替诺福韦酯治疗恩替卡韦耐药和应答不佳慢性乙型肝炎的临床观察

胡侠 周岳进 卢成鸿 潘华将 王开鉴

HBV感染是导致我国肝硬化、肝癌和终末期肝病发生的主要因素，快速有效和长期控制HBV复制能减少肝癌的发生，延缓甚至逆转肝硬化。本研究对恩替卡韦治疗过程中出现耐药和应答不佳患者及时换用替诺福韦酯抗病毒治疗，临床疗效显著，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年3月至2019年4月联勤保障部队906医院温州医疗区门诊就诊时口服富马酸替诺福韦酯抗病毒治疗的CHB患者80例，男性59例，女性21例，年龄30～80岁。其中经恩替卡韦抗病毒治疗后出现应答不佳者36例(A组)，男性25例，女性11例，年龄为(46.6±12.0)岁；对恩替卡韦耐药组44例(B组)，男性34例，女性10例，年龄为(48.6±13.0)岁；两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、诊断和排除标准

所有入选患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》的诊断标准[1]。排除合并感染HIV或HCV、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、遗传代谢性疾病、胆汁淤积性肝病、晚期肝硬化失代偿期、肝脏肿瘤或肝功能衰竭。对所有初始规范口服恩替卡韦完全应答患者在复查HBV DNA出现持续上升1～2个月时均检测基因耐药位点，并明确对恩替卡韦耐药。对应答不佳患者换用替诺福韦酯前检测耐药位点基因。应答不佳患者定义：恩替卡韦治疗48周时HBV DNA降幅>1 lgIU/mL，但HBV DNA水平>15 IU/mL,并处于低水平复制[2]。所有入组患者初治口服恩替卡韦，在应答不佳组第3个月均检测基因耐药位点排除存在耐药位点。服药期间依从性强，生活作息规律，无饮酒等。

三、治疗方法

入组患者均单独接受富马酸替诺福韦酯[葛兰素史克(天津)有限公司，国药准字H20153090]口服，300 mg，1次/d。

四、观察指标

监测患者12、24、48周时HBV DNA定量，肝功能、肾功能、肌酸激酶、血磷、血钙、乳酸等，并记录药物的不良反应，比较2组患者治疗48周的疗效和安全性。生化指标采用日立7600全自动生化分析仪检测，HBV DNA定量检测采用AB17500荧光定量PCR仪，试剂盒由上海复兴公司提供，HBV DNA检测下限为15 IU/mL。病毒耐药基因由迪安公司代为检测，采用Sanger测序法，试剂盒由广州立菲达安提供。

五、统计学处理

应用SPSS 21.0软件统计分析。计数资料以例数(百分数)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同时间点两组患者肝功复常率比较

A、B两组治疗前基线ALT异常率分别为44.44%(16/36),54.5%(24/44),差异无统计学意义(P=0.10)。治疗12、24、48周后A组16例患者ALT复常例数为12例、12例和12例；B组ALT复常率分别为33.33%(8/24)、75.00%(18/24)、83.33%(20/24)，12周时ALT复常率差异有统计学意义(χ2=6.67,P=0.019)，24周、48周比较，复常率差异无统计学意义(P值分别为0.182、0.236，均P>0.05)。

二、各时间点两组患者HBV DNA低于检测下限情况

治疗12、24和48周时HBV DNA低于检测下限的占比A组分别为66.66%(24/36)、83.33%(30/36)和94.44%(34/36)，B组分别为40.90%(18/44)、72.72%(32/44)和86.36%(38/44)，12周时差异有统计学意义(χ2=5.27,P=0.028)，24周、48周比较差异无统计学意义(χ2=1.27、1.43，均P>0.05)。

三、不良反应

48周内2例出现消化道反应，食欲下降，伴恶心、呕吐，A组1例，B组1例，2例患者体质均偏弱，给予胚宝胶囊(0.9 g 口服，3次/d)口服，并嘱咐多进优质蛋白饮食，1周后得到及时纠正。48周内两组患者肾功能均未见异常，B组1例患者出现血磷轻度下降，经饮食营养调整1个月后恢复正常。

