从“湿邪致病”论治膝关节积液

张巍 赵守彰

膝关节是全身关节中滑膜最多且为负重关节，在感染或外伤等因素作用下，易产生关节积液，故膝关节积液为临床常见病、多发病之一。主要以膝关节局部肿大变形、疼痛、僵硬和活动障碍伴关节积液为临床特征，多因骨关节炎、风湿类风湿性关节炎及各种膝关节感染等疾病或外伤而诱发[1]。该病治疗效果差，疗程较长，且反复发作、难以根治，使得中西医治疗均感棘手。

根据膝关节积液的发病部位及其临床表现，可将之纳入中医学“着痹”“鹤膝风”的范畴。《济生方·诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《类证治裁》中记载：“诸痹……皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”故本病病因病机为正虚邪实，正气虚弱是本病发病的内在因素，感受外在邪气是本病发病的外在因素。正虚包括气血津液的不足，以及脏腑功能的衰退。若素体年老体虚，脏腑功能衰弱，复感风寒湿等邪气，致使阳气亏虚，气不得化，水湿内停，浊液稽留骨节，壅塞关节经脉气血，不得疏泄，潴留关节成疾。而“气伤痛，形伤肿”，遂产生关节腔积液[2]。尽管众医家认为[3-4]该病病程中可同时存在风、寒、湿等病邪，但是湿邪是本病发病的关键，也是其首要的病理因素，湿邪及其所致痰瘀是主要病机，而这一病机贯穿了本病的整个病程[5-6]。湿邪的产生无外乎肺、脾、肾三脏功能失常而致，本文从湿邪致病为着眼点探讨膝关节积液的病因病机，拟从肺、脾、肾的角度探讨膝关节积液的治则。

1 从湿邪致病看膝关节积液的病因病机

历代医家均认同对于湿邪导致膝关节积液的观点。《张氏医通》云：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”《素问·痹论》说：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《丹溪心法》云“有湿郁而周身走痛，或关节间痛，遇阴寒即发，当作湿郁治。”《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”《普济方》曰：“湿伤肾，肾不养肝，肝自生风，遂成风湿，流注四肢筋骨……”

湿邪是水液代谢异常产生的病理产物之一[7]。湿邪能随气机运动而在局部或全身弥漫。人体内水液运行和调节，全仗肺气之通调，脾气之输布，肾气之蒸化，三焦之决读，膀胱之气化而畅行。若肺、脾、肾功能衰退，三焦水道不通，则为水液代谢异常打下基础，为本病发生的内因，则为本虚。患者劳累后感风、寒、湿邪，水湿下注，壅滞于膝或因外伤，气滞血瘀，阻滞膝部经脉，水液停聚，为外因，则为邪实。湿邪的产生主要与肺、脾、肾三脏密切相关。首先，肺为水之上源，主宣肃，主通调水道。人体正常水液须依靠肺之宣发肃降，这样方能“水津四布，五经并行”，若肺失宣肃，通调水道功能失司，则水液疏布失常，水湿停滞经络关节。其次，脾为后天之本，气血生化之源，主运化，水液升降之枢纽。脾气盛则运化有常，水谷得运化则气血得生，水湿得运化，若脾亏气虚则水液运化失常则痰湿内生。脾胃之湿，一为体内津液代谢异常所致内生湿邪，另为“由经络而脏腑，由肺而脾胃”的外来湿邪[8]。再次，肾为先天之本，主水，主骨。肾气盛则五脏得养，肾气虚则阴阳失调，因肾阳衰微，水液失于蒸化，湿寒下注，滞留关节。

