肠道准备在经直肠前列腺穿刺活检中的临床进展

张娟 何凡

前列腺穿刺活检是前列腺癌筛查的标准方案，超声引导下经直肠前列腺穿刺活检是目前最广泛采用的方案之一。一项来自欧美10年流行病学大数据调查资料显示，穿刺术后感染、出血、尿潴留等引起的需住院治疗的发生率为14%～18%，术后感染率为8.5%～10.3%，其中脓毒血症发生率为0.5%～1%，术后感染是引起穿刺后患者住院的常见原因[1]。目前，预防性使用抗生素和肠道准备是穿刺前最常见的准备方案，预防性使用抗生素已经形成共识并以指南的方式推荐，然而穿刺前是否需要肠道准备，以及采用何种方案，并没有形成共识[2]。本文通过文献检索，总结经直肠前列腺穿刺活检术前肠道准备方案与穿刺后感染相关性的最新进展，探讨穿刺前肠道准备对术后感染防控的临床意义，以期更好的指导临床工作。

一、肠道准备方式

前列腺穿刺术前常见的肠道准备方案有灌肠、服用泻药、直肠内壁消毒以及联合药物等方式[3]。灌肠可以稀释肠道内定植的菌落量，从而减少穿刺术中细菌入血等风险。使用泻药穿刺术后感染发生率和灌肠相比无差异。但是泻药准备时间更长，对于门诊老年患者，服用泻药量过大，耐受性较差，而灌肠方案具有更好的耐受性[4]。也有学者认为选择稀释量少的泻药可以解决老年患者服药耐受性差的问题[5]。直肠消毒方案是指对穿刺区肛周皮肤以及直肠内壁黏膜实施消毒，以降低穿刺术后的感染率。一项荟萃分析提示采用聚维碘酮消毒直肠明显减少了穿刺术后的感染率，是确切有效的肠道准备方案[6]。然而，采用上述单一方案仍存在感染风险，联合应用肠道准备方案也许能更有效的降低穿刺术后的感染率。Zhang等[7]报道联合方案(泻药+灌肠)对比单独方案(泻药或灌肠)后，采用联合方案可以获得更低的感染率。早期研究中多数医师认为灌肠、服用泻药以及直肠消毒的任何一种方案都比未实施肠道准备的方案效果好[8]。早期研究多是在没有使用抗生素情况下比较肠道准备和非肠道准备方案感染率的差异，目前研究表明预防性使用抗生素后，即使穿刺前未实施传统的肠道准备，穿刺术后感染率并没有明显增加[9-10]。而且多数不执行肠道准备的医师却并不排斥使用聚维碘酮消毒直肠来降低穿刺术后的感染风险。因此，从准备时间、患者耐受性以及经济等方面考虑，单纯采用直肠内壁消毒表现更优，临床中值得推荐。

二、肠道准备药物

因肠道准备方式不同，选择的药物不同，使用的剂型和用量也不同，适用人群和疗效存在一定差异。常用泻药是以聚乙二醇为代表的等容积性泻药，优点是使用简单方便。和灌肠相比，二者穿刺术后的感染率相近，但缺点是部分患者服药时耐受性较差，花费相对较高[4]。此外，泻药准备时间相对较长，实际使用中因个体肠道排空能力差异，肠道准备结果差异较大。为进一步降低穿刺术后感染率，以泻药作为肠道准备方案时，往往也需要联合灌肠。因此，近年报道中较少单独使用泻药作为前列腺穿刺前准备。研究表明，联合使用灌肠和泻药，穿刺术后感染率的发生低于单独使用泻药[7]。常用灌肠药物有磷酸盐、肥皂水、甘油以及聚维碘酮等，联合含消毒药物的灌肠相比较单药，普通灌肠可以获得更好的感染控制率，如磷酸盐联合聚维碘酮的灌肠方式[11-12]。更多的研究表明，使用消毒药物聚维碘酮能获得更好的感染控制率，仅仅直肠消毒，也可达到效果。单纯的聚维碘酮具有简便、准备步骤少、价格低廉的优势[13]。此外，在泻药、灌肠以及聚维碘酮消毒两组或者多组联合的肠道准备中，使用聚维碘酮的实验组可以明显降低术后感染率的发生。在聚维碘酮栓剂和灌肠两种方案的对比中，栓剂在减少感染率方面比灌肠效果更好[14]。直肠消毒方案中除聚维碘酮外，含有氯己定以及比沙可啶药物的直肠剂型也很常用，取得和聚维碘酮相似的临床效果[15-16]。

