靶向治疗杜氏肌营养不良症新药——维托拉森(viltolarsen)

陈本川

(湖北省医药工业研究院有限公司，武汉 430061)

肌营养不良症(muscular dystrophy，MD)是一组严重的，与X染色体相关的遗传隐性肌肉变性疾病群。以进行性加重的肌无力和支配运动的肌肉变性为特征的肌营养不良症，包括先天性肌营养不良症(congenital muscular dystrophy，CMD)、贝氏肌营养不良症(beckermuscular dystrophy，BMD)及杜氏肌营养不良症(duchennemuscular dystrophy，DMD)等多种类型疾病。临床症状因疾病类型不同，表现各异，但主要特征表现为缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌肉萎缩，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。DMD是临床最常见的类型，患者均为男性儿童。发病以双下肢无力，行走时呈左右摇晃如鸭步态，走路挺胸凸腹，容易摔跤，蹲下起立困难；患儿从仰卧位起立时需先翻转为俯卧，再以双手支持足面和下肢缓慢地站立，呈Gowers 现象。90%患儿可见双腓肠肌假性肥大，病情呈进行性逐渐加重，10 多岁可出现膝、踝关节拘挛变形，肢体功能丧失。据估计，人体约有25 000个不同的基因。基因被分成片段称为外显子和内含子。外显子可编码蛋白质的DNA片段，穿插其中的内含子属于DNA的“垃圾”，不能编码蛋白质，在蛋白质生产过程中被切断和丢弃，只留下外显子。全部79个外显子连接在一起，约75%MD患者存在一个或多个外显子大片段缺失或重复，剩余约25%为包括点突变的微小突变或小插入缺失、复杂的微小重排等，从而引起疾病的发生。CMD是胶原Ⅵ蛋白COLⅥα2基因14号外显子缺失，产生切断的胶原Ⅵα2链；CMD由母系POMT1致病基因突变，缺失第19和第20外显子，从新生儿开始发病，表现为脊柱后突，肌张力下降，伴发髋关节脱位，近端关节挛缩，斜颈，远端关节松弛，弹性过度增高。BMD的外显子15，50和51发生剪接突变，产生读码框位移；杜氏肌营养不良症DMD基因突变的缺失，主要分布于两个热点区域，5’端缺失热区位于2～20号外显子区，约占30%；中央缺失热区，位于43，44.51号外显子，约占70%。DMD外显子突变约68%是“阅读框”外缺失，破坏翻译阅读框，防止功能性抗肌萎缩蛋白的合成。DMD基因位于X染色体短臂Xp21处。DMD基因会制造一种重要的抗肌萎缩蛋白(dystrophin)，使患者的细胞内完全缺少抗肌萎缩蛋白，肌纤维膜变得无力脆弱。全球范围内，每出生3 500～5 000例男婴，必有1例携带此隐性疾病，患病率为男婴每10万例有3例，其中2例的母亲是致病基因携带者，另1例由新发基因突变所致。患儿通常在3～4岁开始出现步态异常，10～12岁起逐渐丧失行走能力，经年累月伸展后，导致肌肉逐渐退化消失，包括呼吸肌肉，许多患者至疾病末期时，常因呼吸功能减退，产生肺部并发症或呼吸衰竭而导致死亡。