70 岁以上高龄患者行原位肝移植术围术期的护理体会

王靖（天津市第一中心医院器官移植科，天津 300192）

随着全球人口的迅速老化，我国也进入了老龄化社会，老年患者对延长生命和生活质量的需求也越来越高。近年来肝衰竭的比例逐渐增加，随着肝移植技术的日臻成熟，高龄已不再被视为肝移植的禁忌证。美国肝病协会和移植协会在2013 年成人肝移植受者评估指南中也提到，年龄≥70 岁并非肝移植的禁忌证［1］。但是由于老年人脏器功能低下，生理储备力降低，且多合并其他器官功能障碍，因此高龄肝移植受者需要承受更大的风险。本文就本中心近年来年龄≥70 岁高龄患者肝移植受者的临床护理经验进行总结，报告如下。

1 临床资料

自2016 年1 月至2018 年12 月完成公民心脏死亡器官捐献年龄≥70 岁肝移植受者22 例，其中男性18 例，女性4 例，平均年龄为（72.1±2.2）岁。22 例患者中乙肝肝硬化9 例，丙肝肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例，自身免疫性肝硬化5 例，隐源性肝硬化6 例。其中合并原发性肝癌12 例，合并糖尿病5 例，合并胆囊炎胆石症2 例，合并高血压1 例，合并冠心病1 例，行二次肝移植1 例，合并肝性脑病7 例，合并腹水12 例。术前均签署了医院伦理委员会的知情同意书，术后常规使用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松的三联免疫抑制治疗，重症监护病房（intensive care unit，ICU）滞留时长为（6.27±2.50）d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估：由于高龄肝病患者容易伴随其他器官疾患，尤其是心脏疾患，研究结果显示［2］，高龄肝移植受者的主要死亡原因分别为心血管事件（30.77%）、脑血管事件（23.08%）及肺部感染（15.38%）。因此除常规化验检查外，重点评估心脏功能射血分数以及肺功能情况，必要时行冠脉造影检查。由于患者患病时间较长及年龄较大，故要根据患者耐受程度合理安排，根据检查结果评估患者的手术风险和耐受程度。

2.1.2 保证患者营养供给：临床研究认为，术前营养状况较好者，移植预后更为理想［3］。目前，针对肝移植手术的术前评估多采用肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分级和终末期肝病模型（model for end stage liver disease，MELD）评分，蛋白质-能量营养不良是肝移植（liver transplantation，LT）受者术前最常见的合并症，老年患者尤为突出，其会导致患者免疫系统功能低下、术后并发症及病死率增加、生活质量降低、住院时间及费用提高等后果，与患者的临床预后密切相关［4-5］。做好患者营养风险指数的评估，保证蛋白质、脂肪和碳水化合物的供给，血氨正常的患者每日蛋白质摄入量应为1.0 ～1.2 g/kg，有腹水的患者限制水钠的摄入，对进食困难的患者根据医嘱给予肠内或肠外营养，根据治疗方案合理建立静脉通路，尽早为患者留置PICC 导管，保证营养的供给。

2.1.3 术前准备：指导患者进行深呼吸和咳嗽咳痰训练、床上排便等，吸烟的患者指导戒烟，并根据医嘱做好合血、抗菌药物的过敏试验、皮肤和肠道准备等，并注意观察患者睡眠情况，因患者肝脏功能障碍，慎用助眠药物，术前取下活动的假牙。

2.1.4 心理护理：由于老年患者患病时间较长以及老年人认知功能和心理变化的特点，做好患者和家属的心理支持，提高他们对手术的认识和信心，因肝脏移植费用较高，老年患者通常会因增加儿女经济负担、年龄等原因而对手术有所顾虑，通过叙事的方法鼓励患者表达内心的想法，护理人员耐心倾听并且进行心理疏导，介绍手术过程，减轻患者焦虑紧张的情绪，以达到积极配合的心理状态。

2.2 术后护理

2.2.1 皮肤护理：除一般护理外，重点加强患者皮肤护理，老年患者皮肤弹性差，受压部位给予赛肤润按摩身体受压部位每日3 次，保持患者皮肤清洁干燥。

2.2.2 导管的护理：严格落实尿管、中心静脉导管等集束化护理套餐的内容，注意无菌操作，动作轻柔，做好各种腹腔引流管和T 型管的维护，观察引流液的性质、颜色变化，本组患者出现胆瘘1 例，给予黎氏管冲洗后好转。

2.2.3 用药护理：术后需要长期服用抗排斥反应药物，在饮食上也应当注意以免影响这些药物的浓度［6］。详细记录患者服用药物治疗的具体效果，因老年患者记忆力减退，家庭协助有助于患者正确服药。服药期间注意观察药物不良反应。

2.2.4 神志状态：手术后神志错乱较常发生于老年外科患者［7］，因患者的年龄，以及术前服用多种药物、合并多种内科疾病等多种因素，加之术中和术后应用大剂量的激素，术后神志错乱发生率大大增加，因此对老年患者应注意观察神志恢复和精神状态的情况。肝移植患者术前既往无睡眠障碍，术后睡眠紊乱的出现常为继发性应激反应［8］，为患者创造安静的住院环境，保证患者睡眠，病情允许下鼓励家庭成员参与看护，必要时遵医嘱给予药物干预。本组病例中2 例患者出现谵妄症状，给予调整免疫抑制剂的用量和镇静等处理后症状消失。

2.2.5 观察循环和呼吸系统症状：心脏并发症和急性肺栓塞也是老年外科患者主要和致命并发症［7］，往往是由于低氧、低钾、肝功能不全、手术时间长、长期卧床等原因。术后应注意观察心电示波的改变，血压、血糖的波动，每日进行动静脉脉冲压力系统2 次，每次20 min，以预防术后深静脉血栓的发生。密切观察患者痰液的颜色和性质、有无胸痛、呼吸困难及胸片的变化，术后协助患者早期活动，早期离床，合理安排补液量和速度等，本组患者均未出现心衰、肺栓塞等并发症。

2.2.6 保证患者营养的摄入：本组患者术后均给予肠内营养制剂口服，老年患者咀嚼困难、味觉功能下降、肠蠕动减慢，加之术后胆汁引流和服用免疫抑制剂等多种因素，影响患者营养的摄取，食物应细、松、软以便于消化吸收，少食多餐。

2.2.7 心理护理：老年患者往往存在沟通意愿差、固执、依从性低等特点，护理人员应耐心做好患者的解释和劝慰，尊重患者，鼓励患者参与自己的医疗护理计划，指导家属营造良好的家庭支持，帮助患者培养新乐趣，安排新生活，提高自我护理的意识。

3 讨 论

目前肝移植受者的年龄上限逐渐上升，高龄受者（＞70 岁）的比例也呈逐年上升的趋势［9］，由于高龄患者自身特点，症状出现隐蔽或不典型，更容易出现各种感染，本组患者出现胆瘘1 例、肺感染5 例、腹腔感染2 例、胆道吻合口狭窄2 例、肝贤综合征2 例。因此老年患者做好严格的术前评估和风险筛查，密切观察患者的病情变化，及早发现并处理并发症，正确合理使用免疫抑制剂，术后给予足够的营养，改善患者的营养状态，根据老年患者的心理特点做好心理护理等精细化护理，可大大提高患者术后成功率。