术中颅神经监测对桥小脑角肿瘤切除术后患者神经功能保护的价值

孙丽霞 毕慧萍 王延东 秦颖颖

郑州大学第一附属医院郑东院区手术部，河南省郑州市 450000

桥小脑角肿瘤切除术是目前临床治疗桥小脑角肿瘤的常用术式，术中因牵拉、热灼等手术原因可损伤患者面神经，导致患者术后出现不同程度的面瘫。常规围手术期干预侧重于术后并发症的预防，可一定程度降低角膜炎、颅内血肿、脑脊液漏、颅内感染等术后并发症的发生[1]，但因桥小脑角肿瘤位于小脑、前外侧岩骨内缘、前内侧脑桥等不规则间隙，且与面神经毗邻，传统桥小脑角肿瘤切除术剥离肿瘤时极易损伤面神经，导致患者术后面瘫发生率较高。术中神经监测通过将电极置入患者肌肉中，可动态显示神经走向及神经损伤情况，应用于颈动脉内膜剥脱术患者可有效减少神经损伤，但目前术中颅神经监测应用于桥小脑角肿瘤切除术患者的操作细节尚不明确。基于此，我院选取桥小脑角肿瘤患者开展术中颅神经监测的临床效果分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2018年4月—2019年11月于我院就诊的149例桥小脑角肿瘤患者进行分组。对照组74例，男39例，女35例；年龄46～62岁，平均年龄(53.84±3.57)岁；病程3～26个月，平均病程(14.27±3.15)个月；病理分型：神经鞘瘤52例，表皮样囊肿16例，室管膜瘤3例，星形细胞瘤3例；术前面神经功能分级标准(House-Brackmann，H-B)分级：Ⅰ级58例，Ⅱ级16例。研究组75例，男34例，女41例；年龄45～63岁，平均年龄(54.23±3.19)岁；病程4～27个月，平均病程(14.52±3.29)个月；病理分型：神经鞘瘤54例，表皮样囊肿15例，室管膜瘤4例，星形细胞瘤2例；术前H-B分级：Ⅰ级57例，Ⅱ级18例。本研究已获得伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。两组患者一般资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤(2020)》中桥小脑角肿瘤的诊断标准[2]，且经颅脑MRI及病理活检确诊；术前H-B分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄45～65岁。排除标准：伴有头面部外伤史；伴有糖尿病等其他继发性病变；脱落病例。

1.2 方法 两组患者均行桥小脑角肿瘤切除术。 对照组行围术期管理：(1)术前访视：术前1d由责任护士查阅患者病历、引导患者行术前检查，确定患者肿瘤大小，告知术前注意事项。(2)行常规桥小脑角肿瘤切除术：若肿瘤整体位于患者桥脑小脑角，可行乙状窦后入路；若肿瘤部分横跨患者中、后颅底，可行乙状窦后颞下联合幕上及幕下入路。(3)术后干预：用生理盐水棉球清洗患者眼部分泌物，用凡士林纱布轻轻覆盖患者眼部以保持眼部的清洁湿润、减少术后角膜炎发生；针对后组脑神经损伤，可保留气管插管于患者麻醉复苏后48h，同时及时吸出口咽分泌物以防止误吸；针对迟发性颅内血肿，可于术后24h内行颅脑CT检查、建立完善的报告制度；针对脑脊液漏，应密切观察伤口敷料干燥清洁度，询问患者咽部是否伴有咸味液体流动感，若发现预兆保持患者绝对平卧、必要时行腰大池引流、伤口重新缝合；针对术后颅内感染，可于术后将无菌布、伤口敷料覆盖于患者枕头上，每日更换无菌布及伤口敷料，密切关注患者体温，患者表现为弛张热时可鞘内注射抗生素。观察组在对照组的基础上增加术中颅神经监测：(1)术前准备：按手术通知单准备物品、器械、植入物，备好皮下针状监测电极，将监测手术安排在干扰较小的手术间以减少显微镜、输液加温器、单双极电凝器、吸引器、电钻、气钻等仪器的干扰信号。(2)术中颅神经监测：经喉气管插管行全身麻醉后，取患者侧卧位，保持患侧向上，戴好Mayfield头架，将刺激电极置于器械台的对侧，于患侧经碘伏皮肤消毒后依次将电极插入眼轮匝肌、颞肌、口轮匝肌、咀嚼肌，每处插入2根电极并用3M胶贴固定。检查所用线路连接完好后启动监测仪，经刺激电极刺激患者肿瘤以清晰定位面听神经及三叉神经走向，刺激电流可由0.1mA缓慢增加，最大控制在2mA，放大器设置为100U，滤波范围设置为30～3 000Hz，术中持续监测面听神经及三叉神经的EMG信号；此外为保证神经肌肉接头处神经冲动的传递，术中尽量避免使用肌松剂。(3)术后干预：经0.2mA的刺激电极刺激患者面神经脑干侧，若动作电位波幅降低幅度低于50%，表明面神经功能良好。术后拔除针状电极，于眼轮匝肌及口轮匝肌处予以碘伏消毒。

