2021年美国肝病学会腹水和肝肾综合征诊断评估和管理指南介绍

刘玉凤 熊号峰

美国肝病学会(AASLD)在Hepatology上于2021年5月3日在线发布了腹水和肝肾综合征(HRS)的诊断、评估和管理指南[1]，取代此前于2012年发布的旧版指南。这个指引性文件为腹水和HRS的管理提供了以数据为支撑的临床路径，与AASLD制定的其他建立在文献回顾基础上、提供证据等级和推荐强度的指南略有不同，本指南是经专家小组在全面回顾和分析相关文献的基础上协商一致制定，并提供了指导声明。该指南由AASLD实践指南委员会实施监督。现将该指南摘译如下供大家参考。

一、介绍

肝脏失代偿定义为腹水、肝性脑病和门静脉高压胃肠道出血，是肝硬化自然病史的重要标志。腹水通常是第一个失代偿定义事件，每年有5%～10%代偿性肝硬化患者会发生腹水。腹水发生后，5年生存率可从80%减少至30%。HRS是肝硬化的晚期并发症，3.2%的肝硬化出院患者存在HRS，与没有HRS的出院患者相比，HRS患者住院死亡率高(约46%)，住院时间更长，住院费用更高。

二、腹水的初步诊断和处理

(一)腹水患者的诊断评估 腹水的初步评估应包括病史、体格检查、腹部超声、肝肾功能的实验室评估、血清和尿液电解质以及诊断性腹腔穿刺术。血清白蛋白腹水梯度≥1.1 g/dL高度提示存在门静脉高压症，通常由肝脏疾病导致，准确率约为97%；而血清白蛋白腹水梯度<1.1 g/dL提示其他原因导致的腹水。

推荐意见：

1.对于所有新发腹水的患者，均应进行诊断性穿刺术并留取检查样本。

2.腹水初始实验室检查应包括：腹水中性粒细胞计数、腹水总蛋白、腹水白蛋白、血清白蛋白，并计算血清腹水-白蛋白梯度。

(二)饮食限钠和利尿治疗 应制定适度的饮食钠盐限制策略(2 g或90 mmol/d)，以达到负钠平衡和液体负平衡。对于没有周围水肿的患者，每天体质量减轻不超过0.5千克。对于水肿患者，每天最多可承受1 kg的体质量减轻。当随机“点”尿液中钠(Na)/钾(K)的比例大于1时，患者应减轻体质量。如果随机“点”尿液中钠(Na)/钾(K)的比例≤1，则存在利尿不足，应考虑增加利尿剂。

醛固酮拮抗剂(例如螺内酯)和襻利尿剂(例如呋塞米、托拉塞米、布美他尼)是肝硬化腹水利尿剂治疗最常用的药物。最佳使用方法是：对于首发腹水，单独使用醛固酮拮抗剂即可产生足够的反应，且几乎没有不良反应；而长期腹水的患者联合使用利尿剂效果更好。螺内酯初始剂量推荐为100 mg/d，可以逐渐增加至400 mg/d。呋塞米的剂量(最初为40 mg/d)可能会逐渐增加，依据治疗应答和耐受性，剂量可调整至160 mg/d，这个剂量是公认的确定顽固性腹水的阈值。托拉塞米或布美他尼可改善对呋塞米治疗效果不佳患者利尿剂敏感性。患有慢性肾脏疾病的患者通常用较高剂量的襻利尿剂和较低剂量的醛固酮拮抗剂治疗。

(三)3级腹水的治疗 对于张力性腹水的患者，大量穿刺放液术(LVP)结合高渗性人白蛋白是首选治疗方法。LVP后腹腔内压力会显著降低，可以开始使用利尿剂，这样可以不进行或者减少腹腔穿刺的频率。

推荐意见：

3.适度的钠限制(2 g或90 mmol/d)和利尿剂(螺内酯与或不与呋塞米合用)是肝硬化和2级腹水患者的一线治疗。

4.腹水消退后，应尝试将利尿剂逐渐减少至最小维持量，保持少量或者无腹水状态，以防不良反应出现。

5.除非伴有中等程度或者或严重低钠血症(血清钠≤125 mmol/L)，否则在腹水管理中无需进行液体限制。

6.对于接受利尿剂治疗的患者，应注意定期监测体质量、血清肌酐和钠水平，以评估治疗应答状况并可监测不良反应的发生。

7.每周一次如果出现严重的肌肉痉挛，可考虑给予人白蛋白溶液(20～40 g/周)或巴氯芬(10 mg/d，每周增加10 mg/d，达到最高30 mg/d)。

8.LVP是3级腹水的一线治疗。穿刺放液后，应开始进行摄入钠限制和使用利尿剂。

9.对于2级或3级腹水的患者，应考虑转诊进行肝移植评估。

(四)肝硬化腹水患者的一般医疗管理 鉴于肝硬化和腹水患者的血液动力学异常，应避免使用可能会进一步减少有效循环容量、减少肾脏灌注的药物。最常见的药物是非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、α1-肾上腺素能阻滞剂和双嘧达莫也应避免使用。在治疗细菌感染时，应尽可能避免使用氨基糖苷类抗生素。最后，对于肝硬化和腹水患者，尽管静脉使用造影剂并不是禁忌;但是对于肾功能受损的患者应谨慎行事。

