吴茱萸汤治疗小儿脾胃虚寒型呕吐临床应用体会

杨 洁 胡淑萍

1 天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津市 300193； 2 天津中医药大学第一附属医院

吴茱萸汤首载于《伤寒论》，是张仲景所创治疗脾胃虚寒型呕吐的名方，笔者于儿科临床学习工作中，以吴茱萸汤为基础，灵活加减治疗小儿脾胃虚寒型呕吐，疗效颇佳，获益匪浅，现将经验总结如下，并附上验案一则，以期同道学习讨论。

1 小儿呕吐的基本内涵

1.1 小儿呕吐的中医内涵 小儿呕吐是因胃失和降，气逆于上，以致乳食由胃中上逆经口而出的一种常见病证[1]。正如《圣济总录·呕吐》所言:“呕吐者，胃气上而不下也”。小儿呕吐的病因很多，其共同的病理变化均属胃气通降失和，以乳食伤胃、肝气犯胃、痰饮内阻、脾胃虚寒、胃中积热等多见。小儿脾胃薄弱，胃体未全、胃用未壮，凡是可以引起胃腑不通，不降不润的原因，均可以导致胃失和降、气机上逆而发生呕吐[2]。中医治疗小儿呕吐多采用辨证论治。本次主要讨论脾胃虚寒型呕吐，小儿脾常不足，运化无力，若平素家长喂养不当，极易导致脾胃受损，纳运失常，长此以往，可致脾胃虚寒，胃气失于和降而致呕吐。其症状多表现为食后欲吐，呕吐物多为大量清水痰涎，畏寒肢凉，精神疲倦，纳食欠佳，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦细而迟，指纹淡。

1.2 小儿呕吐的西医内涵 呕吐是小儿时期最常见的临床症状之一，其发病无年龄和季节的限制，以婴幼儿及夏季较多见[3]。呕吐中枢位于延髓，接受迷走神经、内脏神经、脑神经及第四脑室传来的冲动，在大脑皮层的控制下，通过传出通路引起食道、胃和肠道呈逆蠕动，同时伴随腹肌、膈肌的强烈收缩，食管内胃容物从口腔涌出，称为呕吐。呕吐发作时常伴随恶心、流涎、汗出、腹痛、眩晕等强烈不适，给患儿带来巨大的痛苦，反复出现的呕吐多伴随水、电解质及酸碱失衡，长期呕吐可致小儿营养不良及生长发育迟缓，给家长带来严重的经济和心理负担。小儿呕吐作为一种常见的临床症状，出现于各种疾病的病程，主要包括胃炎、胃肠炎、功能性消化不良、心肌炎、阵发性室上性心动过速、糖尿病酮症酸中毒、颅内感染等内科疾病,肠套叠、肠梗阻、急性阑尾炎等外科疾病及消化道异物等其他疾病。西医治疗小儿呕吐多首先进行相关检查以明确原发病，针对原发病进行准确治疗，并对其并发症脱水、电解质紊乱等进行处理。西医常用止吐药主要针对呕吐传入、传出神经通路上及靶器官上各种受体的阻断，如多巴胺受体阻断药、M受体阻断药、H1受体阻断药、5-HT3受体阻断药来发挥止吐作用，因此止吐药的选择就变得尤为重要。

2 吴茱萸汤的临床应用

吴茱萸汤首载于《伤寒论》，是治疗脾胃虚寒，浊阴上逆之常用方。方中吴茱萸辛苦性热，上可温胃散寒，下可温暖肝肾，又能降逆止呕，是为君药；生姜为呕家圣药，温胃散寒，降逆止呕；佐以人参，补益中焦脾胃之虚；大枣为使，益气补脾，调和诸药。四药相伍，共奏温中补虚、降逆止呕之功。其于在《伤寒论》中三见，其中《伤寒论·辨阳明病脉证并治》243 条记载“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”。故临床所见呕吐，凡症见食后欲呕，呕吐涎沫、证属脾胃虚寒型呕吐者，均可以吴茱萸汤为主方，温补脾胃、降逆止呕，若药证相符则疗效颇佳。吴茱萸汤在现代临床上亦得广泛应用，常用于治疗慢性胃炎、急慢性胃肠炎、神经性呕吐、消化性溃疡、慢性胆囊炎、头痛、神经官能症、美尼尔氏综合征等。现代药理学研究表明吴茱萸所含挥发油具有芳香健胃作用,内服吴茱萸有镇吐的作用,与生姜同服效力更强，生姜具有促进胃酸,镇吐作用,还具有抗炎、镇痛等作用[4]。

