腺样体肥大非手术治疗的研究进展

杨翠红

腺样体肥大(adenoidal hypertrophy，AH)是儿童耳鼻喉科常见病，其发病率为2%～3%，可导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive apnea syn drome，OSAS)、鼻窦炎、分泌性中耳炎、听力下降、生长迟缓和颅面异常等[1-2]。其主要的治疗方式是手术切除。有研究者利用马尔科夫模型对AH进行药物治疗与手术治疗的成本效果分析，从支付意愿阈值分别在中国和美国的模拟实验比较中发现手术更具有成本效益，对于症状严重患儿手术更划算[3]。随着科技发展和手术技术水平的提高，目前腺样体手术多采用低温等离子消融，出血少复发率低，但麻醉风险拔管困难，术后出血、鼻咽狭窄、腭咽闭合不全等仍可能发生[4-5]。为此，很多学者也在积极地研究更为安全有效的非手术治疗AH的方法，本文对AH非手术治疗的研究进展做如下综述。

1 AH病因

AH的病因尚未完全阐明。

1.1 炎症刺激 常见的是急、慢性鼻咽炎的反复刺激，研究发现在扁桃体和腺样体的表面存在黏附的生物膜。生物膜是一种独特的、由基质包裹的单种或多种细菌组成的菌落，附着在生物或非生物表面[6-8]。慢性扁桃体炎和腺样体炎患者中生物膜的存在比例明显高于单纯扁桃体/腺样体肥大梗阻的患者，表明生物膜的存在与慢性炎症有关[7]。

1.2 过敏原刺激 研究表明AH和过敏有关，这是由于鼻黏膜的过敏性炎症延伸至腺样体黏膜[9]。过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的儿童似乎比非过敏性儿童更易患AH[10-11]。在Modrzynski等[12]研究中发现，AH在过敏性疾病(AR、支气管哮喘或特应性皮炎)中的发生率(40.4%)高于对照组(22.3%)。过敏原刺激诱发AR进而导致AH发生[13]。

2 鼻喷糖皮质激素、口服孟鲁司特钠治疗

AH 和慢性鼻炎是导致气道阻塞的主要因素[14]。近年来，对儿童OSAS炎症机制的研究为非手术治疗提供了新思路，如口服孟鲁司特钠(oral montelukast sodium，OM) 或吸入性皮质类固醇(inhaled corticosteroids，ICS)。研究表明，在OSAS儿童的扁桃体和腺样组织等上气道淋巴组织中检测到大量的半胱氨酸白三烯受体-1和糖皮质激素受体，轻度OSAS患儿经OM或ICS治疗后上气道淋巴组织体积减少，腺样体体积减小更为明显，临床症状减轻[15-16]。Ahmed等[17]将拟行腺样体切除术的3级腺样体肥大患儿随机分为两组：一组给予糠酸莫米松水性鼻腔喷雾剂(Nasonex)，持续4周；另一组给予0.9%生理盐水，持续4周。对切除的腺样体进行组织病理学检查。发现Nasonex组的腺样体组织生发中心反应较少，海绵状突起较少。盐水组表现为增生、反应性强、大小不一、形态各异的淋巴滤泡，滤泡间区血管充血。说明使用Nasonex治疗后可减少腺样体组织反应性细胞变化及其血管形成。在可用的皮质类固醇中，Nasonex已被证明对2岁以上的儿童安全可靠[18]。然而，关于特应性对治疗结果影响的研究很少，Rezende等[19]用Nasonex治疗AR和非过敏性鼻炎的儿童AH的疗效比较，发现Nasonex治疗后显著改善鼻塞、打鼾和呼吸暂停，并显著减少腺样体组织面积，且两组腺样体组织减少程度相似。可见糖皮质激素治疗不受特应性影响，无论症状还是腺样体区域。Tuhaniolu等[18]研究发现OM治疗组的腺样体大小有所缩小。同样，在另一项针对AH导致75%以上后鼻孔梗阻的儿童患者(n＝60)的研究中，Shokouhi等[1]观察到OM组有效率为76%，而安慰剂组仅为3%。Kheirandish Gozal等[20]研究发现，ICS和OM联合作为轻度OSAS的初始治疗方法，似乎为腺样体、扁桃体切除术提供了一种有效的替代方案，尤其是在低龄和非肥胖儿童中。尽管OSAS儿童扁桃体和腺样体组织中检测到丰富的半胱氨酸白三烯受体和糖皮质激素受体，但研究发现OM主要用于治疗AH的儿童，而不是单纯用于治疗肥胖或扁桃体肥大的患儿[21]。为确定OM与ICS联合治疗是否能产生附加或协同效应值。Yang等[22]选择的所有轻度OSAS均为AH伴或不伴扁桃体肥大，且无仅有扁桃体肥大的。将195例儿童随机分为3组：A、B、C组，A组 (OM)，B组(Nasonex)，C组(OM联合Nasonex)。治疗12周后，患儿的腺样体体积明显减少，但扁桃体的大小没有改变；且与年龄无关。C组总有效率高于A、B组(P＜0.05)，而A、B组各项指标差异无统计学意义(P＞0.05)，联合治疗具有优势，能迅速缓解临床症状。因为糖皮质激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后续的炎性反应过程。这两种抗炎药具有新颖、安全、有效的特点，可替代轻度OSAS儿童的手术治疗，但应定期评估药物疗效及可能的不良反应。目前国内外关于二者联合使用的药效及不良反应尚缺乏高质量随机对照试验证据和长期疗效随访研究证据，二者联用疗效研究可作为今后OSAS患儿及AH患儿药物治疗的研究方向之一[23]。

