和解少阳法治疗儿童激素敏感型肾病频复发临床心得

赵云鸽 杜洪喆 郑兵兵

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193

肾病综合征(NS)是由多种因素引起的肾小球基底膜通透性增高，血浆内大量蛋白质从尿中丢失所致的临床综合征，主要以大量蛋白尿、高脂血症、低白蛋白血症及不同程度水肿为表现的临床症候群。激素敏感型肾病综合征(SSNS) 指的是原发性肾病综合征(PNS)儿童采取足量的激素治疗4周内尿蛋白出现转阴的情况。首次复发距离肾病初次缓解时间是原发性肾病综合征频复发的相关风险因素，即初次缓解后6个月内复发者出现肾病频复发概率较大[1]。中医认为肾病综合征属于中医学中“水肿”范畴，根据中医理论，认为本病多由正气不足，感受外邪而发，涉及肺、脾、肾三脏，主要病位在肾，肺脾肾功能失调，脾失健运，少阳枢机不利导致水肿，其病理因素主要为水湿、湿热、热毒、瘀血，治疗本病时应以调畅气机、疏解清化、健脾利湿为法[2]。

1 病例资料

患儿男，5岁，于2017年9月主因“发现眼睑水肿体重增加5d”于我院就诊，查24h尿蛋白定量示5.34/24h(1.21L)，生化全项示血浆白蛋白13.60g/L，胆固醇8.80mmol/L，镜下血尿非持续存在，血压正常，补体C3不低，确诊为“原发性肾病综合征”，予泼尼松治疗(30mg qd)，8d尿蛋白转阴，临床症状明显好转，出院后于我院门诊复诊，规律减少激素用量至5mg qd。

于2018年6月第1次复发，多次尿常规提示尿蛋白+++，调整激素用量(10mg qd)，尿蛋白未转阴，考虑为肾病综合征复发，予足量激素(10mg tid)重新诱导，7d尿蛋白转阴，水肿明显消退，出院后门诊复诊，激素规律减量至10mg qod，门诊监测尿常规，尿蛋白波动于-～+++。

2019年4月患儿因外感于我院就诊，查尿常规示PRO +++，BLD +，以“确诊肾病综合征1年余，发热伴尿检异常1d”收入院，查24h尿蛋白定示量3.39g/24h，总蛋白56.4g/L，白蛋白34.00g/L，小便可见泡沫，确诊肾病综合征复发，考虑患儿激素使用时间较长，复发次数较多，未予调整激素用量重新诱导，结合患儿发病特点及证候，辨证论治，予联合口服中药汤剂，10d尿蛋白转阴，各项指标大致正常。

1诊：西医诊断为肾病综合征—激素敏感型；中医诊断为水肿病—风水相搏证。处方如下：薄荷10g、荆芥穗10g、连翘10g、金银花10g、麸炒枳壳10g、桔梗10g、淡豆豉10g、炒栀子10g、北柴胡10g、黄芩片10g、生石膏10g、板蓝根10g、蜜麻黄5g、炒苦杏仁6g、前胡10g、羌活6g，每日1剂，水煎服，服用5d。患儿热退，基本不咳，无鼻部症状，白蛋白未见明显升高，尿蛋白波动于++～+++，尿中泡沫较多。

2诊：患儿尿蛋白仍在+++，尿色清亮，泡沫较多，双下肢稍见水肿，阴囊无肿胀，咽稍红，考虑阴虚火旺，疏机不利，治以疏解清化，健脾利湿为主，处方如下：柴胡10g、黄芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陈皮10g、麸炒枳壳10g、桔梗6g、黄芪10g、白花蛇舌草10g、半支莲10g、知母10g、太子参10g、炒薏苡仁10g、蝉蜕10g、板蓝根10g、甘草6g，每日1剂，水煎服，服用7d。患儿白蛋白渐升，尿白蛋白波动于- ～++，泡沫较前明显减少，双下肢轻度水肿，咽稍红，食量可，大便稠。

