沉默的杀手：隐匿性丙型肝炎

郑煜煌　周华英

它是一种肝病传染病……

它症状不明显，隐匿性很强，潜伏期很长……

它没有健康病毒携带者，患者无论有无症状都会向着肝硬化或者肝癌方向发展……

它发展为肝癌的速度，甚至比乙肝要快一倍……

它没有疫苗可以预防……

然而……

近九成患者不知自己已患病

由于公众不了解它，它的传播速度更快

它就是“沉默的杀手”——丙型肝炎!

不久前，一个专用的医学名词引起了人们的关注：“隐匿性丙型肝炎”。

在肝炎家族中，甲型肝炎、乙型肝炎已为大众熟知，而丙型肝炎却很少有人关注。2007年由中国肝炎防治基金会发起的《丙型肝炎认知调查》结果显示：仅有1％的人对丙型肝炎的传播途径、预防措施等有正确的认识；仅有5％的被调查对象进行过丙型肝炎抗体检测。国内某肝病研究所随机调查表明，我国丙型肝炎漏诊率高达88.89％，后果严重。在被调查的320名肝功能不正常的肝病患者中，仅有5％的人进行过丙型肝炎抗体检测，查出1名丙型肝炎抗体阳性。而实际上，对320名患者全部抽血化验结果显示，竟发现有9名患者丙型肝炎抗体阳性!

过去一直认为，丙型肝炎和乙型肝炎一样，也有健康携带者。也就是说，这些患者丙型肝炎抗体阳性，但没有任何临床表现，而且丙型肝炎病毒核糖核酸(RNA)阴性，因而不需要进行抗病毒治疗。然而，在不久前召开的第三届巴黎国际肝炎峰会上传出的信息，彻底粉碎了这一“天真的误解”。证据表明，感染丙型肝炎病毒后，75％～85％的被感染者会演变为慢性丙型肝炎，这其中就包含着以往认为的健康携带者。这些患者由于没有得到及时、正确、规范的治疗，有10％～30％可发展成肝硬化，其中有3％～10％可演变为肝细胞癌。因此，把丙型肝炎称为“沉默的杀手”，一点也不为过分。

据了解，我国目前约有4000万名丙型肝炎患者，人群丙型肝炎感染率高达3.2％，每年新发病人超过10万。在未来的10～20年，由于丙型肝炎造成的疾病负担和死亡人数，将成倍增长。与丙型肝炎流行状况以及病情转归形成鲜明对比的是，公众对于丙型肝炎的认知度非常低，有近九成的丙型肝炎患者不知道自己已经患病。因此，进一步提高公众对丙型肝炎的认知，已成为目前推进丙型肝炎防治的当务之急。下面为大家请到中南大学湘雅二医院肝病中心的肝病专家郑煜煌教授，解答关于丙型肝炎的一些问题，以便于大家更好的认识和理解丙型肝炎，做到更好的预防或治疗。

问：引起丙型肝炎的元凶是什么?我国丙型肝炎的流行现状如何?

爸：引起丙型肝炎的病毒就是丙型肝炎病毒，英文简称为HCV。我国大陆丙型肝炎血清流行病学(抗HCV)调查资料显示，一般人群抗-HCV阳性率平均约为3.2％。各地抗－HCV阳性率有一定的差异：以长江为界，北方(3.6％)高于南方(2.9％)；西南、华东、华北、西北、中南和东北地区的HCV感染率分别约为2.5％、2.7％、3.2％、3.3％、3.8％和4.6％。抗HCV阳性率随着年龄增长而逐渐上升，0～1岁组约为2.0％，50～59岁组升至约3.9％。男女之间无明显差异。丙肝病毒的基因分型可以分为11个基因型，80多个亚基因型。其中1b和2a基因型在我国较为常见，以1b型为主；某些地区有1a、2b和3b型报道：6型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见到此基因型。

问：我国大陆的丙型肝炎漏诊率为什么那么高?造成这种状况的原因是什么?

爸：尽管丙性肝炎有较大的危害性，但在未发病前，多数感染者并不知道自己已经感染了丙性肝炎病毒，因而不去检查。其中大部分直到出现肝炎症状甚至肝癌时，才发现病情去做检查，但为时已晚。同时，国内媒体对丙型肝炎的宣传不够，大多数人对检查乙型肝炎病毒六项比较重视，却不知道去做丙型肝炎病毒检测。漏诊率高的原因还与目前采用的检查方法有关。目前对于丙型肝炎血清标志物的常用检查方法是检测丙型肝炎抗体(抗HCV)，但感染丙型肝炎病毒后抗HCV出现较慢，窗口期有2～6个月，甚至1年，故容易漏诊。

问：感染了丙型肝炎病毒，患者会出现哪些症状?