DMD患者的护理和疾病管理策略已足够延长，影响患者的预期寿命，但无法治愈，急须额外的治疗。近期，针对DMD病因的治疗已取得相当大的进展，针对缺乏营养不良蛋白，通过恢复其功能或增加抗肌萎缩蛋白的表达。有一种遗传方法是外显子跳跃，使用反义寡核苷酸跃过阻止合成的突变基因，并恢复阅读框，产生一种缩短抗肌萎缩蛋白所包含重要功能。靶向治疗DMD新药viltolarsen暂译名为维托拉森，亦译为维尔托拉森、维托拉尔森、维特塞普索等。代号NS-065、NCNP-01和WHO 10771。英文化学名为all-P-ambo-[2’，3′-Azanediyl-P，2′，3′-trideoxy-P-(dimethylamino)-2’，3′-seco-，中文化学名为全部-P-双侧-[2’，3′-氮杂亚烷基-P，2′，3′-三脱氧基-P-(二甲氨基)-2’，3′-连续编码(2′-N→ 5′)-取代胞嘧啶核苷(C)-C-胸腺嘧啶脱氧核苷(T)-C-C-鸟嘌呤核苷(G)-G-T-T-C-T-G-腺嘌呤核苷(A)-A-G-G-T-G-T-T-C。维托拉森(viltolarsen)是一种磷酸二酰胺吗啉反义寡核苷酸，截取53号外显子第36位至56位21个碱基，以取代吗啉顶替RNA或DN系列相应的碱基形成的。由日本新药株式会社和日本国立精神神经医疗研究中心(NCNP)联合研制，2013年2月日本新药株式会社和NCNP重新签署协议，将致力于临床开发，用于治疗DMD。2018年10月在世界肌肉病学大会上，日本新药株式会社公布Ⅱ期临床试验结果，显示与自然病史控制组的男童患者相比，接受维托拉森静脉输注治疗的患者在10米行走、6分钟行走、从坐姿起立等一系列指标上有改善。显示维托拉森静脉注射液能够提高DMD患儿体内抗肌萎缩蛋白水平，增强肌肉力量。此外，试验中无出现因剂量增加而发生不良反应，表明新药的安全性较好。Ⅱ期临床试验的结果公布后，美国FDA和日本医药品医疗器械综合机构(PMDA)同时给予维托拉森静脉滴注液优先审评资格，FDA还授予快速通道、孤儿药和罕见病资格认定。2019年6月29日，在奥兰多举行的后多形性肌营养不良症(post-polymorphic dystrophy，PPMD)年会上，日本新药研发部主管表示，维托拉森静脉注射液将进入Ⅲ期临床试验研究。2019年9月日本新药株式会社向日本PMDA提交维托拉森静脉滴注液新药上市申请(NDA)，2020年3月25日获得加速批准上市，商品名为ビルテプソ®。2020年2月7日，日本新药株式会社在美国的全资子公司NS 药业公司向美国FDA递交反义寡核苷酸维托拉森静脉注射液NDA，FDA接受该公司的申请，并认可优先审查的待遇，2020年8月12日加速批准上市，商品名为Viltepso®。这是美国FDA继2019年12月12日批准美国Sarepta生物制药公司的戈洛地生(golodirsen)上市之后第2款用于治疗DMD的反义寡核苷酸疗法，通过屏蔽(跳跃)抗肌萎缩蛋白基因中的第53号外显子，促进功能性抗肌萎缩蛋白的产生[1-6]