1.3 观察指标 术后面瘫发生率标准:采用H-B评价患者术后面瘫情况。其中Ⅰ级判定标准为面神经正常，面部各区面肌运动正常；Ⅱ级判定标准为轻度面瘫，患者面部呈轻度面肌无力，可有轻微联带运动；Ⅲ级判定标准为中度面瘫，患者面部呈明显面肌无力，口角用最大力纠正后轻度不对称；Ⅳ级判定标准为中重度面瘫，患者呈明显面肌无力且面部变形，口角用最大力纠正后仍明显不对称；Ⅴ级判定标准为重度面瘫：面部运动几乎不能察觉，口角只能轻微运动；Ⅵ级判定标准为完全面瘫，患者面部无运动。术后面瘫发生率=(Ⅲ级+Ⅳ级+Ⅴ级+Ⅵ级)/总病例数×100%。

2 结果

对照组中，Ⅰ级31例，Ⅱ级30例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，Ⅴ级3例，Ⅵ级2例，术后面瘫发生率为17.57%(13/74)；研究组中，Ⅰ级38例，Ⅱ级31例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，术后面瘫发生率为8.00%(6/75)。研究组术后面瘫发生率显著低于对照组(χ2=4.806，P=0.028)。

3 讨论

桥小脑角肿瘤切除术是目前临床治疗桥小脑角肿瘤的常用术式，术中因牵拉、热灼等手术原因可损伤患者面神经，导致患者术后出现不同程度的面瘫。常规围手术期干预侧重于术后并发症的预防，可一定程度降低角膜炎、颅内血肿、脑脊液漏、颅内感染等术后并发症的发生，但因桥小脑角肿瘤位于小脑、前外侧岩骨内缘、前内侧脑桥等不规则间隙，且与面神经毗邻，传统桥小脑角肿瘤切除术剥离肿瘤时极易损伤面神经，导致患者术后面瘫发生率较高[3]。术中颅神经监测通过将电极置入患者肌肉中，可动态显示神经走向及神经损伤情况，应用于颈动脉内膜剥脱术患者可有效减少神经损伤，但目前术中颅神经监测应用于桥小脑角肿瘤切除术患者的操作细节尚不明确。

桥小脑角肿瘤是临床常见的颅内占位性病变，临床常予以手术切除以解除肿瘤对面听神经及三叉神经的压迫[4]。面神经因毗邻桥小脑角肿瘤，长期被肿瘤挤压可发生解剖变形、物理粘连，为术中切除肿瘤增加难度，提高术后面神经损伤导致的面瘫发生率。常规干预通过及时清除患者眼部分泌物及口咽分泌物、加强颅内血肿及颅内感染监测，可在一定程度上改善患者预后，但因其未充分考虑到桥小脑角肿瘤占位性病变对面神经的物理性压迫作用，未予以适当的神经保护措施，术中误伤面神经的风险较高，患者术后可出现不同程度的面瘫。加强术中神经保护是降低患者术后面瘫发生率的关键。术中颅神经监测作用通过于患者眼轮匝肌、颞肌、口轮匝肌、咀嚼肌依次插入电极，可识别面神经于软组织及周围骨中的大致走行[5]，初步探查、识别患者面神经解剖分布，减少分离肿瘤时损伤面神经的风险；此外可通过0.2mA的刺激电极刺激患者面神经脑干侧，依据神经监测仪上面神经的持续时间、振幅、潜伏期等相关电生理参数及时评估患者术后面神经解剖完整性及功能完整性。

本文中，研究组术后面瘫发生率显著低于对照组，表明术中颅神经监测应用于桥小脑角肿瘤切除术患者可通过明确面神经走向来减少术中面神经损伤，降低术后面瘫发生率。桥小脑角肿瘤因其颅内占位病灶处毗邻面神经，面神经可因长期物理性压迫导致解剖异位，为术中分离肿瘤的同时减少面神经损伤增加了难度[6]。本文中在传统桥小脑角肿瘤切除术的基础上增加术中颅神经监测，可有效探查、识别患者面神经的真实解剖走向，降低面神经损伤风险；同时可经刺激电极及时检测面神经解剖及生理功能完整性，有利于及时予以适当干预以降低面神经损伤[7]。本文中采用电阻较小、固定性好的针状电极，可减少因术中牵扯导致的电极脱离，确保神经监测的全程性；通过尽量减少肌松剂的使用可最大限度保证神经—肌肉接头处的电生理冲动传导，确保面神经监测结果的准确性[8]；通过选择干扰较小的手术室，减少电钻、电凝等外部装置的噪声干扰，通过设置合适的滤波范围有效屏蔽干扰性信号，从而保证神经监测结果的灵敏性，减少医源性面神经损伤，最大限度保证患者面神经完整性，降低术后面瘫发生率。

综上所述，术中颅神经监测应用于桥小脑角肿瘤切除术患者可通过明确面神经走向来减少术中面神经损伤，降低术后面瘫发生率，可临床推广。