光动力疗法在女性生殖系统疾病中的应用及并发症的护理

马梦柯

光动力疗法(photodynamic therapy, PDT)也被称为光辐射疗法、光化学疗法。在20世纪70年代，血卟啉衍生物作为光敏剂成功治疗膀胱癌[1]，使PDT首次应用于肿瘤治疗。1998年美国食品药品监督管理局批准PDT可治疗早期支气管癌和阻塞性支气管肺癌，此后PDT继续推广用于治疗神经胶质细胞瘤、口腔癌、早期呼吸道肿瘤、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、皮肤黑色素瘤、尖锐湿疣、宫颈癌、卵巢癌等多个系统的肿瘤及非肿瘤性疾病[2]。在女性生殖系统疾病中，PDT以其创伤小、特异性高、不良反应少、治疗方案简单快捷等优势成为新兴的治疗方式之一。

一、PDT在女性生殖系统疾病中的应用

1.妇科炎症及炎症性皮肤病：在妇科炎症中，念珠菌尤其是白色念珠菌是部分女性生殖系统常见的真菌病原体。该病菌生物膜的形成是导致部分女性生殖系统炎症迁延不愈的主要原因，而PDT可通过抑制白色念珠菌生物膜形成、破坏生物膜结构、杀灭生物膜内菌体、影响生物膜内相关基因表达来治疗女性生殖系统的白色念珠菌感染[3]。

外阴硬化性苔藓(lichen sclerosus, LS)是女性外阴及黏膜常见的皮肤病，较难治愈且易复发，是治疗难度较大的一种炎症性皮肤病。长期患病导致外阴部皮肤形成瘢痕组织，致使阴道口狭窄，性交及排尿困难，降低患者生活质量，甚至有4.5%的外阴鳞状细胞癌源于LS[4]。5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid, ALA)PDT治疗LS疗效达89.47%～100%，同时该疗法在皮损面积、白斑、萎缩、糜烂、皲裂与瘙痒等方面较其他疗法均有明显优势[5]，且治疗后患者生活质量满意度较高。

2.性传播疾病：尖锐湿疣(condyloma acuminate, CA)是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染所引起的一种常见性传播疾病，常见于外生殖器及肛门等部位，导致这些部位皮肤表皮呈瘤样增生[6]。CA患者接受PDT治疗后，缓解率高达97.7%[7]，由于PDT可选择性聚集于CA的各类病变组织，因此该疗法对临床、亚临床及HPV潜伏感染病变的组织具有彻底清除HPV病毒的效果[8-9]。经过3～6次PDT治疗后，CA患者的HPV病毒载量明显下降，单一型HPV感染患者在接受治疗后转阴率较高[10]。

3.宫颈及阴道上皮内瘤变：HPV感染及宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)与宫颈浸润癌的发生密切相关，目前电灼、冷冻、激光、宫颈锥切等手术方法是常用的治疗手段，但其可能会导致年轻且有生育要求的患者出现早产、低体重儿、胎膜早破等不良生育结局[8]。CIN患者经PDT治疗后，病灶完全清除率为82.0%，HPV清除率为77.5%[11-12]。随机对照试验表明20%的ALA在治疗CIN时的不良反应、局部出血、HPV转阴率等方面具有明显优势[13]。另外，由于PDT具有保护正常宫颈组织和结构的优势，能够满足原位癌及宫颈上皮不典型增生的年轻患者的生理及心理需求。

外阴部及阴道上皮内瘤变(vaginal intraepithelial neoplasi, VAIN)主要治疗方式有药物治疗、CO2激光治疗、放射治疗及手术切除等。药物治疗时患者不良反应少，但药物与局部病变皮肤发生化学反应，损伤皮肤，治疗依从性差，且复发率高[14]；激光或放疗虽简便快捷但易损伤周围临近的器官，甚至造成卵巢早衰或阴道缩窄等不良结局；手术切除对术者技术要求较高，且术后患者生活质量降低。有研究显示，VAIN患者经PDT治疗，治愈率为90.9%，HPV清除率为38.1%[15]，PDT在较短随访期内具有创伤小、治愈率高、安全性及可重复性高、美容效果佳、不良反应少和复发率低的优点[8,16]。

综上，PDT在清除HPV病毒、早期预防及治疗宫颈及阴道上皮癌变中具有重要作用[8]，可作为女性生殖系统癌前病变的替代疗法。

4.复发性恶性肿瘤：复发性恶性肿瘤如宫颈癌及卵巢癌，临床常采用手术、放疗、化疗等治疗方式。PDT对肿瘤生长的抑制作用使其逐渐成为恶性肿瘤的新疗法，也成为对上述常规治疗方法有禁忌症患者的辅助疗法。研究显示，PDT在妇科肿瘤局部(包括宫颈、外阴、内膜、乳腺等部位)复发的病例中治疗效果明显且能延长患者生存时间，但在阴道或盆腔等广泛复发的妇科肿瘤中，由于该疗法在肿瘤组织中的穿透力差，仅能减轻患者症状，多为姑息性疗法[15]。但PDT联合铂类化疗可显著增加卵巢癌细胞对铂类药物的敏感性[17]。

5.子宫内膜异位症：子宫内膜异位症的临床治疗方法包括单纯手术治疗、单纯激素类药物治疗或两种疗法联合应用[18]。国内开展动物实验证实了ALA对子宫上皮细胞的杀伤与破坏作用[19]；国外实验发现，与单纯应用ALA或单纯光源照射相比较，ALA结合光源照射可使人子宫内膜异位细胞的存活率显著下降[20]。