1 非临床药理毒理学

1.1致畸、致突变 尚未对维托拉森进行致癌性研究。体外细菌逆向突变Ames试验，中国仓鼠肺细胞染色体畸变试验和体内小鼠微核试验均为阴性[1，5-6]。

1.2对生殖能力的影响 雄小鼠在与未经治疗的雌小鼠交配前和交配期间，每周分别静脉注射维托拉森0，60，240或1 000 mg·kg-1，对小鼠的生育能力无不利影响。最大剂量80 mg·kg-1·周-1，其血浆接触量，按血浆浓度-时间曲线下面积(AUC)推算，约为人用最高推荐剂量的18倍[1，5-6]。

2 临床药理毒理学

2.1作用机制 DMD是一种X连锁隐性等位基因疾病，导致功能性肌营养不良蛋白的缺失，包含一个N端肌动蛋白结合域、C端β-肌营养不良聚糖结合域和24个光谱样蛋白的内部重复序列的大蛋白。抗肌萎缩蛋白对于正常的肌肉功能至关重要；抗肌萎缩蛋白的缺乏会导致肌膜损伤，肌酐激酶的外部渗漏，钙内流以及随着时间的推移逐渐用纤维和脂肪组织替代正常的肌肉组织。DMD从丧失活动功能发展到通气功能不全和心肌病，死亡通常发生在生命的第2个或第3个十年。人类的DMD基因包含79个外显子，分布在X染色体上约240万个核苷酸上。DMD与多种潜在突变相关，包括外显子重复或缺失以及点突变，这些突变通过直接产生内含子，导致无意义翻译。框架终止密码子，框架内也终止密码子的移码产生，或内含假性外显子的异常，包含框架内终止密码子的伴随产生。在任何情况下，MD都无法产生功能性的抗肌萎缩蛋白。BMD是一种与框内突变相关的疾病，其结果是产生一种截断但有部分功能的抗肌萎缩蛋白。因此，与DMD患者相比，BMD患者的症状较轻，疾病进展较缓慢，预期寿命较长。维托拉森是一种磷酸二酰胺类反义吗啉寡核苷酸，其作用是结合DMD前信息核糖核酸(mRNA)第53外显子的一个特定区域，并在翻译前阻止其包含在成熟的mRNA中。对于具有特定突变的患者，包括那些外显子45-52、47-52、48-52、49-52、50-52或仅外显子52缺失的患者，将导致预期阅读框架的恢复和DMD样抗肌萎缩蛋白的产生。尽管先前形成的纤维化或脂肪性肌肉组织不能得到改善，但该疗法目的通过产生部分功能性抗肌萎缩蛋白和减轻肌肉组织坏死的致病机制来延缓疾病的进一步发展。维托拉森静脉注射液的作用在于利用前信息核糖核酸mRNA53号外显子与抗肌萎缩蛋白结合，排除其他外显子在mRNA结合过程被干扰，只允许基因突变的患者避开53号外显子，产生一种内部截断的抗肌萎缩蛋白[1-6]。

2.2药效学 每周一次静脉注射维托拉森80 mg·kg-1治疗后(n=8)经逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测，发现所有患者均产生截短的肌营养不良蛋白的mRNA，DNA序列分析显示外显子53跳越。在临床研究的试验中，患者接受每周一次静脉注射维托拉森80 mg·kg-1治疗，持续治疗20～24周，经有效的蛋白印迹法(Western blotting)进行了量化，均值为5.3%，中位数为3.8%，范围(0.7%～13.9%)，肌球蛋白重链归一化处理后，可达到正常水平的13.9%，P值为0.01。在每周给药后，能产生相对稳定的抗肌萎缩蛋白的生理效应，有助于有效的治疗效果。维托拉森可能引起肾毒性，应监测患者的肾功能。由于DMD患者血清肌酐的改变，肌酐不能作为肾功能的标志物[1，5-6]。

2.3药动学 DMD患者静脉注射维托拉森的剂量在1.25～80 mg·kg-1·周-1的范围内(分别为推荐剂量的1.6%及等量的推荐剂量)，维托拉森的接触量(AUC)与剂量呈正相关。每周给药，积累量最小。Cmax和AUC在受试者之间的变异系数(coefficient of variation，CV)分别为16%～27%。维托拉森静脉输注时间>60 min，假设生物利用度为100%，达到药物浓度峰值Cmax的中位时间(tmax)约为注射结束后1.0 h[1，5-6]。

2.3.1分布 静脉注射维托拉森80 mg·kg-1在稳态时，分布容积的均值与CV为300 mL·kg-1(14%)，与血浆蛋白结合率为39%～40%，且与血浆药物浓度无关[1，5-6]。

2.3.2代谢 体外代谢数据表明，维托拉森的代谢稳定。血浆和尿液中均未检测到代谢物[1，5-6]。

2.3.3消除 维托拉森主要以原形药从尿液中排出。消除半衰期(t1/2)与CV为2.5 h(8.0%)，血浆清除率与CV为217 mL·h·kg-1(22%)[1，5-6]。