答：前面已经谈到，感染了丙型肝炎病毒后会出现一个检查的窗口期，因此，临床表现出现的较晚。一般认为可以从以下几个方面鉴别。

1感染后1～3周可以在血中检测到病毒核糖核酸(HCVRNA)；

2患者从感染至血清学转变(血液中检测到抗－HIV)的平均时间为8～9周：

3患者从感染至出现临床症状的平均时间为6～7周；

4患者在第4～12周起可能发生肝功能损伤(ALT水平升高，但很少超过600单位／升，罕见暴发性肝炎)；但仅20％的病人出现临床症状，如恶心、呕吐、食欲不振等，发生黄疸者仅20％～30％。

5临床经过较轻，典型症状有恶心、呕吐、右上腹不适，尿黄和其他黄疸表现：

6感染了丙性肝炎病毒后，约有75％～85％的感染者将慢性化，即成为慢性丙型肝炎患者。

少数丙型肝炎患者还有肝外表现，如再生障碍性贫血、血小板减少症、肾病综合征、糖尿病、周围神经病和关节炎／关节痛，等，给正确诊断造成困难。

问：丙性肝炎患者如果没有进行及时、正规的治疗，会导致哪些危害?

答：如前所述，丙型肝炎容易发生慢性化，而且比其他肝炎病毒导致的慢性肝炎更容易发生肝炎后肝硬化甚至肝癌。流行病学资料表明，我国发生肝癌的患者中，大部分有丙型肝炎的历史。因此，发现丙型肝炎后应当戒酒，防止接触或接受有肝毒性的物品或药物。并积极进行抗HCV的治疗。

问：无症状、无免疫性损伤、肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者，医学上称为“乙肝病毒健康携带者”。一般认为不必治疗。但为什么感染丙型肝炎病毒的无症状患者，却被称为“隐匿性丙型肝炎”呢?其中的原因何在?

答：被查出抗HCV阳性的感染者，相当一部分并没有明显的肝炎表现，但是实际上其病情可能仍在发展之中，故被称为“隐匿性丙型肝炎”。这些感染者一旦遇到感冒或其他诱发因素，就会发病。因此，对于丙型肝炎一般都主张积极进行抗病毒治疗。

问：丙型肝炎的传播途径有哪些?

答：丙型肝炎主要通过血液和体液传播，目前发现的传播途径有血液传播方式(经输血和血液制品传播，是目前最主要的传播方式)、性传播方式(与HCV感染者性交或不洁性行为，伴有其他性传播疾病者，特别是艾滋病患者更易传播)、母婴传播方式(抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2％；若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性高至4％～7％：如果合并艾滋病时，传播的危险性增至20％)。另外，丙型肝炎病毒载量高可能增加传播的危险性。

问：哪些人是丙型肝炎病毒感染的高危人群?

答：经常接触血液或血液制品者(血友病患者、静脉注射毒品者、经常血液透析者、骨髓和肾移植者、

经常接受静脉注射者、因手术或其他原因输血者)；同性恋及性滥交者；等，都是丙型肝炎病毒感染的高危人群。配偶是抗HCV阳性者，也应警惕被丙型肝炎病毒感染。

问：丙型肝炎的标志物是什么?它是怎样产生的?

答：丙型肝炎感染的血清标志物主要有HCV抗体和丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)o感染HCV后病毒在肝脏中复制，血液中首先出现HCV RNA；随-着机体产生对病毒的免疫反应，几月后出现抗HCV。在临床上两者都有诊断价值。

问：在什么情况下应该怀疑自己得了丙型肝炎?如果怀疑，又该去做哪些检查呢?丙型肝炎的“窗口期”是怎么回事?如何防止丙肝在“窗口期”漏检?

答：有上述高危行为者，如果感觉乏力、纳差、厌油、黄疸，检查HCV抗体阳性，即可考虑为丙型肝炎。因此，如果怀疑自已被丙型肝炎病毒感染，应去医院做HCV抗体，或HCV RNA检测。窗口期是指在感染的早期几个月内，即使体内的病毒正在复制，但血液中暂时还测不到抗HCV；有时病毒的抗体不稳定。也会发生抗HCV暂时检测不到的情况，所以容易造成漏诊。“窗口期”的存在，意味着即使第一次丙肝抗体检查结果为阴性。仍然不能排除丙肝病毒的感染。必须在过了“窗口期”之后，再做一次抗HCV检查才能确认。一般认为，丙型肝炎的窗口期约为3～6个月。

在第三届巴黎国际肝炎峰会上，国际医学界形成的共识是，必须认真筛查隐匿性丙性肝炎患者。发现隐匿性丙性肝炎患者应当从以下四个方面着手：1、使用更灵敏的定量病毒基因扩增法(简称PCR)检测丙肝病毒RNA；2、进行肝组织活检；3、定期检测血中丙型肝炎病毒RNA和丙肝抗体；4、注意检查肝功能，发现异常要查找原因。

问：如果确诊自己患了丙型肝炎，应该如何进行治疗?临床治愈的标准是什么?达到临床治愈后是否可以停止治疗?