鉴于肝硬化和腹水管理的复杂性，建立一个多学科团队可能是有益的，但尚未进行广泛研究。

推荐意见：

10.非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂在肝硬化和腹水患者中应避免使用。

11.在细菌感染的治疗中应尽可能避免使用氨基糖苷类药物。

12.对于肝硬化和利尿剂有应答的腹水患者，有争议的数据表明长期输注人白蛋白溶液可能存益处。但到目前为止，尚不能足以推荐其在常规临床实践中应用。

三、难治性腹水(RA)的管理

RA占所有肝硬化腹水患者约5%～10%，通常预后较差，6个月生存率仅为50%。RA的定义是尽管采用钠盐限制和利尿剂治疗，腹水在LVP术后不能消退或复发。RA可进一步分为(1)利尿剂抵抗型(即使使用最大剂量的利尿剂，仍存在持续性腹水)和(2)利尿剂难治型(因利尿剂不良反应而限制使用最大剂量的可能性)。复发性腹水定义为尽管饮食中进行了钠盐限制和使用了利尿剂治疗，腹水在1年内至少复发了3次，这可能是RA的前期表现。

(一)RA的医疗选择

1.饮食中钠和液体的限制：饮食中钠的限制对于腹水患者各个阶段的管理都很重要，尿钠排泄>80 mmol/d的患者尤其需要注意。目前尚未确定需要开始进行液体限制的血钠浓度，但当血清钠≤125 mmol/L或起病迅速时，推荐进行液体限制。

2.利尿剂的维持使用：对于存在利尿剂抵抗腹水的患者，继续使用利尿剂无效，且使患者容易发生并发症，尤其是肾功能不全。

3.白蛋白输注：在一项包括70例患者的队列中评估了长疗程输注白蛋白治疗RA的疗效，其中45例患者每周输注2次20 g白蛋白。在24个月研究期间内，因肝硬化并发症的住院率和死亡率显著降低。这些结果表明对于RA患者，使用白蛋白通常是安全和有益的，但是需要随机对照试验进行证实。白蛋白的剂量可能对取得好的疗效也至关重要。

推荐意见：

13.RA患者需要持续在饮食中限制钠盐摄入(<2 g/d)，以减少腹水积累。

14.液体限制对RA的治疗无效，但对于低钠血症的患者(例如<125 mmol/L)可将液体摄入限制为少于1 000 mL/d。

15.在RA的管理中，没有足够的数据推荐长期使用白蛋白输注，除非在LVP的情况下。

4.腹腔穿刺大量放液术(LVP)：LVP定义为腹腔穿刺放腹水量超过5 L，已被证明在RA的管理中是安全有效的。接受LVP的患者中，使用白蛋白可防止有效循环血量进一步降低，避免发生穿刺后循环功能障碍(postparacentesis circulatory dysfunction，PPCD)。PPCD的临床表现包括肾功能不全(包括HRS)、稀释性低钠血症、肝性脑病和死亡。LVP如果超过5 L，白蛋白输注特别重要，可以防止PPCD的发生。目前推荐每升腹水使用白蛋白6～8 g。单次放液量大于 8 L时，发生PPCD的风险增加。即使存在凝血功能障碍的情况下，LVP也是一种安全的方法。在一项包括INR>1.5且血小板计数<50×109/L患者的研究中，只有1%的患者在LVP后出现皮肤出血。因此，凝血酶原时间延长或血小板减少不是一种穿刺的禁忌证，也不建议输注凝血因子或血小板。

推荐意见:

16.LVP是RA的一线治疗方法。

17.建议在LVP>5 L时输注白蛋白，以降低PPCD的风险。单次放液量大于8 L可能会增加PPCD的风险。

18.根据专家意见，LVP后白蛋白替代的推荐剂量为6～8 g/L腹水。

5.经颈静脉肝内门体分流术和肝移植

鉴于经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)能够有效降低门静脉压力，在经过选择的RA患者中，与反复LVP相比，TIPS可更好控制腹水。在术后4～6个月TIPS对神经激素血管收缩系统有逐渐抑制作用，发生了明显的利尿作用，有助于消除腹水。大约80%的患者在TIPS后可消除腹水。TIPS的患者选择和时机至关重要。一般来说，MELD得分≥18的患者不适合接受TIPS。某些风险因素(例如高龄、心肺功能不全和肌肉减少症)的患者更易发生并发症，主要是TIPS后肝性脑病，尽管肌肉减少症本身可能不会影响RA患者TIPS术后的生存率。与常规TIPS支架相比，直径小的支架(8～10 mm)降低TIPS后肝性脑病的发生率，同时腹水的控制功效相同。