2.3.4特殊人群的药动学 尚未在肾或肝损伤患者中进行输注维托拉森静脉注射液的研究，但其代谢是稳定的。肝脏代谢不利于维托拉森的清除。此外，维托拉森主要在肾内被清除，从尿液排泄，肾损伤患者预计会使维托拉森的接触量增加。因骨骼肌重量减少对DMD患者肌酐测量的影响，根据血清肌酐估算肾小球滤过率，对于患有肾损伤的DMD患者不建议进行特定的剂量调整。在体外，维托拉森不抑制CYP3A4/5、CYP1A2、CYP2A6、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1、UGT1A1或UGT2B7。维托拉森也不诱导CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4。维托拉森不被CYP酶代谢，也不是转运蛋白BCRP、BSEP、MDR1、OAT1、OAT3、OCT1、OCT2、MATE1或MATE2-K的底物。维托拉森不抑制试验转运体OATP1B1、OATP3B、OAT3、BCRP、MDR1、BSEP、OAT1、OCT1、OCT2、MATE1和MATE2-K。根据体外数据，维托拉森与人体内主要CYP酶和药物转运体相互作用的可能性很低[1，5-6]。

3 临床试验

3.1临床试验概况 研发公司计划维托拉森静脉注射液治疗DMD 5项临床试验研究，其中一项治疗婴幼儿的DMD缺乏数据，其余4项，纳入116例受试者，包括Ⅰ期临床试验1项，10例、Ⅱ期临床试验2项32例，Ⅲ期临床试验1项，74例，在日本和美国加速批准上市之际，Ⅲ期临床试验尚在进行中，预计2024年可全部完成临床试验研究。研发公司已在刊物上发表Ⅱ期临床试验详细数据[1-3，5-7]。

3.1.1临床实验入选标准 ①男性患者≥4岁，且<10岁；②确认抗肌萎缩蛋白基因中的DMD突变，可跳越外显子53号以恢复抗肌萎缩蛋白mRNA阅读框；③无需辅助设备能独立行走；④能完成站立时间，跑步或行走时间和有爬升时间的能力；⑤服糖皮质激素稳定剂量至少3个月[1-3，5-7]。

3.1.2临床实验排除标准 ①服首次研究药物前4周内的发作急性疾病；②有症状性心肌病的证据。若经检查无症状的心脏异常可入选试验；③对药物严重过敏或超敏反应；④研究者认为，受试者有严重的行为或认知问题使其无法参与试验研究；⑤研究者认为，先前或正在进行的医疗状况、病史、身体检查结果或实验室检测异常，可能会影响安全性，因此不太可能正确完成治疗和随访或损害研究结果的评估；⑥患者目前或在开始研究治疗前3个月内正在服用任何其他研究药物；⑦患者在预期首次服用研究药物前3个月内进行过手术，或者计划在研究期间的任何时间进行手术；⑧患者先前曾参加过本研究或在施用维托拉森静脉注射液期间进行任何其他药物治疗研究[1-3，5-7]。

3.1.3临床疗效主要观察指标 ①按常见不良反应事件评价标准第4版(common adverse events evaluation criteria，CTCAE)v4.0，评估的不良事件发生率。时限为治疗阶段的24周；②通过蛋白印迹法测定的肌肉中的抗肌萎缩蛋白。时限为治疗20～24周；③测定血浆中药物浓度。时限为治疗20～24周[1-3，5-7]。

