾病和50种血瘀证。王清任对瘀血的辨证在张仲景的基础上，加之临床实践，将《金匮》中提到有关瘀血的症状，如发热具体到了入夜时间为日落前后，将肌肤甲错由肤燥如鳞、麻痹瘙痒扩展到紫白癜风、紫印脸、青记脸如墨，将瘀血之腹满、刺痛扩充到头痛、胸痛、胸不任物……；把有瘀神志如狂细致到“小事不能开展之瞀闷”“平素和平，有病急躁”；再具体到五官毛发等细节，如瘀血阻络新血不生之脱发、牙床瘀紫之牙疳、瘀血闭管之耳聋、出气臭者因在瘀血、痨虚劳者无表里症之气弱血瘀、小儿疳症、心热、夜睡梦多……。在张仲景启迪之下，将其对瘀血的泛泛症状进行细致升华，以供后世临症使用。

3 化瘀不离补气，益气活血法则渐露头角

根据《内经》的治疗法则，“血实者宜决之”“坚者削之”，张仲景对此创立了许多方简效宏的治法与方药，至今仍应用于临床。常用法则如活血化瘀配伍清热泻火药、辛温通经药、淡渗利湿药、清热解毒药、补益正气药物，辨证论治，不失疗效[7]。有学者统计，在用药方面，张仲景活血化瘀方剂使用前3 位的药物是大黄、桃仁、芍药以推陈致新，并善于使用同类的活血化瘀药物相须为用，增强疗效。《伤寒论》中，不乏扶正补益以除邪的思想，如桂枝新加汤，用人参益气和营，加桂枝、白芍通血和脉，以益不足之血，散未尽之邪。人参的加入，说明张仲景在通血和血中看到了益气这一治法的重要性，体现了益气活血思想的初步形成。在创立温经汤之时，将人参和甘草作为益气药配伍在方中芍药、川芎、丹皮以及桂枝等活血化瘀药、温经散寒要之中，同样体现了活血需益气的治疗思路。

王清任对待瘀血辨证分析，结合自己多年的“逆尸”解剖、诊治经验，从病因病机入手，气有亏虚，而致瘀血广泛存在，将益气点睛于仲景活血化瘀之上。《医林改错》中自创方剂30 余首，如分部活血化瘀之五逐瘀汤；益气活血的补阳还五汤、黄芪赤风汤。据统计，王清任对桃仁、红花、赤芍、当归四味药物的使用最多，受张仲景活血化瘀药联用思路的影响，以大量频繁使用活血化瘀药物来直接针对血瘀证，另辅以补气血之药以充血源。在《医林改错》全书方剂中，34%的方剂以黄芪为君药，24%方剂以桃仁为君药[8]，在活血化瘀的基本治则之上加以补气益气，气促血行以化瘀，发挥气能生血以养血，真正起到了“气血在脉内流通，周而复始”“百骸贯通”。王清任《医林改错》中益气活血法代表方补阳还五汤，方中选用具有补气而能行的黄芪120 g 为君药，发挥气行则血行；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙，活血生血，起到“少用则活，多用则破”的意义。若只益气而不活血，则瘀血不去，新血无以化生，且气无血载，补而无功；若只行血而不补气，则元气亏虚，瘀血难行，且化瘀太过易损正气，反而加重血瘀，故本方以益气活血的同时，使气复瘀化，瘀去而不伤正。同时，多年临床验证，补阳还五汤对肿瘤、神经系统疾病、循环系统、代谢类疾病等具有很好的应用价值[9]。

4 临床验证经典，确收疗效

《内经》有云，“人之所有者，血与气耳”“血气不和，百病乃变化而生”。瘀血作为病理产物，病因病机，导致大多数疾病的发生。张仲景对瘀血的认识，在如今临床工作中屡屡验证。正如《金匮·平惊悸衄吐下血胸满瘀血脉证第十三》中说到，“病人胸满，唇痿，舌青……为有瘀血”，周淼[10]基于德尔菲法，对肺结节中医证候及症状分布其证候特征分析，进行专家问卷，结果显示，血瘀证所占比例较高，其症候中胸痛、咯痰、面色晦暗、爪甲青紫、口唇青紫、舌质紫暗、舌下络脉青紫曲张、舌有瘀斑、脉涩的均值较高，信任度很大。张仲景在《金匮要略》中提到“孙络血溢，则经有留血，血瘀则中风使然”，现代研究也证实，“瘀血阻络”是脑血管病发生的重要病机，并贯穿于疾病发生发展的始终[11]。杨利[12]等对1 418 例中风患者证候特点进行了总结分析，血瘀证患者有537例，占37.87%；在1 384 例首发动脉粥样硬化性缺血性中风患者中，血瘀症型患者的复发风险为2.585倍，明显高于其他症型[13]。《伤寒杂病论》瘀血理论提出之后，历代医家对其进行不断发挥，从临床表现、病因病机、致病范畴以及治疗上都有很大发展。随着对瘀血理论的认识逐渐深刻，从局限于“血瘀”“瘀血”的相关概念渐趋上升到“瘀血证”的辨识[14]。相继出版的血瘀证诊断标准[15]，也在内涵、外延上拓宽了瘀血证的范畴。从宏观认识发展到微观探索，不仅宏观辨证瘀血的症状，如血脉瘀滞所致的舌质紫暗、舌有瘀斑、肌肤甲错、痛有定处等，还对瘀血导致微观层面的异常情况进行探索，包括血液流变性失常、血流动力学异常、微循环障碍和结缔组织代谢异常等方面，在临床得到了广泛应用[16]。

活血化瘀以及益气活血的治法治则在临床中较为常见，疗效良好。在常规疾病治疗中，先贤王清任看到了瘀血致病的广泛性，延续了张仲景关于瘀血的认识，并在其诊治疾病过程中，觉察到了“元气”与瘀血产生协同性，而确立益气活血法。在现代高发的心脑血管病中，益气活血的应用更是屡见不鲜。对于元气的认识，《医林改错》云“因何半身不遂，口眼歪斜，因何语言謇涩，口角流涎，因何大便干燥，小便频数”“君言半身不遂，亏损元气，是其本源”“若十分元气，亏二成，剩八成，每半身仍有四成则无病……如左半身二成半，归并于左，则右半身无气……无气则不能动，不能动，则名曰半身不遂”。同时，研究证实，瘀血是导致中风病发生的独立因子，常与其他病机相兼存在，多继发于多种慢性病、各类中风病，并贯穿于疾病的始终，因而瘀血作为病因病机致病具有普遍性。在各类药物治疗中，活血化瘀类药物在现代中风病的治疗中起到了非常重要的作用。其中，最常见的几类药物配比是活血化瘀药与补虚药，活血化瘀药与祛邪药的配伍规律。使用频率排在前五位的活血化瘀药物依次是当归、川芎、丹参、桃仁、红花，尤其在老年病人中，用药多由扶正益气的黄芪和活血化瘀的红花、桃仁、赤芍、地龙、川芎、当归组成，共奏益气活血化瘀之功[17]。

5 总结

王清任是张仲景瘀血理论的集大成者。仲景开创了瘀血辨证论治的先河，并立法处方，为后世医家研究瘀血的相关理论提供了基础。受启发之下，王清任丰富了瘀血致病的因机症治，对活血化瘀有了新的见解和认识，确立了益气活血法则。“久病多瘀”“怪病多瘀”对于一些疑难杂症仍可用活血化瘀、益气活血的学术思想来思考、辨析。仲景、清任所创方剂，用药得当、配伍严谨、随症加减、应用灵活，临床使用广泛且效果良好，值得我辈认真借鉴、学习！