对于不是TIPS候选人的患者，永久性留置腹腔导管的安全性和有效性仍有待明确。对于Child C级的患者，风险和收益率仍存在不确定性，重复LVP仍然是一种治疗选择。自动低流量腹水泵(alfa-pump；比利时)是一种可植入电池供电的泵，将腹水从腹膜腔转移到膀胱中，从而通过排尿的方式消除腹水。据报道，插入自动低流量腹水泵可以减少穿刺的需要，同时生活质量和营养状况得到改善。

推荐意见:

19.精心选择患者是TIPS在RA管理方面取得成功的关键。

20.最好使用直径<10 mm的小直径涂层支架，以减少TIPS术后并发症，包括肝性脑病。

21.如果初次清除后仍出现腹水，则应考虑使用TIPS静脉造影，如果发现狭窄，需要修订TIPS检查方案。在那些患者中，可考虑定期多普勒超声检查。

22.RA患者应考虑肝移植。

6.关于RA患者使用非选择性β受体阻滞剂的争议：非选择性β-受体阻滞剂(NSBBs)是预防肝硬化和门静脉高压症患者静脉曲张出血的标准治疗方法。但最近发现在失代偿性肝硬化患者包括RA和SBP的患者，使用NSBB者发生PPCD的可能性更高和生存期较短。为了解决这一争议，需要更好的随机对照试验来解决这一问题，并需要使用诸如生存率等更好的硬性终点来研究。目前我们只能提醒在某些RA患者中使用NSBB不是合适的，尤其是在血流动力学异常(收缩压<90 mmHg)、低钠血症和血清钠表明存在异常(<130 mmol/L)，或血清肌酐>1.5 mg/dL的患者。

推荐意见

23.根据目前可获得的数据，对于RA患者NSBBs并不是不合适的治疗选择。但是对于患有低血压、低钠血症或AKI的患者，建议慎重选择。

四、低钠血症和腹水的其他并发症

(一)肝硬化腹水患者低钠血症的评估 低钠血症定义为血清Na浓度≤135 mmol/L，存在于近一半(49%)的肝硬化和腹水患者中，超过1/5(22%)的患者血清Na水平≤130 mmol/L。肝硬化低钠血症的严重程度分为轻度(126～135 mmol/L)，中度(120～125 mmol/L)和严重(<120 mmol/L)。轻度低钠血症除了监测和饮水限制外，通常不需要特殊处理；但是，有症状性低钠血症的患者，中度或重度低钠血症以及即将进行肝移植的患者可能需要进行特殊处理。

肝硬化腹水和低钠血症的患者，大多数具有高容量性低钠血症，少部分患者为低血容量和低血容量性低钠血症，例如抗利尿激素分泌不足的综合征、药物(例如舍曲林，卡马西平)和严重的甲状腺功能减退或肾上腺功能不全。

(二)肝硬化腹水患者低钠血症的处理 肝硬化腹水低钠血症的治疗取决于病因、慢性程度、疾病严重程度和紧急性。急性低钠血症的患者可以而且通常应该快速纠正低钠血症预防脑水肿，而无需担心渗透性脱髓鞘综合征(ODS)。慢性低钠血症的患者需要逐步纠正，并预防脑水肿的出现。对于低血容量性低钠血症，应停止使用利尿剂和/或泻药并提供液体复苏，通常使用5%白蛋白或晶体液(最好是乳酸林格氏液)。高容量性低钠血症的治疗包括限制液体、减少或停止利尿药的使用、使用高渗白蛋白和/或加压素受体拮抗剂。

在处理中度低钠血症(120～125 mmol/L)时建议限制液体至1 000 mL/d，严重低钠血症(<120 mmol/L)者采取更严格的体液限制以及白蛋白输注。纠正低钾血症可通过改善细胞Na+-K+交换有助于纠正低钠血症。

美国食品药品管理局限制了托伐普坦疗程最长为30 d，并带有黑框警告提示存在严重肝细胞型肝损伤的风险。

ODS可能发生在晚期肝脏疾病、酒精中毒、低钠血症、营养不良、严重的代谢紊乱(低磷酸盐血症，低钾血症或低血糖)、低胆固醇和既往脑病患者。典型的ODS是在血清钠快速校正后2～7 d发作，表现为癫痫发作或脑病，随后短期改善，然后出现进行性加重的构音障碍、吞咽困难、动眼功能障碍和四肢瘫痪。ODS可以通过体格检查和脑磁共振成像诊断。美国专家小组建议平均ODS风险的患者每天的血清钠变化目标值为4～8 mmol/L，在24 h内不超过10～12 mmol；患有ODS高风险的患者每天的血清钠变化目标值为4～6 mmol/L，在24 h内不超过8 mmol/L(包括进展期肝病的患者)。

