以面部症状为首发的弥漫大B淋巴瘤伴丙型肝炎1例

吴剑华 王一川 李彦霖 刘小静

患者女性，57岁，以“左面部肿块伴间断鼻出血15 d”主诉入院。15 d前患者出现左面部肿块，伴间断鼻出血，无头晕头痛、心慌气短，遂于我院耳鼻喉科门诊就诊，以“左面部肿块性质待定”收治。入院查体：左侧眶下区域略高，肿块直径约1 cm，边缘模糊，质地坚韧，压痛，无起伏感。腹软，无压痛、反跳痛，肋下3 cm可触及肝脏，质地坚硬，无压痛。辅助检查：鼻窦ct显示，左侧筛窦及上颌窦均有软组织密度影。实验室检查发现患者丙型肝炎抗体阳性，高灵敏度HCV-RNA 4.45E+4 IU/mL，肿瘤标志物阳性。转传染病科予索磷布韦维帕他韦抗HCV病毒及保肝治疗，进一步明确肝转移瘤的性质。转科后行PET-CT检查，结果示左筛窦、上颌窦软组织肿块，两肺多发小结节，肝脏和脾脏有多发低密度阴影，多脏器局部糖代谢影增高。为明确左上颌窦肿块及局灶性肝损害，先给予患者中鼻道新生物活检，病理结果未发现恶性组织，但结合PET-CT，仍高度怀疑肿瘤；后在医生多次建议下，患者同意行超声引导下肝占位穿刺活检术，病理结果示肝组织内弥漫性大b细胞淋巴瘤浸润(生发中心型)。结合病史、查体及辅助检查，明确诊断“弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心型)伴丙型肝炎”明确。在抗HCV病毒及保肝对症治疗同时，患者转血液内科接受进一步治疗。

讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large b-cell lymphoma,DLBCL)是成人最常见的淋巴恶性肿瘤。病因未明，常发病于60至70岁，除环境和遗传因素，DLBCL发病与病毒感染有重要关系，包括EBV，HCV，HIV以及HHV8[1]。原发DLBCL中，HCV感染淋巴细胞在细胞转化中可起直接作用，通过膜受体激活B细胞[2]，导致淋巴细胞的活化和增殖，也可产生肿瘤抑制基因和原癌基因的突变[3]。HCV阳性的DLBCL患者通常有较长的感染史，淋巴瘤多为继发转变来，常侵犯结外器官包括脾，肝和胃[2,4]；本例患者以左面部肿块伴间断鼻出血为首发症状，在临床中较为少见，易与鼻及鼻窦肿瘤混淆，鼻部CT及活检可资鉴别。DLBCL最佳的诊断方法是手术切除活检，对于不适用手术或风险过高的患者，可采用针核活检和内窥镜活检，但细针穿刺不能作为诊断DLBCL的唯一依据。所有病例的DLBCL的形态学诊断均应通过免疫表型检查来确定，免疫组织化学或流式细胞术或两者结合。本例患者前期拒绝诊断性活检导致无法早期明确诊断，后在医生多次建议下，患者同意行超声引导下肝占位穿刺活检术最终明确病灶。HCV感染可以改变DLBCL患者的生存，而持续的病毒学应答(sustained virologic response，SVR)可以显著改善预后[5]。故对于此类患者，抗病毒治疗应是治疗中重要组成部分，有助于改善整体生存[6]；部分病例中，当抗病毒治疗使SVR达到要求，即使没有化疗，惰性淋巴瘤患者也可缓解[7]。而对于侵袭性更强的淋巴瘤，抗病毒治疗和化疗的结合更有效[8]。近年来出现了新的强直接抗病毒药物(DAAs)，安全性高，治疗时间短，副作用少，疗效接近100%，有可能根除HCV感染，并且有助于预防DLBCL复发[5,9-10]。但是这种新的治疗方法将非常昂贵，需要较长时间才能让所有患者都能接受这种治疗[5,11]。

总之，通过该病例分析，临床上慢性丙型肝炎患者患DLBCL风险可能增高，诊断存在一定困难，应引起警惕。临床医生应及早、准确诊断该疾病，及时予以针对淋巴瘤和抗病毒的相关治疗至关重要。