讨 论

替诺福韦酯是富马酸替诺福韦二吡呋酯，口服后很快水解为替诺福韦，在细胞内被磷酸化为具有活性产物替诺福韦二磷酸与5′-三磷酸脱氧腺苷酸竞争掺入病毒DNA链中，具有高效抗病毒作用。《慢性乙型肝炎治疗指南(2015年版)》推荐恩替卡韦和替诺福韦酯作为慢性乙型肝炎一线抗病毒药物[1]。持续抑制HBV复制可显著改善肝组织学和临床结局，但抗病毒药物的耐药和应答不佳，使CHB患者处于低水平复制，临床研究提示仍有11%的患者出现肝纤维化[3]。恩替卡韦因其强效和低耐药屏障作为一线抗病毒治疗的首选药物，但临床长期应用以来出现应答不佳、耐药的发生率逐年增加，5年累计耐药发生率为1.2%，且有部分患者始终不能将病毒控制在低于检测下限的水平，使患者长期处于低病毒复制状态，是导致肝硬化、肝癌发生的重要因素。对拉米夫定耐药后再口服恩替卡韦抗病毒5年耐药率为51%[4-6]，且恩替卡韦耐药位点中均包含204点突变，即均存在拉米夫定耐药。本研究选择恩替卡韦初治患者，排除了前期服用拉米夫定等其他药物的耐药干扰，并对恩替卡韦应答不佳患者(低病毒复制)及时换用替诺福韦酯，结果应答不佳组(A组)在12周时HBV DNA低于检测下限的比例明显高于耐药组(B组)。在A组患者口服恩替卡韦3个月时经基因耐药检测，排除药物耐药的前提下，再次在1年时检测确认无耐药的情况下，首选换用替诺福韦酯治疗对恩替卡韦应答不佳，使CHB患者肝功能迅速恢复正常，12周时A组ALT复常率明显高于B组，考虑与A组治疗12周病毒迅速转阴相关。患者在治疗后病毒下降迅速，转阴率明显升高可能与前期恩替卡韦治疗后病毒载量偏低相关。而耐药组相当于重新口服抗病毒药物，起效会较慢一些，随着时间延长，抗病毒疗效逐渐增强，48周时2组抗病毒疗效和肝功能复常率差异无统计学意义。因此早期完全抑制病毒可迅速改善肝功能，延缓肝硬化和演变肝癌的进程。前期临床研究发现替诺福韦酯5年未发现耐药，除作为恩替卡韦应答不佳和耐药首选更替药物外，还可作为CHB患者首选口服抗病毒药物[7-8]。Marcellin等[9]通过考察替诺福韦酯治疗5年的随访结果提示，Ishak评分低分的患者比例显著增加，证实了长期抑制HBV可逆转CHB患者肝纤维化和肝硬化。临床研究提示替诺福韦对多种耐药的患者抗病毒疗效显著，但部分出现阿德福韦酯耐药的患者在耐药位点基因检测时提示替诺复韦抗病毒敏感性下降，因此在选择抗病毒药物前有条件可先行病毒耐药基因检测[10]。如提示替诺福韦敏感下降，可联合恩替卡韦治疗达到长期有效抑制HBV复制的目的,尤其在前期抗病毒应答欠佳的情况下，及时进行病毒耐药基因检测有助于精准选择抗病毒药物。

本研究发现，2例患者发生消化道反应可以通过增进优质蛋白饮食并给予胚宝等温补肝肾提高免疫功能予以纠正，1例轻度低磷血症经饮食营养调整也得到纠正。未见相关肾损伤，考虑观察时间较短，可能随着用药时间延长，累计副作用会叠加，临床尚需进一步观察。患者的不良反应主要以上消化道反应为主，可通过相应的措施纠正，但长期用药的安全性因观察时间较短,尚待进一步观察。