推荐意见：

24.肝硬化无症状的轻中度低钠血症(Na+126～135 mmol/L)，除了监测和摄入水量限制之外不需要特殊的管理。

25.处理中度低钠血症(120～125 mmol/L)的患者建议将水分限制在1 000 mL/d并停止使用利尿剂。对于严重的低钠血症(<120 mmol/L)需要更严格的饮水限制，并建议白蛋白输注。

26.在肝硬化中使用血管加压素受体拮抗剂治疗可能会增加血钠水平。但是应仅在短期(≤30 d)内谨慎使用。

27.高渗盐水的使用仅限于对症或重症低钠血症患者的短期治疗或即将进行肝移植的患者。

28.当肝硬化患者需要纠正慢性低钠血症时，目标为每24小时血清Na的增加量为4～6 mmol/L，不超过8 mmol/L，以减少ODS发生。

29.肝移植时严重的低钠血症(<120 mmol/L)增加了肝移植患者发生 ODS的风险。一种多学科团队协作治疗可以减少ODS风险。

(三)肝性胸水 肝胸腔积液(HH)是一种发生在门静脉高压中的渗出性胸腔积液。肝硬化中HH的患病率为4%～12%，通常是单侧的。HH主要是吸气时胸腔内负压通过隔膜引起的缺损将腹膜腔中腹水抽取至胸膜腔所致。血清胸水白蛋白梯度≥1.1 g/dL提示HH。当血清胸水白蛋白梯度≤1.1 g/dL、左侧胸腔积液或没有腹水的情况下，要考虑引起胸腔积液的原因为感染、胰腺炎、恶性肿瘤或心肺原因。HH患者的预后较差，其死亡风险超过了MELD评分的预测值，应考虑进行肝移植。HH的并发症包括自发性细菌性脓胸(SBE)、进行性呼吸功能衰竭、肺压缩以及胸腔穿刺并发症，例如气胸和出血。

初步治疗与腹水管理相似，需要限制钠摄入和使用利尿剂。如果同时存在腹水，LVP与静脉输注白蛋白可改善通气功能，但胸腔穿刺术通常也是必需的。胸腔穿刺术后，液体会迅速重新积聚，因此通常需要反复进行胸腔穿刺术。难治性或复发性HH最好用TIPS或肝移植治疗。

推荐意见：

30.HH的一线治疗包括饮食中的钠盐限制和利尿剂，必要时可进行胸腔穿刺术。

31.在某些患者中，TIPS可被视为难治性HH的二线治疗。

32.应避免为HH插入胸管，但对于药物治疗无反应或者不适合进行TIPS治疗等精心挑选的患者，可考虑放置胸腔隧道引流管。

33.HH患者应考虑进行肝移植。

(四)腹疝 肝硬化和腹水患者中腹壁和腹股沟疝很常见。大约20%的肝硬化患者会出现脐疝。因腹水导致腹部压力增加，当腹肌无力和营养不良时就会导致疝气迅速扩大。疝气可能伴有嵌顿、压力坏死、破裂、内脏脱落和腹膜炎。

推荐意见：

34.肝硬化患者选择性疝修补术应该由多学科管理团队来实施，需要在腹水得到控制，同时患者整体状况包括营养状况得到改善的情况下才可以进行。

35.对于肝硬化和无法控制的腹水患者，在选择性疝修补之前或急诊手术后，应考虑置入TIPS。

五、自发性细菌性腹膜炎(SBP)

(一)肝硬化中的细菌感染 与没有肝硬化的人群相比，大约1/3的肝硬化住院患者存在细菌感染，包括SBP、自发性菌血症和SBE(HH感染)。肝硬化中的其他常见感染是尿路感染、肺炎和软组织感染。发热或体温过低、畏寒寒战和出现局部症状应怀疑细菌感染。当出现以下情况要怀疑感染加重：肝硬化患者病情恶化、脑病、AKI和/或黄疸。应立即开始进行检查，包括皮肤检查、白细胞计数与诊断性穿刺、血液培养、尿培养和胸部X线检查。如果强烈怀疑感染(例如与全身性炎症反应相关)，在收集培养物样本后应立即开始抗生素治疗，尤其是存在血液动力学不稳定的情况时。肝硬化患者合并败血性休克时，每延迟1 h使用抗菌素，死亡率增加10%。