3诊：口服中药汤剂1个月，门诊复查尿常规，波动于- ～+，白蛋白保持稳定水平，激素逐渐减量，考虑枢机不利，气化失司，血络瘀阻，当从瘀血论之，治以疏利少阳、调畅三焦、活血化瘀，处方如下：柴胡10g、黄芩片10g、清半夏10g、茯苓10g、陈皮10g、麸炒枳壳10g、桔梗6g、黄芪10g、白花蛇舌草10g、半支莲10g、知母10g、太子参10g、炒薏苡仁10g、赤芍10g、郁金10g、桃仁10g，每日1剂，口服1个月余，复查未诉咽喉不利，尿蛋白示-，未见水肿，激素逐渐减量，未再复发。

2 讨论

NS的病因及发病机制尚不明确，考虑与肾小球毛细血管壁结构改变、电荷的变化、免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积、细胞免疫失调及T淋巴细胞异常参与有关。血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因，继而促进肝脏合成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积体内，导致高脂血症；低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，液体滞留，血容量减少，促使抗利尿激素和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌、血钠素减少，从而导致水钠潴留，另一方面交感神经兴奋性增高及某些肾内因子改变了肾小管管周液体平衡机制，从而导致水肿[3]。NS复发的主要因素是感染，患儿易发生感染的原因包括营养不良、血IgG水平明显下降、B因子缺乏、免疫抑制剂的使用、白细胞吞噬功能下降、低转铁蛋白及低锌血症等[4]。

西医治疗药物主要为糖皮质激素和免疫抑制剂，激素敏感型肾病综合征患儿频复发常重新调整激素用量，更换激素制剂或延长激素使用时间。单纯西医治疗有肯定的临床效果，其治疗速度快、时间短，但长期使用激素治疗会产生各类不良反应，对患儿的身体发育产生不小影响，本案中使用中西医结合治疗肾病综合征，取长补短，中药治疗时常从机体的整体出发，调节脏腑的阴阳平衡，能减轻激素的副作用，改善临床症状，提高疗效。激素联合中药治疗儿童肾病综合征比单纯激素效果要好，蛋白尿减少的较快，且有利于提高肾脏的功能恢复[5]。本案是典型的激素敏感型肾病综合征(频复发)的治疗案例，患儿首次使用泼尼松4周内尿蛋白转阴，减量至停药后频繁复发，激素使用剂量及时间明显增加，为减少患儿复发次数及延长缓解期，联合中药汤剂治疗。

肾病属中医水肿范畴，其病机主要在肺、脾、肾三脏功能失调，以致水液代谢紊乱，脏腑气血虚损，正气不能抵御病邪。《景岳全书·肿胀》篇曰: “凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阳，故其本在肾，水化于气，故其标在肺; 水惟畏土，故治其在脾”。

本案患儿见面白神疲，脘痞腹满，因西医治疗肾病综合征多使用激素，加之外感，耗气伤阴加重脾虚之证，脾虚失运，水湿内阻，郁久化热，湿热蕴毒，病久入络，气机不利，瘀血内阻。少阳主枢，枢机不利，必然影响肺、脾、肾的气化功能，导致水液储留而成水肿。故本病病机关键为少阳枢机不利，三焦气化失司；治疗核心以调畅气机、疏解清化、健脾利湿为主。方中柴胡、黄芩、半夏、陈皮以疏利少阳，茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾利湿，太子参滋阴益气常配伍麦冬、知母以滋阴润燥，白花蛇舌草、半支莲以清热解毒，益母草以活血化瘀。初诊时常兼感时邪为因，故可加用疏风清热、宣通肺气之品以治其表；浮肿不见好转，可加强健脾利湿之法；湿久蕴热全方可加清利湿热之品；浮肿消后，可加滋补肝肾之品。本方中以健脾利湿、疏解清化、滋阴清热为法，对于提高激素敏感型肾病综合征频复发患儿对激素的敏感性，减少复发，延长缓解期，降低重新激素诱导概率及减少激素疗程有一定的疗效。