3.1.4临床疗效次要观察指标 ①通过实时聚合酶链反应(RT-PCR)进行mRNA分析，确定抗肌萎缩蛋白信使核糖核酸(mRNA)在肌肉中的诱导作用。时限为治疗20～24周；②通过质谱和免疫荧光染色法对肌肉中抗肌萎缩蛋白的诱导作用进行蛋白质分析。时限为治疗20～24周；③通过定量肌肉测试(quantitative muscle test，QMT)，测量肌肉强度。时限为治疗20～24周；④六分钟步行测试(6-minute walk test，6MWT)中行进距离的变化。时限为基线至治疗20～24周；⑤爬4楼楼梯的时间变化(time change of climbing 4 stairs，TTCLIMB)。时限为基线至治疗20～24周；⑥更改“跑步/散步10米的时间(change in time to run/walk 10 meters，TTRW)”。时限为基线至治疗20～24周；⑦站立时间变化(change in time to stand，TTSTAND)时限为基线至治疗20～24周；⑧北星动态评估(north star ambulatory assessment，NSAA)结果。时限为基线至治疗20～24周[1-3，5-7]。

3.2临床试验 编号NCT02740972是一项多中心、二阶段、随机、安慰药对照，寻找维托拉森静脉注射液适宜剂量的II期临床试验研究。招募16例4～10岁患有DMD活跃的男童患者，随机分为两个剂量水平的对列，每周一次，持续输注24周。前4周为第一阶段，以双盲的方式进行。按3：1，每周一次，分别静脉输注维托拉森静脉注射液40 mg·kg-1、80 mg·kg-1或安慰药。第5～24周为第2阶段，为期20周的积极治疗期。每周一次，仍按3：1，分别静脉输注维托拉森静脉注射液40 mg·kg-1、80 mg·kg-1或安慰药。开始输注维托拉森静脉注射液80 mg·kg-1之前，必须完成第一阶段输注40 mg·kg-1剂量的安全性数据的分析[5-7]。

3.2.1患者疾病基线特征 可评价的病例数，队列①：维托拉森注射液，4周双盲安慰剂对照期：安慰药组(n=5)、小剂量组(40 mg·kg-1)(n=6)和大剂量组(80 mg·kg-1)(n=5)；队列②：维托拉森注射液，20周开放标签治疗期：小剂量组(n=8)、大剂量组(n=8)和总病例数(n=16)；对列③：国际合作组织神经肌肉研究小组(cooperative international neuromuscular research group，CINRG)，杜氏肌营养不良症自然病史研究组(duchenne natural history study，DNHS)外显子53易控制的对照病例(n=9)和对照病例总数(n=65)。各项指标的均值与标准差(standard deviation，SD)，依次顺序列举如下：年龄，对列①分别为7.4(±2.1)岁、7.4(±1.8)岁和7.3(±2.1)岁；对列②为7.5(±1.8)岁、7.2(±2.0)岁和7.4(±1.8)岁；对列③为6.3(±1.1)岁和7.1(±1.4)岁。体质量：对列①为23.2(±2.0)kg、23.5(±5.5)kg和22.2(±8.0)kg；对列②为23.7(±4.7)kg、22.3(±6.2)kg和23.0(±5.3)kg；对列③为21.6(±4.0)kg和24.0(±6.0)kg。身高，对列①为114.0(±6.4)cm、115.4(±7.3)cm和110.3(±11.3)cm；对列②为114.6(±6.5)cm、112.2(±10.0)cm和113.4(±8.2)cm；对列③为111.3(±7.6)cm和116.2(±10.0)cm。体质量指数(body mass index，BMI)单位为kg·(m2)-1，对列①为17.9(±1.4)、17.4(±2.5)和17.7(±2.6)；对列②为17.9(±2.3)、17.4(±2.0)和17.7(±2.1)；对列③为17.3(±2.0)和17.5(±2.3)。定时功能测试：跑步/快速行走10 m的时间(TTRW)，单位m·s-1，对列 ②为1.67(±0.39)、1.88(±0.36)和1.77(±0.37)；对列③为1.92(±0.46)和1.91(±0.47)。慢跑/散步10 m的时间，单位m·s-1：对列①为6.30(±1.59)、5.55(±1.34)和5.93(±1.47)；对列②为5.45(±1.17)和5.61(±1.67)。从仰卧快速站立的时间：对列②为0.26(±0.06)s、0.25(±0.09)s和0.25(±0.07)s；0.23(±0.07)s和0.22(±0.09)s。从仰卧站立的时间，对列②为4.17(±1.15)s、4.76(±2.58)s和4.44(±1.96)s；对列①为4.61(±1.42)s和5.55(±3.04)s。六分钟步行测试的距离：对列①为391.4(±33.3)m、353.4(±106.3)m和372.4(±78.6)m；对列②为428.4(±63.5)m和408.0(±167.2)m。快速爬4楼楼梯的时间，单位：单位m·s-1：对列①为0.27(±0.08)、0.32(±0.08)和0.30(±0.08)；对列②为0.30(±0.08)和0.28(±0.11)；爬4楼楼梯的时间，单位：m·s-1：对列①为3.90(0.93)、3.33(0.94)和3.61(0.95)；对列②为4.05(1.52)和4.30(1.87)；北星动态评估(NSAA)：对列①为24.8(±5.9)、23.8(±5.1)和24.3(±5.4)；对列②外显子53易控制的对照病例(n=4)和对照病例总数(n=22)。分别为28.0(±6.7)和25.7(±5.4)[5-7]。