(二)SBP和其他肝硬化特有的自发感染 SBP特有的症状/体征是腹痛，触诊压痛(有或者无)、反跳痛和肠梗阻，多达33%的患者可能完全无症状或仅伴有脑病和/或AKI。SBP或SBE的诊断是建立在包括腹水和胸水中性粒细胞计数>250/mm3，这一临界值具有较高的敏感性避免SBP未给予治疗。因任何原因紧急住院的肝硬化患者应尽快进行诊断性腹腔或者胸腔穿刺。腹水培养对于SBP的评估至关重要，应该是在使用第一剂抗生素之前进行，在病床前将至少10 mL腹水样品接种入血液培养瓶，可将培养液诊断SBP敏感性提高到>90%。同时留取血液样本进行培养增加了致病生物鉴定的概率。

自发性感染通常是单细菌的，最常见的(约60%)是革兰氏阴性细菌，真菌占感染的比例不到5%。特定的微生物大多是肠源性的(最常见的是大肠杆菌、其次是肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和粪肠球菌)。最近，SBP 病原菌有向革兰氏阳性和多重耐药微生物(MDRO)转变的趋势，尤其是在医院内以及与医疗保健相关的SBP。

推荐意见：

36.因肝硬化腹水急诊入院的患者，应接受诊断性腹腔穿刺术排除SBP，即使没有症状/体征提示感染的情况下。

37.存在腹水的患者如果出现感染的迹象，例如症状、体征或者实验室异常时，需要进行感染方面的详细评估，包括诊断性腹腔穿刺(用于细胞计数和细菌培养)。如果检查结果为阴性，同时患者有胸膜积液时，应进行诊断性胸腔穿刺术。

38.留取腹水标本后，在开始使用抗生素之前，在床边接种入需氧和厌氧菌血培养瓶。

39.通过多形核(PMN)白细胞计数>250/mm3确定SBP/SBE的诊断。

(三)SBP管理

1.抗生素：对于所有腹水PMN计数>250/mm3的患者应该立即在获得培养结果之前给予经验性静脉抗生素治疗。诊断为SBE的患者(胸腔积液PMN计数>250/mm3)也需要开始使用经验性抗生素治疗。尽管“脓胸”一词意味要进行充分的引流，但SBE患者不应放置胸管。

目前在不存在MDRO的环境中，建议将三代头孢菌素作为一线抗生素治疗(例如每12小时静脉注射头孢噻肟2 g)。因感染性休克入院的患者，给予不适当的初始抗菌治疗可使死亡风险增加10倍。初次使用碳青霉烯类可能会增加非社区获得性或者重症患者SBP好转率和降低病死率。

具有MDRO危险因素的患者应接受哌拉西林/他唑巴坦治疗，先前存在感染或对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌阳性拭子的患者联合使用万古霉素。既往感染或监测拭子为万古霉素耐药肠球菌的患者应加用达托霉素。建议在开始抗生素治疗后48 h进行诊断性腹腔或者胸腔穿刺以评估治疗反应。

我们将与基线相比PMN计数降低<25%的患者定义为治疗无应答，此类患者应扩大抗生素范围并行腹部成像研究来调查是否存在继发性腹膜炎。推荐的抗生素治疗时间为5～7 d。腹水PMN <250/mm3且细菌培养阳性(细菌性腹水)的患者，如果没有任何感染迹象不应该接受抗生素治疗，因为在大多数情况下可自行好转或培养为污染。

2.白蛋白：对于肝硬化合并感染的患者，白蛋白不仅仅是起到扩充血容量的作用。静脉应用白蛋白可以提高肝硬化合并感染患者的生存率，从白蛋白中受益最大的是那些已经有肾功能异常(血尿素氮>30 mg/dL，或者肌酐>1.0 mg/dL)及严重的肝功能失代偿(胆红素>5 mg/dL)的患者。白蛋白在防止急性肾损伤进展方面起着重要的作用。

3.非选择性β受体阻滞剂(NSBB)：NSBB的使用对于这些患者的利弊取决于平均动脉压的水平。因此，除非出现低血压(如平均动脉压<65 mmHg)，否则不应停用NSBB。如果已经停用，要根据全身动脉压的恢复情况，考虑重新使用该类药物。

推荐意见：

40.所有腹水/胸水中性粒细胞计数>250 mm3的患者都应静脉应用抗生素。

41.社区获得性SBP/SBE的一线经验性抗生素是静脉应用三代头孢菌素类。

42.医疗护理机构相关的感染、院内感染、近期使用过广谱抗生素或以脓毒症、脓毒性休克入院的患者，应经验性使用广谱抗生素作为一线治疗。

43.经验性抗感染治疗2 d后需再次行诊断性腹腔或者胸腔穿刺以评价抗感染治疗效果。如果腹水/胸水中性粒细胞较基础值下降<25%提示无应答，需增加抗生素的覆盖范围且需进一步评价，排除是否存在继发性腹膜炎的可能。

44.SBP患者除予以抗生素治疗外，还应予以静脉输注白蛋白(第1天1.5 g/kg，第3天1 g/kg)。对于诊断为SBP患者，如果合并有AKI或者黄疸，则更容易从白蛋白中获益。

