肿瘤“绿色治疗”理念下探讨氩氦刀联合中医外治疗法新模式*

刘鹏，彭昭文，涂轩，冯高飞，胡凯文

(1.北京中医药大学深圳医院(龙岗)肿瘤科，深圳 518172；2.北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078)

随着科学与技术的发展，尤其是近些年肿瘤分子生物学、基因工程学等领域的发展，恶性肿瘤(癌症)的治疗获得长足的进步。但当前，癌症依然是一大不可逾越的世界性难题。不管是从经济学还是社会学角度，癌症诊疗及其过程给世界各国带来沉重的负担。过去，人类曾经喊出过征服癌症的口号，从手术除根到化学治疗(化疗)、放射治疗(放疗)治本。然而，结果至今并没有达到当初的预想。20世纪后叶，世界各国开始对癌症的防治战略模式进行检讨和反思。1977年恩格尔(Engel)提出应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式[1]，从此催生了人们呼吁医学模式的变革。

本文回顾肿瘤“绿色治疗”理念及相关研究，基于真实世界的临床案例佐证氩氦刀联合中医外治法模式的安全和有效性，对中西医结合治疗恶性肿瘤新模式进行探讨。

1 诊疗模式转变下的肿瘤“绿色治疗”理念

肿瘤是一个慢性积累性的基因学和分子学水平的病变，是机体生理性调控失败的一种具体表现。世界卫生组织(WHO)早在2006年已经把癌症明确定义为一种慢性全身性疾病。当今，传统的“三板斧”(手术、化疗及放疗)进入瓶颈期，即便是对人体损害相对较少的分子靶向、生物免疫及基因靶向等“精准治疗”也无法避免固有的副作用，如方兴未艾的免疫检查点抑制剂带来的一系列致命性的器官免疫损伤。因此，对大多数肿瘤患者而言，某种单一的生物医学手段应用或不同治疗手段的简单叠加并不能很好地解决所有问题，而许多肿瘤治疗手段常常有一定的副作用，非合理应用可能会导致更严重的后果。应该认识到综合治疗并不是将各种治疗手段简单叠加或随意轮番应用，而是要根据肿瘤的生物学行为、患者的生理与机能状态、肿瘤的发展阶段，取各学科之长以达到有机的结合[2]。

随着诊疗模式的发展，使得微创技术、中医药学、肿瘤营养康复、心理疗法、姑息治疗及安宁疗护等技术与多种方法的参与有机结合，促使肿瘤诊治向多学科诊治(multidisciplinary therapy，MDT)模式转变。在此背景下，肿瘤“绿色治疗”的理念于2004年由北京中医药大学东方医院胡凯文教授团队在《健康报》首次提出，是以维护肿瘤患者生存质量为首要目标，以微创、低损伤、可持续的方式治疗恶性肿瘤，为年老体弱和常规治疗失败的肿瘤患者提供了新的治疗策略[3-4]。这种理念以坚持“低损伤、可持续”的治疗原则，且融入现代治疗技术，为中医药治疗临床应用注入新活力[5]。这种区别于传统肿瘤治疗的新模式，因其可接受程度高、适用范围广等特点为晚期肿瘤群体带来客观临床疗效[6]。因此，肿瘤“绿色治疗”理念指导下的综合治疗模式，是晚期肿瘤治疗大背景下中西医结合的大胆创新和有益尝试。

2 氩氦刀联合中医外治法新模式探索

2.1氩氦刀冷冻消融疗法 对于高龄、并发症多、肿瘤负荷巨大的患者，晚期失去根治手术机会，或因体力状况及心理承受差等多种原因，传统治疗方式往往存在很多局限性而无法开展。近些年氩氦刀局部微创介入治疗手段应用日益广泛，为实体瘤尤其是老年晚期无手术机会肿瘤患者提供新的治疗模式。