由于脏腑功能失调，营卫气血不足，则易招致湿邪内侵，湿邪阻滞气机，痹阻经脉日久，继而又损伤脏腑气血阴阳，故内外之因互为因果。

2 湿邪的特性与膝关节积液表现的一致性

湿邪在膝关节积液的发病中起重要作用，并贯穿病程始终。膝关节积液的众多临床表现均与“湿”邪特点有关。其一，重浊性。《素问·气交变大论》云：“雨湿流行，……，民病腹痛，清厥意不乐，体重。”《脉因证治》云：“湿本重滞，三气致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也。”故湿邪导致肢体关节困重，行动不便。其二，易与他邪相合。《证治汇补》云：“湿证之发，必夹寒夹热。”《温病条辨》云“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受。”湿为有形之邪，易与他邪相合为病，湿与风合为风湿，与寒合为湿寒，与热合为湿热，暑合为暑湿等。其三，隐匿性。《医学入门》云：“湿气熏袭，人多不觉。”《杂病源流犀烛》云：“其熏袭乎人，多有不觉，非若风寒暑热之暴伤人便觉也。”表明湿邪伤人不像风寒暑热等邪暴伤，往往不知不觉中便受其侵袭，故人初感之无自觉不适，往往经年累月出现较严重的症状才被知晓。其四，黏滞性。湿邪一旦侵入人体，易成痰成瘀，湿-痰-瘀三者互结，致使疾病治愈难、病程长、易于复发。

3 湿邪致病的现代研究

3.1 湿邪与免疫功能低下的关系 湿邪致病主要通过降低氧自由基活性、降低免疫细胞和免疫因子的功能等途径使机体免疫功能降低，抗病能力减弱，使病邪长期留于体内而不易除去。吴丽丽等[9]以湿阻证大鼠为研究对象，探讨湿邪致病引起胃肠道局部的损伤及发生机制，结果显示湿证组大鼠的鼠胃、小肠等器官均可见炎性改变，相较于对照组而言该组大鼠超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，丙二醛(MDA)含量增高。表明湿邪致病过程中，由于SOD活性下降，机体清除自由基的能力下降，抗氧化能力下降。刘光华等[10]研究外湿对脾虚造模小鼠免疫学的影响，结果显示与模型组相比，小鼠淋巴细胞转化率降低、CD4降低、CD8升高，血清中IgG、IgM含量降低。表明湿邪对免疫功能影响的主要途径是LCT-T细胞亚群- 抗体链，即通过降低淋巴细胞转化率，进而T细胞的分化，使得IgG、lgM等抗体的生成减少。王兴梅[11]在临床过程中应用运脾化湿方治疗轮状病毒性肠炎患儿，结果患儿体内的IgA、IgG、IgM水平高于对照组，临床治疗效果显著，提示运脾化湿方利于改善患者免疫功能。

3.2 湿邪与微生态失衡的关系 湿邪与机体的微生态息息相关，微生态失衡导致机体局部气血津液代谢失常。反之，湿邪侵袭机体亦能导致微生态失衡。吕军影等[12]对类风湿关节炎风湿热郁型患者的舌苔微生态的观察，发现炎性指标外周血红细胞沉降率(ESR)变化与舌苔细菌总数及舌上皮细胞凋亡指数密切相关。表明类风湿关节炎风湿热郁型患者的舌上皮细胞DNA受损，抑制了细胞凋亡，而细胞凋亡的延缓，舌的自洁作用减弱，致使丝状乳头间的唾液食物残渣而导致各种细菌繁殖逐渐增多，舌面微生态失衡。庞立园等[13]探讨两歧双歧杆菌对菌群失衡大鼠类风湿关节炎(RA)的调整作用，结果显示与模型组相比，治疗组的关节肿胀评分降低，血清中的IgG含量降低，相关促炎因子均降低，抑炎因子均增高。表明菌群调节可以促进氧化酶的活性，抗氧化作用的效果与抗炎效果趋势一致。戴小娜等[14]研究表明类风湿关节炎患者肠道微生物多样性较对照组下降，而这些患者肠道微生态的失调主要是由于一些稀有的细菌引起。