答：学术界目前主张，发现丙型肝炎后应注意保护肝脏，如少饮酒或戒酒，慎用对肝脏有害的药物，积极开展抗病毒治疗。治疗方案主要是聚乙二醇干扰素+利巴韦林，疗程至少6个月到1年，一般认为，经过正确、规范的治疗，60％～70％的丙型肝炎患者可以获得临床治愈。但怀孕、病情未控制的精神病和自身免疫性疾病、酗酒、吸毒、失代偿期肝硬化、有症状心脏病、血象明显降低者以及肝移植以外的器官移植病人，均不能使用干扰素治疗；怀孕、肾衰、明显贫血的病人，不能使用病毒唑治疗。

临床治愈标准：经过有效的抗病毒治疗6～12月以上，以后的6～12月内连续保持肝功能正常，HCVRNA维持在检测不到的水平，可以停止干扰素治疗。但临床治愈后，仍然要继续追踪检测抗－HCV。

问：丙型肝炎患者在日常生活中怎样才能做好二级预防，阻断肝硬化乃至肝癌的进程?如何避免家人受到传染?

爸：二级预防又称为临床前期预防，即在疾病的，临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以防止疾病临床初期的变化，延缓病程发展或减少并发症和后遗症。在日常生活中，对于有多次输血史，或有长期静脉用药史，或有多个性伴侣者，应定期检测抗HCV或HCV RNA，注意肝功能变化，必要时进行B超检查。已经感染了丙型肝炎病毒者，应注意保护肝脏，如少饮酒或戒酒，慎用对肝脏有害的药物，积极开展抗病毒治疗，减少发生肝硬化或肝癌的可能性。

为避免家人受到传染，可在日常生活中注意适当有效的方法，比如分开使用牙刷、剃须刀等，丙肝患者的血液和体液要消毒处理，但是在家庭内也不必搞得过分紧张。

问：甲肝、乙肝都有疫苗可以预防感染。为什么丙肝没有预防疫苗?

答：甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗都在预防和治疗感染方面取得了明显的实效，但是目前针对丙型肝炎病毒的疫苗还没有研制出来。这里的原因是，前面已经谈到，HCV基因分型有11个基因型和80多个亚基因型，很难做到一种疫苗预防所有的丙型肝炎病毒：同时，丙型肝炎病毒基因组的高度变异及缺乏易感动物模型，一直是妨碍丙肝疫苗发展的重要因素。随着科学家们的不断努力，相信有效的丙型肝炎疫苗一定会研发出来。

问：丙型肝炎应当如何预防呢?有人说“84”消毒液可以用于预防丙型肝炎，对吗?

爸：因为丙型肝炎的转播途径主要是血液、体液、性传播和母婴传播，所以主要的预防措施是：1、不要滥用血液制品，使用清洁的血源输血，推行无偿献血。严格筛选献血员。2、推行安全注射，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒；医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。不共用剃须刀及牙具等，理发、穿刺和文身等用具应严格消毒。3、禁止静脉内吸毒，对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。4、对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。5、对HCV RNA阳性的孕妇，孕期检查应避免羊膜腔穿刺；生产时要尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会；感染者母亲不要给孩子喂奶。

日常生活和工作中使用“84”消毒液处理丙型肝炎病人的血液和排泄物，可以减少其传染性。

问：丙型肝炎会遗传吗?女性丙型肝炎患者可以怀孕生育吗?需要注意哪些事项?

答：丙型肝炎不会遗传，但是会通过丙型肝炎母亲在怀孕期、分娩期和哺乳期传染给胎儿、新生儿、婴幼儿。女性丙型肝炎患者可以怀孕生育，但对HCV RNA阳性的孕妇，孕期检查应避免羊膜腔穿刺，以免在怀孕期传染给腹中的胎儿；生产时要尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，避免新生儿感染；由于母乳中含有丙型肝炎病毒颗粒，感染丙型肝炎病毒的母亲不要给孩子喂奶。