3.2.2临床疗效评价 在第25周时抗肌萎缩蛋白水平的变化，以健康受试者的抗肌萎缩蛋白水平的百分比，即正常百分比，作为衡量基线变化的评估疗效。从基线和经维托拉森静脉注射液治疗24周后收集患者左或右肱二头肌的肌肉活检，主要终点是通过标准化的肌球蛋白重链的蛋白质水平进行比较分析；次要终点是通过质谱标准化的蛋白印迹分析，比较抗肌萎缩蛋白的水平。患者每周一次，接受维托拉森静脉注射液80 mg·kg-1治疗，抗肌萎缩蛋白水平均值在第25周从正常的0.6%(±0.8%)增加到正常水平的5.9%(±4.5%)，经蛋白印迹验证评估标准化肌球蛋白重链的抗肌萎缩蛋白，正常水平的均值变化为5.3%(±4.5)，P=0.01；与基线检测比较，中位数变化为3.8%。所有患者的抗肌萎缩蛋白水平均高于基线。通过标准品为丝氨酸C的质谱评估，到第25周，抗肌萎缩蛋白的水平均值，从基线时的0.6%(±0.2%)增加到正常水平的4.2%(±3.7)，抗肌萎缩蛋白的均值变化为正常水平的3.7%(±3.8)，未经多次比较调整，P=0.03；与基线检测比较，中位数变化为1.9%[5-7]。

3.2.3典型病例 8例患者经4周双盲对照试验，其后接受20周维托拉森静脉注射液80 mg·kg-1治疗，于第25周用肌球蛋白重链标化的蛋白印迹法检测相当于正常抗肌萎缩蛋白水平的比例：按病例号、基线水平、第25周的水平，与基线比较的变化值，顺序列举：患者1，0.46%，1.14%和0.69%；患者2，0.40%，3.97%和3.57%；患者3，0.46%，2.97%和2.51%；患者4，0.09%，10.40%和10.31%；患者5，0.51%，14.42%和13.91%；患者6，2.61%，7.40%和4.79%；患者7，0.43%，3.06%和2.63%；患者8，0.09%，4.07%和3.98%[5-7]。

3.2.4临床试验的局限性 此项临床试验研究的主要局限性是样本量太小，然而，考虑到DMD的罕见性和患者的小群体性，但试验描述了DMD患者可被第53号外显子跳跃过，提供维托拉森静脉注射液的支持性数据。尽管样本量小，试验设计和样本量具有可比性，参与临床试验的患者进行其他临床试验同样的肌肉功能评估，和外部对照组的比较。肌肉功能改善，在研究过程中显示出一些的可变性，某些结果表明有所改善，而其他结果表现出稳定。在这个年龄段的疾病发展过程中，可能受到对功能评估变更的敏感性水平的影响[5-7]。