4 湿邪致病在膝关节积液患者辨证论治中的应用

中医治疗膝关节积液之法众说纷纭，笔者认为根据膝关节积液患者病因病机、涉及到的脏腑，可从以下几个方面理解湿邪致病理论讨论膝关节积液患者治则。

4.1 从肺治湿 若湿邪犯肺，有霜雾之象，当宣肺化湿。首先，肺在生理上主皮毛，宣发卫气，司腠理开合，调节汗液排泄，外邪易犯之。《金匮要略心典》云：“微汗使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地自容矣。”故使其微微似欲汗出，阳气充斥于肌腠表里之间，缓缓蒸发，营卫调和，则湿邪自化。其次，《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”则肺肃降有权，水道得以通调，水液下行，到达膀胱，才能气化而出，亦可达到祛湿的目的。再次，朱丹溪云：“治湿之法，不利小便，非其治也”。《血证论》云：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清，则下源自清。”又肺主通调水道，下输膀胱。由此可见，肺的功能和膀胱的气化利小便功能关系密切，故利小便之法，当可取治于肺。肺宣降功能正常则三焦水道通畅，水之上源得开，使膀胱气化得行，湿邪可随小便而去。综上，治则当以宣肺化湿为法。赵小艳等[15]认为利用仙方活命饮合鸡鸣散加减治疗膝关节半月板损伤伴关节积液患者，方中配以杏仁宣降肺气而利水，以达到化湿消肿的作用，临床效果显著。

4.2 从脾治湿 《素问·至真要大论》云“诸湿肿满皆属于脾。”又“脾为后天之本”，“气血生化之源”，故治湿离不开治脾，扶正当以健脾为本。首先，章虚谷云“中焦和则上下顺，脾升胃降，气化复常，湿浊乃去。”脾气充足，体内的水液得以正常的输布与排泄。其次，湿为阴邪，“伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二。”故湿易损脾阳，且阻滞气机。章虚谷云“必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流”而愈。温阳化湿是治疗阳虚寒湿证的治法，其可分为四类：温阳、补阳、升阳和通阳[16]。综上所述，祛湿重在运脾，脾胃得健，水湿得除，痰瘀得化，则“痹证”自除。马东云等[17]在临床上治疗膝关节积液患者，用针刺“膝灵”穴通经活络治其标的基础上，加以温针灸健脾除湿治其本的方法，标本兼治，取得满意疗效。

4.3 从肾治湿 《诸病源候论·石水候》云：“肾主水，肾虚水气妄行。”肾为水液代谢之下源，负责承担人体下焦的水液代谢转输的作用，故水湿为患，可从肾论治。首先，张景岳云：“肾与命门，同本一气，故治水治火，皆从肾气。”肾气即是肾主水液、生殖、纳气等功能的具体表现，故补益肾气能恢复肾的生理功能。其次，肾为元阳之府，可温煦蒸化体内水湿。反之，肾阳不足，水液无以蒸腾气化，水液蓄积于不同的地方则发为不同的疾病。综上，治则当以补肾助阳、祛湿除痹为法。王运来等[18]临床上为膝骨关节炎术后患者应用益肾荣筋汤进行康复治疗，结果证实了其可改善患者膝功能，获得满意疗效。

5 小结

膝关节积液是膝关节常见病变，可影响关节正常活动。西医治疗本病多采用穿刺抽液、注射激素的办法[19-20]。虽有一定疗效，但药物副作用较多，且多反复发作，另外过多使用激素在关节腔注射易导致膝关节变形、强直。而中医根据其病因病机辨证施治，治病求本，疗效突出且较为安全，有很大的优势。

膝关节积液患者具有发病初期难以察觉，病程迁延难愈的特点，容易延误治疗或者使患者失去治疗的信心，这与湿邪重浊、黏滞、隐匿等特点极为相似。湿邪入侵致使机体免疫功能下降、微生态失衡，这与众多疾病发生的机制一致。湿邪是水液代谢异常所产生的病理产物之一，若肺、脾、肾功能衰退，三焦水道不通，则为水液代谢异常打下基础。若能从肺、脾、肾三脏着手，从根本上去除湿邪，则膝关节积液自除，临床症状均会得以改善。综上，正确认识湿邪致病的特点及其本质，对膝关节积液患者的临床辨证施治有着重要的意义。