支架辅助栓塞在颅内动脉瘤治疗中的应用

曹毅

蛛网膜下腔出血是仅次于脑梗死和高血压性脑出血的第三大脑血管疾病，目前人群的发病率在2%～7%[1]，致死致残率高，颅内动脉瘤破裂是导致其发生的最主要的原因。2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）[2]及颅内破裂动脉瘤治疗的临床和解剖学结果（Clinical and Anatomic Results in the Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms，CLARITY）研究[3]结果表明，血管内介入治疗成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。但对于一些颅内的复杂动脉瘤，如宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤，以及与载瘤动脉或其分支有特殊毗邻关系的复杂动脉瘤等，单纯的弹簧圈栓塞处理往往较为困难。Beretta等[4]研究发现对于宽颈动脉瘤，应用单纯弹簧圈栓塞完全闭塞率仅为30%～40%，且弹簧圈填塞密度与动脉瘤的复发率存在显著相关性，填塞密度越高，动脉瘤复发的可能性越小[5]。对于复杂动脉瘤常需采用辅助技术来实现动脉瘤栓塞。支架辅助栓塞动脉瘤是目前常用的技术，被广泛应用于治疗颅内复杂宽颈动脉瘤。支架覆盖瘤颈能够使弹簧圈稳定在动脉瘤内，防止弹簧圈突出到载瘤动脉，减少血流对动脉瘤的直接冲击，重塑载瘤动脉，降低动脉瘤的复发率[6]。

随着颅内动脉瘤研究的深入，病变血管的重建和局部血流重构在改善动脉瘤预后转归中的作用获得了越来越多的关注，动脉瘤治疗的理念亦从单纯的“瘤内填塞”向“血管重建”“血流重构”转变。通过支架的应用和基于临床、动物模型、细胞学的多维度研究，学者们逐渐意识到动脉瘤病变的基础是载瘤动脉，对动脉瘤的治疗不但应进行瘤内的填塞，更需关注瘤颈部病变血管的重建修复。在该理论的基础上，逐渐形成了基于颅内支架的“血管重建”治疗颅内动脉瘤的新理念。通过瘤颈部支架及弹簧圈等血管内装置的机械修复，促进内皮细胞对瘤颈及病变血管的覆盖而达到解剖修复。目前已有很多研究证实了支架辅助栓塞动脉瘤技术在临床应用中的安全性和有效性。有meta分析结果显示，支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤后可获得较高的长期栓塞成功率，复发率相对较低，但支架辅助栓塞颅内动脉瘤相对较高的围手术期缺血性并发症发生率也不容忽视[7]。

目前用于动脉瘤辅助栓塞的支架包括Neuroform、LVIS、Solitaire、LEO和Enterprise支架及新型血流导向装置（flow diverter）等。Enterprise等雕刻支架径向支撑力好，当载瘤动脉伴有明显原位狭窄或大型动脉瘤，需要有较强径向支撑力的支架辅助栓塞时，Enterprise支架有一定优势，但较编织支架，其顺应性稍差，在血管迂曲时，不易在较锐的血管转角处打开。Enterprise Ⅱ是新一代雕刻支架，与原Enterprise比较，除良好的支撑性外，还具有更好的顺应性和贴壁性，且在1.5 mm及以上管径的血管中即可打开，为宽颈动脉瘤的支架辅助栓塞治疗提供了更多的选择。目前临床中更广泛应用的是顺应性和贴壁性良好的编织支架，可以在迂曲血管中更好地打开，并对血管内皮细胞提供物理支撑[8]，包括LVIS、LVIS Jr、LEO及LEO baby支架等，此类编织支架有相对较高的金属覆盖率，也被称之为“半密网支架”，其血流导向作用更强，能促进动脉瘤内血栓形成。Ge等[9]认为LVIS可以有效防止动脉瘤复发。LVIS支架还可根据术中具体情况进行适当推挤，增强支架在血管转角处的贴壁性；采用“灯笼”技术在瘤颈处推密支架以更好地封闭瘤颈或保护自瘤颈发出的重要血管分支，LEO支架与LVIS支架类似，为自膨式编织支架，亦有良好的顺应性，释放90%时可回收，操作空间大，由于编织丝更多，支撑性略强于LVIS支架，但若要进行支架推密操作则需谨慎。LVIS、LEO支架一般适用于2～4.5 mm管径的血管，LVIS Jr或LEO baby支架则适用于更小的血管管径（1.5～2.0 mm）。上述支架在术中常使用半释放技术，覆盖部分瘤颈，使宽颈动脉瘤变为相对窄颈，弹簧圈填塞动脉瘤后再完全打开支架。Solitaire支架网孔较大，在出现下列情况时，如严重血管痉挛，血管较细，同时进入支架系统和填塞弹簧圈系统困难，需采用先释放技术或分叉部动脉瘤需使用Y型支架等，但由于易于穿网眼而更能显示其优越性。