氩氦刀冷冻消融靶向治疗系统，是一种新型超低温介入冷冻消融治疗设备，即Crycare微创手术系统[7]。因其创伤小、恢复快、局部消融对脏器的主要功能造成影响可控，可以在B超、腹腔镜、胸腔镜的引导下开展微创外科手术治疗，也可以在CT、MR、X线模拟定位机及X线透视引导下治疗对于3～10 cm的实体肿瘤进行根治性靶向冷冻[8]。具体实施方法，即在CT、B超引导下将氩氦刀刀头经皮准确穿入肿瘤中心，氩气超低温制冷技术，可藉氩气在刀尖急速绝热制冷效应，在几秒钟之内将肿瘤组织降至-100 ℃以下。又可藉氦气在刀尖急速制热效应，快速将冰球解冻及急速升温至50 ℃。从而在冷冻时使癌肿细胞内形成冰晶，快速升温后使细胞内的冰晶爆裂，进而达到完全摧毁癌细胞的目的[9]。因此在肿瘤综合治疗模式中，氩氦刀冷冻消融术作为微创消融术之一，被列入不能手术切除或者不能耐受手术的肿瘤患者的重要治疗方式。

2.2肿瘤绿色理念下的氩氦刀治疗 同其他的治疗类似，氩氦刀冷冻消融术也存在不足和弊端。例如减瘤消融治疗后，对于亚临床病灶及残留肿瘤细胞存在的后续杀伤作用。因此，寻求其他治疗方式的联合达到疗效叠加而副作用降到最低的目的。联合介入手术、化疗、免疫、靶向、中医药等多项研究表明，局部与全身治疗技术的有机融合可以提高近期和远期疗效[10-14]。但是如何选择联合治疗方式，如何系统有机的融入“绿色治疗”理念是一大难点。过去多项研究表明[15-18]，基于绿色治疗理念指导下的以氩氦刀为先导，以中医药为辅助的治疗模式在晚期恶性肿瘤中发挥了确切疗效。

基于中医学“阳化气，阴成形”的基本理论，在气血阴阳失衡下导致痰、湿、毒、瘀凝聚而成有形之体化而成积为瘤，具有疯狂生长、浸润、向外侵犯的特征，因此恶性肿瘤的属性归于“体阴而用阳”。氩氦刀冷冻治疗通过超低温冷冻效应来限制肿瘤的“阳热”之功用，疗热以寒，“寒制其用”，制其阳动之性，由阴盛阳亢变为阴盛阳微，减小其对机体阴阳的消耗，削弱其恶性程度[19]。中医药作为肿瘤综合治疗中不可或缺的一部分，以其低毒无毒、可持续、接受度高成为肿瘤“绿色治疗”体系中不可替代的部分。因此，在绿色治疗理念的指引下，赋予了氩氦刀治疗新的属性和内涵，探究形成高效的联合治疗模式。

2.3中医外治的现代化 中医外治法在肿瘤姑息治疗中发挥了不可替代的作用。正如吴尚先在《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳”，其善用敷、熨、熏、浸洗、擦、坐、嚏、缚、刮痧、火罐、推拿、按摩等各种外治方法，在治疗癥瘕痈疽等(相当于现代肿瘤病名)病证获有良效。研究显示不管是从中医的藏象经络理论还是现代医学理论、全息生物学、生物学理论、系统理论等，在高速发展的现代医学中，中医外治学有着充分的理论基础[20]。中医外治疗法在肿瘤应用中，辨证使用中药复方外敷是其中方式之一。药物外治法中，皮肤作为吸收屏障，是药物外治透皮吸收要解决的重要问题，现代技术指导下的微针阵列、超声波促渗、离子电促渗、氮酮等透皮促进剂及方法得到了广泛应用，极大地促进了中药外治法的发展[21]。

肿瘤“绿色治疗”在传统中医理论指导下，将现代微创技术纳入中医外科体系，将中医外科技术现代化，实现内治与外治相结合，在最大限度保护机体正气(正常结构和功能)的前提下追求疗效，也对中医治疗技术现代化进行了有益的探讨和尝试[4，22]。基于真实世界，以下从一则临床案例展示肿瘤绿色治疗理念下指导的，氩氦刀冷冻消融手术联合中医外治法治疗恶性副神经节瘤(分泌型)并多发骨转移病例报道，探讨治疗新模式。