3 典型案例

3.1 初诊 患儿男，1岁，2020年6月14日主因“呕吐1个月余”就诊，患儿1个月前因呕吐就诊于天津市儿童医院，进行便常规、血常规、立位腹平片、腹部彩超、腹部CT、脑部CT等辅助检查，均未见明显异常，考虑“胃食管返流症”，予对症治疗(具体不详)，10余天后稍见好转出院。出院后症状反复出现，近1周加重。现患儿呕吐时做，非喷射性，多为大量清水痰涎，日间尤甚，四肢欠温，烦哭不安，腹胀，纳差，口气重，西医诊断为消化不良，中医诊断为呕吐，辨为脾胃虚寒、浊阴上逆证，治以温补脾胃，降逆止呕。予中药汤剂治之，组方如下：制吴茱萸6g、生姜12g、党参片6g、大枣2枚、茯苓6g、炒白术10g、陈皮6g、法半夏6g、木香3g、砂仁6g、黄连3g、炒麦芽12g、炙甘草6g，共2剂，水煎服，每2d服完1剂。嘱食用清淡易消化食物，忌食生冷，4d后复诊。

按语：患儿先天禀赋不足，平日恣食瓜果生冷，以致冷积中脘，脾胃虚寒，水谷不归正化，变生痰饮，停积胃中，饮邪上逆，发为呕吐，呕吐物呈清水痰涎；饮停于胃，浊气上熏于口，故见口气；脾胃虚寒则患儿出现四肢不温、精神欠佳、纳差等一派虚寒表现。方用吴茱萸汤加减，方中吴茱萸辛散苦泄，性热祛寒，善于散寒止痛，降逆止呕；生姜乃呕家圣药，重用生姜，取其温胃散寒，降逆止呕之功，《医方论》有云：“吴茱萸辛烈善降，得姜之温通，用以破除阴气有余矣”；人参与大枣并用，补益中气，再加四君子汤之茯苓、白术、甘草，更添健补脾胃之功；陈皮、半夏、木香、砂仁行气化痰；温药众多，恐生燥火，故加入黄连，稍泄肝火以止呕；再加用炒麦芽行气消食，健脾和胃。

3.2 二诊 2020年6月21日就诊，家长代述初诊当日口服1剂中药后，症状明显改善，呕吐立止，口气明显减少，精神转佳，食欲增，进食明显增加，二便调。继服3d后未再见呕吐，无口气，手足渐温，精神佳，纳可，排黄色软便，每日1～2次，小便调。嘱切勿自行停药，原方不动，继服7d。

按语：患儿脾胃虚寒、痰饮内停，服药后，脾胃得以健运，痰饮得以温化，脾胃健运遂精神转佳、纳增，痰饮温化则呕吐立止、口气消，排黄色软便亦因痰饮温化，行至下焦，经大便排出，实属正常，无须停药。辨证准确，用药得当，故诸症向愈，然患儿脾胃虚寒证非短期形成，若停药过早极易反复发作，迁延不愈，故效不更方，继予原方治疗。

3.3 三诊 2020年6月28日就诊，药后无呕吐，无口气，精神好，纳佳，二便调。嘱停药，变化随诊。

4 讨论

儿童呕吐是儿科临床常见疾病，其发病机理甚为复杂，现代医学治疗呕吐时，多进行相关检查以明确原发病，再依据原发病进行有效、准确的治疗，这种治疗方式效果往往立竿见影，然而本次病案经相关检查后并未完全明确病因，仅进行常规止吐及针对其并发症脱水、电解质紊乱等的处理，患儿呕吐虽经过上述治疗稍见好转，但停药后呕吐反复发作并逐渐加重，同时，西医止吐药在应用中常干扰其他神经介质而出现毒副作用，这也使得现代医学对呕吐的常规治疗受到限制。在祖国医学领域，治疗时亦注重审证求因及辨证论治，但其更注重患儿的临床表现，对辅助检查的依赖性较低，通过辨证论治可以更好地发挥中医药多部位、多靶点治疗的优势，上述医案根据患儿临床症状将患儿辨证为脾胃虚寒型呕吐，采用温补脾胃，降逆止呕之法，以吴茱萸汤为主方温胃散寒，加入四君子汤补益脾胃，疗效颇佳。同时，由于小儿具有“脾常不足”的生理特点，脾胃较之成人更易受损，务必注意未病先防，这就要求医者在临床工作中应注意对家长的宣教，喂养时务必注意饮食有节、有常，摄入食物应软而易消化，以防损伤患儿脾胃。