新型血流导向装置现亦开始逐步在临床中应用于颅内复杂动脉瘤的治疗，主要包括Silk、Pipeline、Surpass、Fred、P64、P48及国产的Tubridge等。血流导向装置金属覆盖率高，植入后可起血流导向作用，恢复载瘤动脉正常血流，使动脉瘤内逐渐形成血栓并机化，瘤体缩小，血管内皮细胞沿支架网生长，逐渐修复瘤颈，达到动脉瘤治愈。法国的国家血流导向装置前瞻性队列研究（DIVERSION National Prospective Cohort Study，DNPCS）结果显示，颅内动脉瘤患者在植入血流导向装置后12个月的满意闭塞率接近80%，而利用血流导向装置治疗未破裂动脉瘤导致神经功能损伤的比例为2.3%[10]。一项纳入了29项研究的meta分析显示，传统的支架辅助弹簧圈技术完全栓塞率约53%，血流导向装置的完全栓塞率约87%[11]。对于宽颈的囊状动脉瘤、大型或巨大型动脉瘤、血泡样动脉瘤、复发动脉瘤，Pipeline装置治疗安全有效[12]。新一代国产密网支架Tubrige治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效亦得到证实[13]。但目前血流导向装置主要应用于颅内未破裂动脉瘤，对于已破裂动脉瘤的疗效尚无明确的循证医学证据。一些特殊的复杂动脉瘤（如分叉部宽颈动脉瘤等）用弹簧圈栓塞、传统支架辅助栓塞、球囊辅助，甚至血流导向装置处理都有较大的困难，有研究显示WEB支架治疗未破裂的分叉部宽颈复杂动脉瘤安全有效[14]。分叉部宽颈复杂动脉瘤还可采取特殊的双支架辅助技术，如T型、Y型支架等，亦取得良好预后[15-16]。

急性血栓形成是支架辅助栓塞动脉瘤最主要的并发症之一。主要原因包括：①血管内操作时间过长或反复操作在支架打开过程中造成血管内膜损伤；②支架贴壁不良，尤其是支架通过血管转角或分叉部，原因可能为释放操作技术的影响，血管转角过锐以及支架选择偏小；③围手术期抗凝不充分等。因此术中选择的支架一般不应小于拟释放支架血管管径，如血管远近端粗细不均，应采取“就大不就小”的原则；应注意缓慢、均匀地顺势沿血管走行释放支架，支架尽量避免通过血管分叉部或过锐角的血管转角，尽量缩短操作时间，避免反复推拉支架或过度推挤；支架打开后，在弹簧圈填塞动脉瘤过程中，应注意避免选圈过大及瘤颈处的过度填塞导致支架变形。围手术期充分的抗凝治疗是避免支架内血栓形成的重要措施。未破裂动脉瘤如评估后需术中使用支架辅助，术前应口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，至少3～5 d，术后常规继续服用3个月后改长期口服单一抗血小板药物。替罗非班目前为支架辅助栓塞动脉瘤术中、术后常用的抗血小板药物。研究表明，在破裂动脉瘤急性期的患者，术中使用替罗非班可有效减少支架内血栓形成，且不增加出血风险[17-18]。一般常规用法为术中支架打开时，予负荷剂量（10 μg/kg）替罗非班静脉推注（3 min内团注），随后持续泵入维持量0.15 μg/（kg·min）12～24 h，停替罗非班前4 h叠加氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，维持口服双抗3个月，然后改为单用阿司匹林（100 mg/d）长期口服。如术中即刻发现支架内血栓形成，可予微导管内直接推注替罗非班局部动脉溶栓。

总之，随着神经介入材料与技术的飞速发展，越来越多的新型支架应用于临床，使得更多的颅内复杂动脉瘤得以用微创手术的方式治愈。在治疗颅内复杂动脉瘤时，需根据动脉瘤、载瘤动脉的具体情况，兼顾支架的输送性、顺应性、贴壁性、径向支撑力等来选择适宜的支架及释放技术进行支架辅助栓塞，围手术期采取充分的个体化抗凝治疗，有利于减少围手术期并发症，提高支架辅助栓塞技术治疗颅内宽颈及复杂动脉瘤的安全性和有效性。