3 真实世界案例分享

3.1基本病例资料 患者，男，55岁。2012年3月在中山大学肿瘤医院经胸腔镜活检确诊为恶性副神经节瘤。因拒绝手术行局部放疗30余次出院，后定期随访病情稳定。2018年3月因左髋部疼痛伴有胸闷气短、头汗出，并血压、血糖急性升高，再次至中山大学肿瘤医院就诊。行骨盆MR平扫+增强检查示骶、髂、坐骨多发转移，左侧髂骨见约62 mm×52 mm软组织肿物，边界不清，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强后呈明显强化。完善左侧髋部肿物穿刺活检：镜下见肿瘤细胞呈器官样排列，血窦丰富，核圆形、卵圆形，有定异型性，可见核分裂像，胞浆较丰富。免疫组化：CD56(+)，Syn(+)，CgA(+)，NSE(+)，S-100(+)，CK(-)，BMA(-)，Ki67(约5%+)，结合HE形态、免疫组化检查结果及病史，符合副神经节瘤骨转移。此后因反复心力衰竭、肺部感染、双侧大量顽固性胸腔积液、急性肝肾功能损伤等并发症，先后辗转广州深圳多家三甲医院心内科、肿瘤科、重症监护室(ICU)住院治疗，病情反复。发病时血压最高(200+/120+mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、血糖波动明显(BS max>20 mmol·L-1)，儿茶酚胺急性升高(肾上腺素1 037.32 gp·mL-1，去甲肾上腺素23 157.22 gp·mL-1，多巴胺2 960.26 gp·mL-1)、脑钠肽前体(22 000 gp·mL-1)。临床症见身热不欲衣(即使12月寒冬仍不欲近衣，需要冷空调及电风扇降温)，上半身汗出明显，胸闷气短，端坐呼吸，咯红色泡沫痰、左髋及胸背脊柱转移灶隐痛(NRS 3-6分)，四肢末端不温，口干口苦，左手臂麻木，大便难，小便量多，纳眠不佳。查体：双肺可闻及广泛湿啰音，双下肺呼吸音弱；心律不齐，可闻及奔马律，心尖区可闻及3/5舒张期杂音。

3.2诊疗经过

3.2.1现代医学方面 2018年8月中旬首次至我院就诊。胸部螺旋CT示后纵膈占位并T1、T5、L1椎体及附件骨质破坏，符合副神经节瘤并胸腰椎体多发转移征象；双侧大量胸腔积液、左侧部分包裹，并双下肺压迫性膨胀不全(右侧为著)；双肺渗出明显，左肺上叶舌段轻度支扩。

西医诊断为恶性副神经节瘤(嗜铬性，放疗后，多发骨转移，胸膜、肺转移待排)；慢性左心衰急性加重；急性肾功能损伤；肺部感染；继发性高血压急症；继发性糖尿病；胸腔积液(双侧大量)；双下肺膨胀不全；肺动脉高压；心脏瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流)；高尿酸血症。

患者合并多个危重病症，既往单纯内科治疗乏效，如何寻找一种有效治疗策略极为棘手。嗜铬性恶性副神经节瘤(分泌型)介入手术风险极高，麻醉和术中非常容易诱发高血压危象，急性心衰加重而呼吸心跳骤停。术前经过多次讨论后，予哌拉西林钠舒巴坦钠(2.25 g，q12 h，ivd)抗感染、控制继发性高血压病(多沙唑嗪10 mg，qd、苯磺酸氨氯地平5 mg，bid、琥珀酸美托洛尔47.5 mg，bid，呋塞米20 mg，bid、螺内酯20 mg，bid)、稳定高血糖(阿卡波糖50 mg，tid、甘精胰岛素12 U，qn)。邀请北京中医药大学东方医院胡凯文教授团队(肿瘤绿色治疗首次倡导所在团队)多位教授远程会诊。在医院心内科、重症医学科、急诊科、影像科等多个临床及医技科室联合会诊充分评估手术前后风险。先后于2019年3月2日、2019年8月1日及2019年9月30日分3次在CT引导下成功行经皮左髋转移瘤氩氦刀冷冻消融术，手术过程顺利。