45.NSBB对于合并低血压(MAP<65 mmHg)或者AKI的患者应暂停使用。

(四)SBP的预防

1.预防复发(二次预防)

既往发生过SBP的患者再次出现SBP的风险较大。一项具有里程碑意义的多中心随机对照试验结果表明，与安慰剂组相比，诺氟沙星组1年内SBP复发率明显下降(68%比20%)。另一个合理的诺氟沙星替代药物是环丙沙星(500 mg/d)。尽管一些专家主张使用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶进行二级预防，但缺乏高质量的数据支持。迄今为止，尚无自发性菌血症或SBE预防的研究。

2.SBP首次发作的预防(初级预防)

原则上，对于既往未发生过SBP的患者抗生素的应用需谨慎，仅适用那些感染风险最高的患者。肝硬化合并急性上消化道出血的患者出现SBP及其他细菌感染的风险较高。对于出血患者，目前推荐静脉使用头孢曲松预防治疗，在出血停止及血管活性药物停用后停用。对于无胃肠道出血及既往无SBP发生的患者，抗生素的预防选择应针对那些SBP风险高的患者，比如腹水蛋白浓度低(<1.5 g/dL)、肝肾功能障碍的患者。

在一项里程碑式研究中得到非常有用的结果，对于那些腹水蛋白低和肝功能衰竭晚期(CPT评分>9分同时血清胆红素>3 mg/dL)或者肾功能异常(血肌酐水平1.2 mg/dL，血尿素氮>25 mg/dL，或者血清钠<130 mmol/L)的患者，与安慰剂相比，诺氟沙星显著降低上述患者1年内SBP发生率(60%比7%)。

推荐意见：

46.曾出现过一次SBP的患者，需长期服用诺氟沙星预防感染，如果患者所在地无诺氟沙星，可考虑使用环丙沙星替代。

47.肝硬化上消化道出血的患者应给予抗生素预防治疗。首选头孢曲松1 g /24 h，应最多应用7 d。

48.对于肝硬化及低腹水蛋白(<1.5 g/dL)的患者，若合并肾功能损伤(血肌酐水平>1.2 mg/dL,血尿素氮>25 mg/dL,或血钠<130 mmol/L)或肝功能衰竭(CTP>9分，胆红素>3 mg/dL),应给予SBP初级预防。

(五)非肝硬化特有的感染 一般来讲，非SBP感染(如肺炎、蜂窝织炎等)的诊断标准应参照一般人群的指南，并按照多重耐药菌感染进行风险分层。

六、急性肾损伤(AKI)和肝肾综合征(HRS)

(一)定义和流行病学 AKI在失代偿期肝硬化合并腹水患者中比较常见，住院患者的患病率在27%～53%之间，30 d的病死率为29%～44%。HRS是一种特殊类型AKI，目前称之为HRS-AKI，是肝硬化患者特有的，发生在无低血容量及明显肾脏肾组织异常的情况下。与AKI相比，慢性肾功能不全(CKD)定义为肾小球滤过率<60 mL/(1.73 m2·min)至少持续3个月。

(二)诊断、分类和病因 AKI的诊断标准是48 h内血肌酐上升≥0.3 mg/dL或7 d内血肌酐水平较基础水平增高50%。按常规，在住院前3个月内肌酐稳定值可作为AKI诊断的参考基线值。

肝硬化患者AKI的主要病因为肾前性AKI和急性肾小管坏死(ATN)。肾前性AKI的两个主要原因为低血容量和HRS-AKI。ATN常见的原因为脓毒症和低血容量性休克，较少见的原因有肾毒性药物。高胆红素血症患者的胆汁铸型、肾小球肾炎(如酒精性肝硬化患者IgA肾病，乙型或者丙型肝炎肝硬化的膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎)或肾后性梗阻性肾病为少见的AKI病因，注意鉴别诊断。在大样本的研究中，AKI病因中低血容量导致的占27%～50%，HRS占15%～43%，ATN占14%～35%。

目前，HRS-AKI的诊断是按照共识标准，需要在排除低血容量、休克、肾毒性药物、结构性肾损伤后进行诊断。近年来，一些提示肾小管损伤的尿液生物标志物如：中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白(NGAL)、白细胞介素-18(IL-18)、肝脂肪酸结合蛋白(LFABP)和白蛋白，对肝硬化患者AKI的鉴别诊断具有潜在价值。

推荐意见：

49.一旦诊断为AKI，应立即查找诱因并予以治疗。相关的高风险因素包括液体丢失、细菌感染、血流动力学不稳定以及潜在的肾毒性药物(如部分非甾体类消炎药物)。

50.低血容量引起的急性肾损伤应采取液体替代治疗，纠正导致容量丢失的原因并停用利尿剂。

51.AKI、HRS和ATN的鉴别诊断具有挑战性，应遵循共识标准(见表4)。

(三)AKI的预防 预防AKI的首要原则是治疗和预防潜在的诱因，尤其是胃肠道出血、细菌感染以及避免在没有输注白蛋白的情况下大量放腹水。此外静脉应用白蛋白联合抗生素治疗，能够降低SBP患者HRS-AKI的发生率和改善预后。

