疫情防控中对临床医生危重病情评估能力培养的探讨*

史钰芳 王庆海

湖北省宜昌市第二人民医院 三峡大学第二人民医院心内科 443000

自2020年1月新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎疫情发生以来，到目前国内疫情已经取得阶段性胜利，但就全球疫情来看，形势依旧严峻。在应对处理疫情暴发高峰期的过程中，医务人员发挥了积极有效的作用，但由于新型冠状病毒肺炎疫情的特殊性暴露出疾病救治过程中的很多不足，致使对较多重症患者的病情评估不充分，治疗不全面，错过了最佳救治时机，死亡率高。因此医务人员在早期及时识别出潜在危重症患者及提高全面评估病情的能力显得尤为重要。本文将从新冠肺炎潜在危重患者的评估、病情延误原因及提升评估能力的途径等方面进行探讨。

1 对潜在危重患者的早期识别及延误原因探讨

1.1 临床表现复杂多样，识别难度较大

1.1.1 临床症状多样，不典型症状易忽视：新型冠状病毒肺炎的症状以上呼吸道感染的症状为主。但亦有不典型症状，如以消化系统症状：腹痛、腹泻、消化道出血等；以神经系统症状：头痛、头晕和恶心等；少数重症患者会以结膜炎起病。而表现为非专科性或隐匿性不典型症状的患者往往容易被医务人员忽视，甚至误诊为其他专科疾患，从而延误了疾病的早期识别和救治。

1.1.2 基本体征重点观察，细微体征易忽略：早期体征可无特异性表现。当患者出现HR≥120次/min或≤50次/min，SBP<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，T>40℃或<35℃，或者SpO2≤93%等情况时提示重症可能。临床医生除了重点观察体温、呼吸、脉搏、血压、血氧、神志等基本生命体征外，可能会因为体格检查不充分不仔细而遗漏了显示病情危重的临床体征，如全身状态、皮肤黏膜、五官(如重症患者表现为舌红，苔黄腻，脉滑数，而危重症患者则表现为舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根[1])、神经系统等。

1.1.3 实验室指标与动态监测：发病早期，外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少；多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。但若出现淋巴细胞计数持续明显减少、白蛋白降低、D二聚体升高、心肌损伤标记物和脑钠肽升高、炎性指标异常或持续升高、电解质及酸碱平衡紊乱等情况可能预示着患者病情加重。早期若仅有实验室指标轻微异常，往往易被忽视，进而忽略了连续动态及全面的监测。

1.1.4 影像学表现与动态演变：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影，严重者可出现肺实变。重症患者肺部CT表现出上述过程变化快，病灶及范围可在短时间内迅速增多增大。若早期影像学表现不典型则容易被忽视而减少了动态观察的频率。

1.2 患者自身原因

1.2.1 年龄及基础疾病：COVID-19患者年龄越高，病死率越高，80岁以上老人的病死率为21.9%；51%～55%的新冠肺炎患者有基础疾病，有基础疾病者病死率高，如有心脑血管疾病者病死率为13.2%[2]。患者存在越多的基础疾病，在患病后病情表现得越严重变化越快。

1.2.2 营养状况:患者在发病早期，伴随持续发热，机体代谢紊乱，食欲明显下降，可使营养物质摄入不足，机体抵抗力下降，进而可能使救治失败或影响预后[2]。

1.2.3 精神心理状态:COVID-19患者多伴有巨大精神压力和不同程度心理问题[3]，老年患者更加明显，主要体现在：(1)孤独无助；(2)恐惧、焦虑与抑郁，作为重症及危重患者主体的老年患者多合并慢性基础疾病，焦虑、抑郁更常见，且明显损害患者的生活自理能力；(3)担心传染病污名，产生负罪感；(4)治疗依从性差。疫情开始后相当一段时间内，治疗干预的重点在于治愈；而鲜少关注患者，尤其是危重症患者的异常精神心理状态，这种关注偏倚可对危重症患者的救治及疾病转归产生不利影响。