3 中医治疗

中医认为小儿AH多属于“鼾睡”“痰核”等范畴。外因多为感受外邪，而内因多为肺脾肾亏虚与饮食内伤。儿童鼾症与“痰”密切相关，痰淤互结、肺脾气虚；痰核既可以因痰热蕴于鼻咽所致，又可因脾虚失运，痰浊内生而结聚鼻咽，阻塞气道[24-26]。

3.1 中药治疗 以二陈汤为例，甘草叶中的黄酮类成分对革兰氏阳性菌有较强的抗菌活性；茯苓中的多糖能促进淋巴细胞增生和活化，抑制炎症因子，增强免疫力；半夏具有止咳、祛痰、抗炎、广谱抗真菌等作用，刺激肾上腺释放糖皮质激素，产生糖皮质激素效应[27-29]。研究表明，OM或Nasonex治疗本病的有效率分别为62.4%和63.1%；新的随机对照试验表明，中药联合ICS 或OM，其有效率为80%～90%，明显高于单纯西药治疗[22]。中药疗效持久、安全，无激素依赖、无停药即复发。因此，有必要对用中西医结合的方法治疗AH进行循证评价安全性和临床疗效，为临床提供可行有效的治疗方法。Liu等[30]就中药对儿童AH影响进行Meta分析，发现中药组复发率低于西药组，且治疗效果明显高于西药组，单独中药或联合西药治疗的疗效优于西药。同样Sun等[31]采用Meta分析的方法系统评价中药治疗AH的临床疗效和安全性，共有13项研究，包括1 083名患者，在临床治疗有效率方面，腺样体/鼻咽腔比值、儿童OSAS特异性生活质量调查(OSA-18)评分、打鼾评分、口呼吸评分、鼻塞评分等，中药均表现较好；同时中药治疗具有安全性，避免了手术或西药治疗带来的副作用和风险，是治疗AH的较好选择。但这项荟萃分析也存在一定的局限性，试验都是在我国进行的。

3.2 穴位治疗 穴位治疗具有调畅经脉、行气活血、调理脏腑及化痰散结的功能[32]。赵瑞国[33]用艾灸取穴印堂、身柱、太溪治疗AH，鼻塞重者加迎香，伴鼻窦炎加上星，睡眠打鼾加丰隆，治疗30 d后，有良好效果。王赛娜等[34]用常规推拿手法(开天门50次，推坎宫1 min；补肺经、补脾经、补肾经各300次；按揉迎香、合谷、足三里各300次；擦肺俞、肾俞、脾俞，透热为度；捏脊3～5 遍)联用Nasonex治疗AH(有效率90.00%)，明显优于单纯Nasonex治疗(有效率82.14%)。针灸、推拿与贴敷治疗均是对穴位产生刺激，使经络系统得到调节，进而激发抗病能力达到祛除病邪、调和阴阳、恢复健康的目的。

4 无创正压通气治疗

无创正压通气治疗(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)对于儿童是安全有效且可耐受的治疗方法[35]。持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)或双向气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP) 用于不适合手术的儿童，有睡眠呼吸障碍 (sleep disordered breathing，SDB)并伴有颅面畸形，术后有残余OSAS或既往手术治疗失败的儿童。可显著改善嗜睡、打鼾、多导睡眠监测(polysomnography，PSG)参数和血氧饱和度[36-37]。对不适合腺样体手术的OSAS患儿进行CPAP和BiPAP的随机对照试验比较没有差异，且依从性也没有显著差异，随着生长发育建议定期重新评估儿童呼吸机压力[23，37]。如果不行腺样体手术或术后仍存在OSAS，则推荐NPPV[38]。

5 口腔矫正器

口腔矫正器可以通过扩大上气道和减少上气道塌陷来改善睡眠时上气道的通畅性，从而改善上气道肌张力。快速上颌扩张(rapid maxillary expansion，RME)是一种用于年轻患者(4岁后开始至乳牙列完成时)的牙面正畸手术，是使用固定的口腔矫正器与扩展螺丝固定在选定的牙齿，定期启动膨胀螺钉，打开腭缝，上颌骨互相分离。RME通常在12个月后移除，每月进行随访评估。在一项临床试验中发现患有OSAS的幼儿可能受益于早期正畸治疗，尽管RME后呼吸暂停指数有所改善，但57.5%的患者在正畸治疗后仍存在残余OSAS[39]。综合治疗是必要的，应尽快进行。RME有望作为一种替代治疗儿童OSAS，辅助非手术治疗AH的方法。

6 生活方式改变

生活方式的改变也可能会有效缓解儿童AH的症状。减肥是肥胖或超重患儿的重要第一步，可对上呼吸道减压并促其通畅，尤其是体质量增加与症状加重同步发生的患儿[40]。仰卧位时鼻堵打鼾症状更明显，建议侧卧位或者俯卧位。OSAS可加重胃食管反流，反之亦然。应避免在就寝前大量进食。减肥、加强锻炼和饮食管理对OSAS有益，进而有益于AH患儿，因此应与其他干预措施一起推荐给肥胖AH儿童[41-42]。

7 上气道肌功能疗法

上气道肌功能(包括呼吸、吸力、吞咽和咀嚼等)在维持上气道通畅方面起着重要作用，口咽运动是一组重复的等张和等长运动，包括舌、软腭和咽侧壁，可增加上气道的通气量，从而获得良好的呼吸、言语、吞咽和咀嚼习惯。其目的是增加口腔和颈部结构的张力和活动性[43-45]，有利于轻中度OSAS患者症状和PSG异常的主客观改善[38]。

儿童AH是一种高患病率的疾病，早期诊断和治疗有助于及时缓解症状，提高生活质量，预防后遗症，减少医疗支出。儿童OSAS的干预是多学科的序列治疗。