(四)AKI的管理 一旦诊断为AKI，应尽快开始治疗，如果患者存在并发症如严重肝性脑病、多器官衰竭或需要RRT，应考虑在重症监护病房治疗。需深入调查可治疗的病因，如细菌感染、低血容量、药物引起的肾毒性或尿路梗阻。AKI诊断后应停用利尿剂。应考虑停用NSBB类药物，尤其是低血压患者。

(五)HRS-AKI的治疗 一些随机对照试验和荟萃分析表明，血管收缩剂例如特利加压素(Terlipressin)或去甲肾上腺素联合白蛋白可有效改善HRS-AKI患者的肾功能，应答率为20%～80%(平均约50%)。

血管收缩药物应维持至肌酐恢复至基线水平，疗程为14 d或更长，需防止治疗中止后AKI-HRS早期复发。如果患者使用最大可耐受剂量的血管活性药物治疗超过4 d，但肌酐水平仍维持或者高于治疗前水平，应停止治疗。

最近一项针对HRS-AKI患者使用特利加压素与安慰剂对照的大样本RCT研究(CONFIRM tiral)已在北美进行，该研究结果已经以摘要形式报道。该研究结果与既往研究相同，与安慰剂相比，特利加压素联合白蛋白提高HRS逆转率及未行RRT患者的10 d生存率(29.1%比15.8%，P=0.012)。在特利加压素使用期间，需要联合输注白蛋白(第1天1 g/kg，以后40～50 g/d)治疗。主要的不良反应有血管收缩导致的不良反应(如腹痛或者手指、皮肤、肠道的缺血)及输注白蛋白导致的肺水肿。特利加压素导致的缺血不良反应可以通过连续静脉给药的方式来降低其发生的风险(起始量2 mg/d，每24～48小时增加一次，最多12 mg/d，直到肌酐下降)。

似乎去甲肾上腺素与特利加压素疗效相当，尽管目前相关数据较少。去甲肾上腺素通常在重症监护病房使用，以0.5 mg/h开始持续静脉输注，目标是平均动脉压增加至少10 mmHg或尿量增加>200 mL/4 h。如果以上目标一项都没有达到，则每4小时增加一次剂量，每次增加0.5 mg/h直至最大剂量3 mg/h。同时需要补充白蛋白，保证CVP在4～10 mmHg之间。

口服血管收缩剂米多君联合奥曲肽(皮下或静脉注射)的疗效远低于特利加压素。对于AKI-HRS患者不建议行TIPS，因为没有足够的数据支持。

(六)肾脏替代治疗(RRT) 目前仍没有肝硬化患者开始RRT最佳时机的相关研究。RRT开始的指征是以临床情况而定，其中包括肾功能恶化、经药物治疗无改善的电解质紊乱(如严重酸中毒、低钠血症或高钾血症)、利尿不耐受或者容量负荷过高。对于血液动力学不稳定的患者，持续RRT优于间断透析。

(七)肝移植和肝肾联合移植 通过肝移植来恢复肝功能是治疗HRS-AKI的终极治疗方法。然而，肝移植后肾功能的恢复情况受到很多因素影响，如合并的一些基础疾病(如慢性肾功能不全、糖尿病等)、未发现的先天性肾病、术中的一些突发事件及移植后免疫抑制等。对于肾功能不能恢复的患者行肝肾联合移植可改善患者移植后预后。

推荐意见：

52.HRS-AKI的优选治疗方案是血管收缩剂联合白蛋白。血管收缩药首选特利加压素，可以静脉推注或者持续静脉泵入。

53.如果没有特利加压素，应给予去甲肾上腺素。如果两者都不可用，可以考虑予以口服米多君(5～15 mg,Q8h)与奥曲肽(100～200 μg ，Q8h或50 μg/h 静脉泵入)，但有效性较低。

54.血管收缩药联合白蛋白治疗时应密切监测药物不良反应，包括缺血相关并发症及肺水肿。

55.特利加压素或者去甲肾上腺素有应答的定义是：治疗14 d内患者肌酐水平降至<1.5 mg/dL，或者恢复到较基线水平升高0.3 mg/dL以内。如果予以最大可耐受剂量的血管收缩剂治疗超过4 d，患者肌酐水平变化不大或者较治疗前增高，则需要停止治疗。