三、肠道准备时机

肠道准备方式不同，时机选择也不同，必要时需要个体化方案。传统认为在严格限制饮食的同时进行肠道准备，对降低穿刺后感染率有利。如泻药方案中，建议在穿刺前1天做好禁食准备，同时在该方案中需要确认清空肠道后再行穿刺[17]。而常规灌肠的方案，穿刺前准备时间多数在1～4 h，但也有研究表明即刻灌肠效果也可达到目的[9,18]。在一项对住院患者的研究中，在穿刺前12 h和穿刺前2 h实施2次灌肠方案更能明显降低穿刺术后感染率[19]。对于选择直肠消毒的方案，常用的是聚维碘酮，多采用手工消毒、胶囊注射或者配合灌肠的方式[13,18]。对于具有高危穿刺感染风险的患者，如糖尿病患者，准备时间可以适当延长，联合处理方案可以获得更安全的效果。前列腺穿刺对象多为老年患者，选择安全、便捷的肠道准备方案，可以提高患者穿刺耐受性，更长的时间和更复杂的肠道准备并不一定能降低感染率[20]。聚维碘酮肠道准备方案穿刺前1 h或者穿刺前即刻执行均可，适合人群更广泛。

四、肠道准备程度及与感染的关系

肠道准备程度没有统一的标准，不同的肠道准备方案会带来肠道条件的差异，残存粪渍是肠道准备中经常发生的现象[21]。采用灌肠或者泻药方案，直肠内黏液分泌量较多，而采用直肠消毒方式，肠道内黏膜产生黏液量少，穿刺界面相对干燥，有利于减少穿刺术后的感染风险。研究认为评价肠道准备是否达标对穿刺感染风险影响较大，因此直肠指检以及超声确定肠道内清洁后方可执行穿刺。确认肠道内清洁的穿刺组比没有经过上述方式确认的对照组，穿刺后感染率更低，对于肠道准备不充分的患者建议推迟穿刺[22]。一项荟萃分析提示单纯使用聚维碘酮进行肛门周围消毒不能起到降低感染的风险，执行聚维碘酮的直肠内灌肠消毒准备才是关键[23]。直肠消毒方式相较于灌肠操作更加简便，即使在肠道准备不充分的情况下也可执行，采用聚维碘酮直肠消毒准备也是一种补救方案。

穿刺前抗生素的预防性使用已经形成共识，喹诺酮类抗生素是前列腺穿刺预防抗生素的首选。近年来关于抗生素耐药的研究表明，喹诺酮药物耐药呈不断上升的趋势。在穿刺术后发热患者血液培养的阳性病例中，70%以上对喹诺酮产生耐药性[24-25]。因直肠内定植的细菌是前列腺穿刺术后感染的重要来源，肠道准备后细菌鉴别以及菌落量检测对穿刺术后感染影响最直接。肠道内定植的细菌是否也和耐药相关，一项研究在执行灌肠后，获取直肠黏膜细菌培养菌，结果表明这种通过穿刺前直肠细菌培养结果和穿刺后发热的感染致病菌没有相关性，与抗生素耐药无相关性[14]。但是有研究表明穿刺术后感染增加和患者穿刺前6个月～1年使用喹诺酮类药物呈明显相关性[1,15]。然而采用聚维碘酮直肠消毒方式相比于灌肠方式的肠道准备，更能有效降低直肠内菌落量，穿刺术后感染发生率更低，提示聚维碘酮直肠消毒方式能有效减少肠道菌落量，降低穿刺术后感染率[26]。在不确定肠道准备程度的情况下，使用聚维碘酮直肠消毒方式能更有效的控制感染效果，穿刺前使用聚维碘酮直肠消毒值得推荐。

五、肠道准备的争议

理论上穿刺前常规肠道准备可以减少穿刺中肠道的细菌定植，可以有效降低穿刺感染率。随着抗生素作为穿刺术前的常规应用，即使没有肠道准备，穿刺术后的感染率并没有显著增加，穿刺前肠道繁琐的准备给患者带来的不适感，对肠道准备的必要性也提出了挑战。此外，由于排空大便后，肠道内没有内容物，再实施灌肠和泻药会刺激肠道产生更多的黏液，更易黏附于穿刺针，反而会增加感染风险。因此有研究表明，灌肠和泻药不能明显改善术后感染率[9-10,21]。在一项针对美国泌尿外科医师实施前列腺穿刺习惯的研究中，受访者均赞同穿刺前实施预防性抗生素，但79%的受访医师会同时执行穿刺前灌肠[27]。来自韩国一项研究表明所有受访者均执行穿刺前灌肠准备[28]，而来自日本的调查研究则发现即使在多数采用经直肠前列腺穿刺的前提下，51%的受访医师不主张穿刺前灌肠准备[29]。可见在是否执行穿刺前肠道准备问题上仍具有较大的争议。

目前，前列腺穿刺活检仍然是前列腺癌诊断的重要步骤，在没有新的无创确诊手段实施之前，有创的前列腺穿刺活检仍然是首选的标准方案[30]。在穿刺前预防性使用抗生素明显减少了穿刺术后感染的发生率，同时也对穿刺前的肠道准备提出了挑战。上述研究涵盖了肠道准备方式、选择药物及执行时机等方面，均得到了不同的研究结论。目前，欧洲泌尿指南推荐穿刺前聚维碘酮肠道准备，而来自韩国的指南则是推荐直肠普通灌肠，但都没有形成统一规范详细的肠道准备措施，期待未来更多大样本的随机对照试验针对穿刺前肠道准备方案作出更规范细致的解答。