3.2.2中医学方面 在现代医学治疗基础上，基于肿瘤绿色治疗理念，以辨病辨证为基础，四诊合参中医诊断为癥积。本病属祖国医学“癥积”范畴，辨证属于痰凝血瘀、瘀热水停。患者久居岭南沿海地区，脾胃素虚，嗜食海鱼及肥甘厚味，日久痰凝气滞血瘀，胸为气之腑，聚集于胸中则发为本病。气滞痰凝、水液停滞胸腔则见悬饮，影响肺气宣降，故而咳嗽喘促；气滞血瘀日久，留于局部则见胸闷及局部肿胀疼痛；痰瘀久则化热浮于上焦，故见上半身热汗出、津不上承则口干口苦；加之患者中阳素虚，气不化水，水停胸胁，不能平卧，水气上凌于心故见胸闷、心慌气短，阳气不能达于四末则不温。疾病日久伤肾，真阳不下潜故总体为上热下寒综合错杂之证。舌脉皆符合痰凝血瘀、瘀热水停之证，病位在心肺，与脾肾密切相关。

治疗上，中医以扶正抗癌为治则，先后采用清热化痰、利水平喘、活血祛瘀、攻毒散结、行气止痛、引火下行、平肝潜阳等为具体治法。期间先后予苇茎汤、瓜蒌薤白桂枝汤、血府逐瘀汤、天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、引火汤中药汤剂辨证口服。基于“外治之理，即内治之理”中医学理论，充分发挥中医外治贴敷技术的作用。在患者行氩氦刀治疗全程管理中，予“消瘤止痛贴”外敷左侧髋部肿物及胸椎转移瘤疼痛处，“利水贴”外敷背部双侧膀胱经的肺脾肾腧穴。上述两种中医外治法均为院内复方制剂，“消瘤止痛贴”主要成分为：生川乌、重楼、连翘、白花蛇舌草、生草乌、冰片、没药、生马钱子、生南星、乳香、金银花、夏枯草、生半夏等，“利水贴”主要成分：黄芪、生甘遂、生大戟、生芫花、生大黄、牵牛子、腹水草、木香等，中医外治法贯穿整个氩氦刀治疗前后。外用贴(15 cm×10 cm)每次贴敷4 h，qd，15 d为1个疗程。

患者在完成第2次氩氦刀冷冻消融术联合中医药治疗后，双侧顽固性大量胸腔积液逐渐消失，病情好转稳定后步行出院。随访至2020年4月中旬，患者血压血糖控制稳定，骨转移疼痛、肺部感染及心力衰竭得到有效控制，复查影像学示纵膈及骶、髂、坐骨等多发转移灶稳定，部分缩小，综合评价为病情稳定，当前生活可以完全自理。

4 总结与展望

从朴素的经验医学发展到如今的精准医学及整合医学，恶性肿瘤的治疗模式也在探索中不断演变升级。在肿瘤综合治疗大背景下，探索一种有效、低毒、低损伤的治疗模式，尤其在晚期肿瘤的治疗领域是重要研究方向之一。基于以维护患者生存质量为首要目标的肿瘤“绿色治疗”理念，将传统中医外治法的现代化应用，结合阴阳理论为指导下的氩氦刀冷冻微创治疗，既以最小的不良反应直接消灭瘤体，又能有效协同降低现代医学治疗的副反应，从而达到提高生存质量延长生存期的双重疗效。氩氦刀冷冻术联合中医外治法在临床中的应用是一种新的尝试，在临床实践中充分显示了创伤小、恢复快、可耐受、可持续、可重复等优点。

病证结合是当前中西医治疗恶性肿瘤的一大原则，基于中医药辨证治疗特点，考虑中医外治法种类繁多，能否充分发挥其在恶性肿瘤治疗中的协同作用。如何在辨证的基础上采用两种或者多种方式联合，发挥一加一大于二的作用。辨病的前提下与现代医学治疗手段结合，取长补短，在综合治疗大背景下值得深入思考及进一步系统研究。肿瘤“绿色治疗”新模式，正是将局部辨病与全身辨证论治结合起来，中西医并重，内外治并用，在最大限度降低机体损伤的前提下追求疗效，提高生存质量，延长生存期[4]。

当然，肿瘤的病机是复杂的，治疗也是艰难的，尤其是面对合并多种基础疾病的老年患者。肿瘤“绿色治疗”已经取得的成果和不断深入的探讨将使得有可能走出一条新的希望之路，为更多患者带来福音。寄希望在肿瘤“绿色治疗”理念指导下充分发挥氩氦刀冷冻消融术及中医外治法各自特点，能够提高恶性肿瘤的治疗效果，尤其是改善肿瘤晚期、终末期患者的生存质量，以期形成有效的治疗模式，达成专家共识并上升为循证医学证据的治疗指南。