56.治疗中止后可能会出现复发，需要重新再次启动治疗。

57.肝硬化合并AKI患者即使对血管收缩剂有反应，鉴于其短期内死亡率较高，也应尽早行紧急肝移植评估。

58.RRT可应用于合并肾功能恶化、电解质紊乱、对血管收缩剂反应较差且容量高负荷的肝移植候选者。对于非肝移植患者行RRT，需做出明确治疗终点。

59.鉴于疑诊HRS-AKI患者的复杂性，如果可能的话，其治疗决策应由多学科专家包括肝病科、肾科、重症医学科及移植外科等来共同制定。治疗决策主要包括：开始使用血管收缩剂和RRT的时机。

60.如果预期移植后肾功能不能恢复的患者可行肝肾联合移植。

七、儿童肝硬化腹水管理

(一)流行病学 在肝硬化腹水患儿中，其肝硬化的潜在原因可能包括胆道闭锁、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性遗传病、肝豆状核变性疾病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症以及其他遗传代谢疾病。新生儿及婴幼儿的腹水常继发于由先天性感染、线粒体异常、酪氨酸血症、胆道闭锁等疾病所引起的肝硬化。慢性病毒性肝炎及非酒精性脂肪性肝病导致的腹水在儿童中非常少见。儿童肝硬化患者一旦出现腹水提示肝功能失代偿，需要评价是否行肝移植治疗。

(二)儿童腹水的诊断和管理 腹部超声可以辅助诊断腹水，还可鉴别腹腔高压是有腹水还是器官肿大所致，还可以确定腹腔高压相关疾病(如静脉血栓、肾功能异常)。限制钠盐的摄入仍然是治疗儿童腹水的关键。建议肝硬化腹水的儿童每天盐的摄入<2 mmol/kg。全母乳喂养的婴儿或者配方奶粉喂养的婴儿每天盐的摄入约1 mmol/L左右，对于那些接受断奶食品(不额外添加盐)喂养的婴儿，其每天盐的摄入量也应控制在2 mmol/L以内。基于专家意见及成人的推荐意见，当患儿血钠≤125 mmol/L时，建议控制水的摄入。

小儿腹水利尿治疗起始时可单用螺内酯，或螺内酯与呋塞米联合。螺内酯常规用量为1～4 mg/(kg·d)，通常从1～2 mg/(kg·d)起始，并根据病情逐渐增加剂量，每3～5天调整一次剂量。呋塞米起始用法是每次0.5 mg/kg，一天两次，后期根据需要逐渐增加剂量。

当患儿存在3级或者顽固性腹水时，血白蛋白较低患者，建议静脉应用25%的白蛋白联合呋塞米0.5～1 mg/kg治疗，以促进腹水消退。

尽管大量穿刺放腹水(LVP)常用于大量腹水或者腹水导致腹腔高压的儿童患者的治疗，但其适应证、安全性及疗效的数据较少。儿童若需大量放腹水，则需要予以25%的白蛋白0.5～1 g/kg，或者每放1 L腹水予以补充6～8 g白蛋白。一系列的病例报道证实了儿童行TIPS手术的可行性，其主要是为了治疗或者预防消化道出血。对于少数顽固性腹水患儿，TIPS是一种非常有效的治疗方法。目前的报道提示儿童行TIPS术后，肝性脑病的发生率在0～48%之间。

(三)儿童腹水的并发症 儿童SBP常见的症状和体征如：腹痛、发热、腹水增加，伴或不伴肝功能异常(如转氨酶、胆红素的升高)。腹水中性粒细胞计数>250 mm3即可确诊SBP。对于儿童腹水中性粒细胞计数>250 mm3或者虽未行诊断性穿刺但怀疑存在SBP者，应予以广谱抗生素同时覆盖G-菌和G+菌。目前仍没有预防儿童SBP的研究。

推荐意见：

61.儿童腹水的诊断和病因需要综合病史、体格检查及诊断检查包括腹部超声做综合评价。

62.肝硬化腹水患儿需行肝移植评估。

63.腹水患儿初始治疗是限制盐的摄入(控制在每日2 mmol/kg以内)及螺内酯(每日1～4 mg/kg)联合呋塞米(每日1～3 mg/kg分次服用)利尿治疗。

64.尽管穿刺放腹水的适应证、风险及受益情况在儿童中仍不明确，但对于有症状的3级及顽固性腹水患儿常需要接受该治疗。

65.需要LVP的患儿，应补充25%白蛋白0.5～1 g/kg，或者每放1 L腹水补充6～8 g白蛋白。

66.存在腹水的患儿如果合并发热、腹痛或临床病情加重时，应行诊断性穿刺。对于新出现的腹水但不伴随上述症状的患儿，该操作的风险及受益情况仍不明确。

67.对于确诊或者疑诊为SBP的患儿应予以广谱抗生素治疗，需同时覆盖G-菌和G+菌。

68.因缺少儿童肝硬化合并AKI及HRS相关定义、治疗及预后相关数据，对该类疾病无相关推荐。