二、PDT在女性生殖系统疾病中常见的并发症及护理

1.疼痛感：治疗外阴苔藓性疾病时，随着治疗次数的增加，患者的疼痛感也随之增加，患者在接受照射治疗后短时间内疼痛感较明显[21]，部分患者还会出现下腹部坠胀感。治疗前嘱患者排小便，协助患者摆放舒适体位，减少治疗过程中对其他组织的损伤。治疗时涂敷药物部位需准确，厚度均匀，动作轻柔，敷药后应减少活动，防止封包脱落。由于动物模型研究发现光照能量并不是越强越好，较强的光照能量会延缓伤口愈合，还会因增加局部耗氧量而降低PDT的疗效[22]，因此照射时应选择合适的光照能量及距离，且应从患者能够耐受的有效治疗量开始逐步调节至治疗需要量，提高患者疼痛耐受度。照射过程中要做好巡视，检查光斑与照射部位是否对应，光照距离是否变化，观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征，外阴病变患者在无禁忌症的情况下可于照射前0.5～1 h给予镇痛药(布洛芬片)、间断光照、局部冷喷、冰敷或敷利多卡因等方式减轻患者的疼痛感[23-24]。

2.皮肤光毒性及皮肤色素沉着：皮肤光毒性是PDT治疗最常见的并发症之一。每次治疗后局部皮肤出现不同程度的红肿、表皮细胞脱落并呈现出从红斑到蜕皮到淡红色再到色素沉着的变化特征。轻中度的光毒性反应约在2周内自行消失，重度的光毒性反应则需药物治疗；而色素沉着一般于治疗后1～3个月后消失[8]。

治疗期间患者需处于避光环境，治疗室及病房均采用避光窗帘，室内照明采用乳白色灯管或60 W以下黄帜灯泡的台灯[25]，避免患者直视光源的同时要求患者佩戴安全镜，减少光源刺激。治疗结束后局部照射部位24 h内仍需避光，经静脉输入光敏剂的患者避光时间更长。经静脉输入光敏剂的患者出院后外出需要穿长袖、长裤，戴帽子、墨镜，涂抹防晒霜等方式，减少皮肤暴露。另外，避光期要防止因光线暗导致的跌倒、坠床等不良事件的发生[26]。避免进食坚硬、辛辣、刺激及光敏性食物[27]，如无花果、油菜、黄金螺以及芹菜等；避光期内暴露皮肤会出现瘙痒、红肿、水泡、溃疡等不适，患者可口服苯海拉明、扑尔敏、皮质激素类药物缓解，严重者需及时就诊[5]。

3.组织渗出导致感染：接受PDT治疗后局部肿瘤组织变性坏死后导致组织渗出，严重者可出现全身毛细血管渗漏综合征[28]。这将导致患者在接受治疗后分泌物增多并伴或不伴局部皮损及瘙痒等易引发感染，因此照射结束后立即给予无菌生理盐水冰纱布外敷5 min，治疗结束后给予10%苯扎氯胺溶液局部外洗防止感染[24]。患者应多饮水，勤排尿，适当增加高维生素、高蛋白食物摄入量，提高机体抵抗力。另外患者需注意外阴清洁，避免使用肥皂等皮肤刺激性洗液，避免抓挠，穿宽松、柔软的纯棉制品内裤。术后1周内避免性生活，减少局部皮损。皮损严重的患者可遵医嘱涂抹红霉素等药物，定期随访。

4.过敏反应：卟啉症患者及部分对卟啉、红光、蓝光或光敏剂过敏的患者，接受PDT后会出现全身皮肤多处红斑、肿胀、疼痛及瘙痒等不适，即过敏反应。同时正在使用光敏性药物或患有系统性红斑狼疮等光敏症状疾病的患者慎用该治疗方法[23]。每次治疗开始前需要评估患者的过敏史及既往史。部分过敏体质患者需要在接受PDT前进行光敏剂皮试，尤其是使用静脉输注光敏剂的患者，可将光敏剂(例如喜泊分)稀释至0.01 mg/ml，0.1 ml皮内注射[25]且注射区要避强光。治疗结束后应观察患者生命体征及皮肤状况，如出现过敏反应应及时停止治疗并采取其他治疗措施。

5.心理护理：治疗前应告知患者治疗方法、周期及配合要点，增加患者对疾病的认知，缓解患者焦虑及恐惧心理。治疗时为保护患者隐私应置于单独的治疗室内，同时观察照射局部皮肤变化情况，告知患者治疗过程中出现的烧灼感及针刺感均为正常反应，对于部分患者表达出疼痛感应给予充分重视及安慰。治疗结束后协助患者整理衣物，告知患者随访时间及避光期管理方法，帮助患者正确认识疾病，缓解患者避光期外出时特殊穿着所致的焦虑感。

三、局限与展望

在治疗女性生殖系统疾病时PDT具备明显优势。由于其主要用药方式为局部用药，较消化系统、呼吸系统等疾病具有不良反应轻、并发症少的特点。但目前该疗法应用于女性生殖系统疾病中的临床效果及并发症缺乏大样本临床试验支持[8]，因此其并发症及严重程度亦缺乏客观的评价指标，相应的护理措施也有待完善。另一方面，PDT联合放疗、化疗、分子靶向药物治疗肿瘤性疾病在其他领域已具有可行性及优越性[29-31]，而在女性生殖系统肿瘤中应用PDT及综合护理措施还需进一步研究。