3.2.5临床试验的结论 试验结果支持维托拉森静脉注射液用于治疗DMD患者的53号外显子可能在编码中被跳过，耐受性和有效性，适合外显子53号跳越，可能提供DMD患者增加新的治疗选择[5-7]。

4 不良反应概况

研发单位只公开发表一项Ⅱ期临床试验结果，试验所发生的不良事件只能单独介绍[5-7]。

4.1临床试验 编号NCT02740972是一项Ⅱ期临床多中心、分2个阶段、两种剂量，随机进行安慰药对照临床试验，寻找维托拉森静脉注射液适宜剂量的研究。招募16例4～10岁患有DMD活跃的男童患者，每周一次，持续输注24周。可评价的不良事件的病例数：队列①，4周双盲安慰药对照期：安慰药组(n=5)、小剂量组(n=6)和大剂量组(n=5)；队列②20周开标治疗期：小剂量组(n=8)、大剂量组(n=8)和总病例数(n=16)。临床试验发生的不良事件依次顺序列举如下：任何不良事件，队列①分别为5例(100%)、6例(100%)和6例(120%)；队列②为13例(162.5%)、28例(350%)和 61例(381.3%)。治疗诱发的不良事件，队列①为5例(100%)、6例(100%)和6例(120%)；队列②为13例(162.5%)、28例(350%)和58例(362.5%)。治疗诱发的如何不良事件，队列①为3例(60.0%)、4例(66.7%)和4例(80.0%)；队列②为5例(62.5 %)、7例(87.5 %)和15例(93.8%)。队列①和队列②的个剂量组均无患者发生CTCAE≥3级的不良事件。患者治疗发生>1例不良事件;感染，队列①为1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；队列②为1例(12.5%)、5例(62.5%)和6例(37.5%)。鼻咽炎，队列①为1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；队列②为0%、4例(50.0%)和4例(25.0%)。呼吸、胸和纵隔不适，队列①为0%、1例(16.7%)和2例(40.0%)；队列②为2例(25.0%)、2例(25.0%)和7例(43.8%)。咳嗽，队列①为0%、0%和1例(20.0%)；队列②为2例(25.0%)、2例(25.0%)和5例(31.3%)。鼻塞，队列①为0%、1例(16.7%)和0%；队列②为1例(12.5%)、0%和2例(12.5%)。受伤、中毒和并发症，队列①为0%、0%和1例(20.0%)；队列②为2例(25.0%)、1例(12.5%)和4例(25.0%)。挫伤，队列①为0%、0%和1例(20.0%)；0%、1例(12.5%)、2例(12.5%)。肌肉骨骼和结缔组织疾病，队列①为1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；队列②为2例(25.0%)、1例(12.5%)和4例(25.0%)。关节痛，队列①为1例(20.0%)、0%和1例(20.0%)；队列②为0%、0%和2例(12.5%)。胃肠道功能紊乱，队列①为0%、0%和0%；队列②为1例(12.5%)、2例(25.0%)和3例(18.8%)。腹泻，队列①为0%、0%和0%；队列②为1例(12.5%)、1例(12.5%)和2例(12.5%)。呕吐，队列①为0%、0%和0%；队列②为0%、2例(25.0%)和2例(12.5%)[5-7]。

5 适应证

维托拉森静脉注射液是一种反义寡核苷酸，适用于治疗DMD患者，该患者的DMD基因已确认发生突变，可导致第53号外显子跳跃。这一适应证是在加速批准的基础上批准上市的，维托拉森静脉注射液治疗的患者中，观察到的骨骼抗肌萎缩蛋白生成增加。对该适应证的持续批准可能取决于验证性试验中临床益处的验证和描述[1，5-6]。