1.2.4 活动能力:危重症患者由于疾病因素、长期卧床、饮食摄入差、情绪心理因素等原因致身体功能和活动能力下降，从而影响疾病的转归及身体康复。

1.2.5 其他：部分青壮年患者入院后营养不足、乏力、焦虑、睡眠不足等状况，在一定程度上加大了医生误判的风险。部分在饮食、睡眠、情绪等方面无明显异常的患者病情突然出现断崖式恶化以及炎症风暴，给医务人员对病情的判断识别带来了挑战。

1.3 医务人员相关原因

1.3.1 参与医务人员专业局限：在疫情早期防控阶段，患者人数急剧上升导致医务人员需求量增大，很多发热门诊及重症救治病区多为临时组建，不仅人员缺乏，呼吸、重症或全科医生更是缺乏，这些医务人员相对缺乏呼吸及重症专科的专业知识，对于合并心脏、呼吸、神经、凝血等重要系统损害的危重症患者亦缺乏综合评估分析能力，更是对危重症患者的饮食营养状况、精神心理状态、活动能力等方面的评估缺乏及时性、有效性和专业性。

1.3.2 临床观察缺乏经验：由于病毒传染性强、隐秘性强及潜在重症患者临床表现复杂多样和病毒传播途径尚不明确等原因，使医务人员早期对新冠病毒特点认识不够，病情识别不足。且由于高级别防护要求，限制了医务人员对体征检查及病情的观察。

1.4 实验室检查及监测手段受限 因为疫情在短时间内的集中爆发，在很多临时征用的医疗救治场所来不及备置充足的监测及检验设备，如心电、呼吸、血压监测等；同时床边检查设备缺乏，行CT等特殊检查时转运患者困难，这些均给患者的病情监测及预判带来了困难和挑战。

2 提升临床医生对危重症患者评估能力途径的探讨

2.1 临床表现(症状、体征)的多样化认识 临床医学是一门实践性很强的科学, 更是一门需要终身学习的科学。培养合格的医学人才，临床技能和临床思维能力的培养是核心关键。立足临床表现，充分认识典型/不典型症状及体征是培养临床医学生及医生临床能力的基本要求，而各种临床实践是其主要培养途径。在当今信息化高速发展的时代，除了通过临床观察、科室轮转、教学查房等方式学习外，还可以通过人工智能教学平台、“互联网+”课堂、中西结合等多元化方式全面、系统、准确地把握临床症状及体征，以培养临床基本功为导向，进一步培养临床综合分析能力。

2.2 全科知识体系完善及专项评估

2.2.1 全科知识体系的当前背景：当前医学以“分”为主的发展模式促进了医学知识的爆炸式增长，但也在一定程度上逐渐碎片化，甚至忽视了“以人为本”的整体价值观。全科医学知识体系不仅涉及临床内、外、妇、儿等专科内容，而且还涉及心理学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域，根据需要为患者提供综合性医疗服务的新型学科体系。在这一背景下，现代医学就有了整合模式的转变需求及培养医学人才的整体观和整合诊疗能力的需求。

2.2.2 全科医生培养：新冠肺炎疫情的爆发暴露出了众多临床问题，“不专不全”是最大问题，参与医务人员专业局限，对于合并多个重要系统损害的危重症患者缺乏综合评估分析能力。全科医学在20世纪80年代后期引入我国, 全科医生数量从2005—2010年由3.5%上升到5.4%[4]，但我国从事全科医疗工作的医生仅占医生总数的8%，而美国为34%, 英国及加拿大可达50%[4]。全科医生不仅在数量上缺乏，且职业胜任能力方面亦较差；习总书记针对疫情暴露出的问题提出的分级诊疗制度的执行，首要解决的问题就是基层全科医生的培养问题。因此全科医生的培养迫在眉睫。在努力整合非专科碎片化知识的基础上，加强全科或跨科知识的培训，可以通过全科基地培训、跨科交流、多维度学术交流/论坛、多学科病例讨论、教学查房等方式以提高危重症患者识别能力及整合诊疗能力。