6 剂量与服法

6.1剂型与规格 维托拉森注射液是一种透明无色的溶液，可供静脉输注用，在单剂量小瓶中，装有5 mL溶液含有维托拉森250 mg，相当于每毫升溶液含维托拉森50 mg[1，5-6]。

6.2推荐剂量与用法 维托拉森静脉输注液的推荐剂量为80 mg·kg-1，每周一次，静脉滴注，历时60 min。

若错过一剂维托拉森注射液，应在计划给药时间后尽快给药[1，5-6]。

6.2.1安全性的监控评估 开始输注维托拉森注射液前，应测量血清胱抑素C(serum cystatin C)，用尿液试纸测潜血和尿蛋白与肌酐的比值。在启动输注维托拉森注射液前应考虑测量肾小球滤过率。建议在治疗期间监测肾脏毒性[1，5-6]。

6.2.2注射液的准备 给药前应目视检查肠外给药的药品是否有颗粒物和变色。应使用无菌技术配制备维托拉森注射液的剂量。①根据患者体质量及80 mg·kg-1的推荐剂量，计算维托拉森注射液的总剂量。确定所需的维托拉森注射液的体积及小瓶的数量，以提供完整的注射剂量。②让小瓶加热到室温。轻轻翻转2或3次，不要摇晃，混匀每个小瓶的内容物。③目视检查每一瓶维托拉森注射液。维托拉森注射液是清澈无色的溶液。若小瓶中的溶液变色或有颗粒物，请勿使用。④从适当数量的小瓶中抽取计算量的维托拉森溶液。若所需的维托拉森溶液体积<100 mL，可从100 mL输液袋中抽出一定量的0.9%的氯化钠注射液，注入维托拉森输液袋中，使总体积恰好是100 mL。如果所需维托拉森溶液体积≥100 mL，则无需稀释，直接将所需量的维托拉森注射液放入空的输液袋中。⑤目视检查输液袋中是否有微粒。轻轻翻转输液袋，不要摇晃，确保产品均匀分布。⑥维托拉森静脉注射液不含防腐药。准备维托拉森输注后应在5 h内完成，并尽快开始输液，包括1 h的输注时间，准备输液应在6 h内完成。稀释后的溶液可在20 ℃～26 ℃(68 ℉～79 ℉)使用。如果无法立即使用，该溶液可在2 ℃～8 ℃(36 ℉～46 ℉)最多保存24 h。但不要冻结。⑦维托拉森静脉注射液采用单剂量药瓶供应。丢弃未使用完的维托拉森静脉注射液[1，5-6]。

6.2.3输液过程的注意事项 维托拉森输注液只能通过使用外周或中心静脉导管在静脉内输注给药。输液后，可用0.9%氯化钠注射液冲洗静脉导管。维托拉森输注液不需要过滤，在60 min内注入维托拉森输注液。不能将其他药物与维托拉森输注液混合或同时通过同一静脉导管注入其他药物，维托拉森输注液只能与0.9%氯化钠注射液混合[1，5-6]。

7 用药注意事项与警示

7.1肾脏毒性 动物在输注维托拉森注射液观察到肾脏毒性。尽管在维托拉森静脉注射液的临床试验研究中未观察到肾脏毒性，但维托拉森静脉注射液的临床经验有限。凡输注某些反义寡核苷酸后，均观察到肾脏毒性，包括可能致命的肾小球肾炎。输注维托拉森静脉注射液的患者应监测肾脏功能。因骨骼肌质量的降低对肌酐测量的影响，血清肌酐可能不是DMD患者肾脏功能的可靠指标。开始输注维托拉森静脉注射液前，应测量血清胱抑素C，用尿液试纸测潜血和尿蛋白与肌酐的比值。开始静脉滴注维托拉森射液前前，应考虑使用外源性过滤标记物测量肾小球滤过率。在治疗期间，每月监测尿液试纸，每3个月监测血清半胱氨酸蛋白酶抑制药C和尿蛋白与肌酐的比率。若