2.2.3 全科医师专项培训缺乏：新冠肺炎疫情的诊治需求体现出了全科医生的重要性；而全科医师数量少且临床能力(尤其综合能力)不足是当前现状。在进行全科医师培训时，暴露出了：(1)综合能力缺乏；(2)系统思维缺乏；(3)病史询问及体格检查等临床基本功欠扎实，过分依赖各种辅助检查；(4)临床思维和基础知识脱节等问题[5]，致使在临床诊疗中病情评估不充分，尤其对潜在危重症患者病情的综合评估能力不足。因此对于全科医师针对性课程内容学习及各种专项能力的系统性培训显得尤为重要。

2.3 培训体系的建设及完善

2.3.1 专题培训：在危重症新冠肺炎患者中，存在高龄、基础疾病多、饮食营养状况差、精神心理障碍、活动能力下降等危险因素，在基础疾病控制的基础上，我们需要了解患者的营养、精神心理状态、劳动能力等全身各方面状况，相关的专题培训必不可少，如营养风险评估、不同基础疾病患者的营养管理及干预、心理量表的使用、运动心肺功能评估、心脏康复处方的制定等，为危重症患者的康复打下基础和基本保障。

2.3.2 教学模式及评价模式的改进：传统“灌输式”教学模式不能满足人才培养需求，而遵循临床课程教学规律，探索更加符合“以学生为中心”“临床实践能力培养”为主线的教学模式迫在眉睫；灵活运用讨论式教学、案例教学等教学方式，采用案例分析、团队学习、现场研究等手段，以培养实际问题的意识和解决实际问题的能力为重点以期达到临床能力的目的。而客观结构化临床考试(OSCE)的方式是目前较好的评价模式。

2.3.3 全科医师培训基地的建设：目前在全科医师培养方面存在培训基地的缺乏、专项培训的缺乏(如营养状况、心理状态、活动能力等评估能力的培养)、住院医师培训内容的不全面、培训师资力量的薄弱等短板，因此全科医师培训基地的建设需要在师资力量的培养(专科、全科)、课程建设(心理学、营养学、康复医学等边缘学科)及临床技能中心建设等方面进行改善并查缺补漏，以提高全科医师的临床技能及水平。

2.4 医学研究生的培养 临床医学专业学位硕士研究生教育应以培养研究生的临床胜任能力为重点，培养模式需以临床问题为导向、基础医学理论为基础、其他交叉学科优势互补，促进基础研究与临床实践相互转化。而在培训内容方面存在一些局限或缺陷，例如心理学多为选修教材，可能存在缺乏精神心理专科、专科指导老师及相应的专科培训等缺陷而得不到相应的临床培训；而在营养学及活动能力评估方面，在规培轮转计划中是没有相关内容的。因此在临床医学专业学位硕士研究生临床实践培训过程中增加上述相关专项内容是有必要的。

2.5 临床危重症救治中心/网的建设 胸痛中心、卒中中心、创伤救治中心、危急孕产妇救治中心、新生儿危急重症救治中心等各个临床危重症救治中心的建设为临床医生危重症患者病情评估能力的培养及培训起到了间接的促进作用。

在“后疫情时代”，习近平总书记提出“把预防为主摆在更加突位置”，目前仍存在的问题：(1)病毒来源、传播途径及具体特性仍然不明确；(2)仍未研制出有效针对性疫苗；(3)无特效治疗药物。因此临床救治方面面临较大困难。全面分析救治面临的复杂现状，加强对早期重症患者识别，关口前移是降低危重症患者发生率的关键所在。对于危重患者早期识别是对于临床医生综合能力的体现，潜在重症患者的识别离不开高水平专科医生及先进医疗设备的支持，而全科医师或非专科医生对于潜在重症患者的识别能力及科学诊断思维的培养更需要建立专门的教学模式及培养体系。临床医生对危重症患者病情评估能力的提高，将大大提高危重症患者的救治率和生存率，给全民身心健康带来福音，促进医疗卫生事业的发展。