《伤寒杂病论》失眠药对配伍规律及应用探讨

王前江 黄炜 袁鹏 熊航 郝建军

1.湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430061 2.南京中医药大学第一临床医学院3.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院

《伤寒杂病论》有“方书之祖”之美誉，其方君臣佐使配伍严谨，药味精当相得益彰，方证相应疗效确切，故所载之方被后世称为“经方”。药对是两味药物在方剂中的配伍形式，在方剂中起着治疗主症或偏症的作用，是方剂配伍特色的集中体现[1]。经典药对多来源于经方，因其配伍严谨而且疗效肯定，为临床常用药对。失眠是临床常见病，一项流行病学调查报告显示，被调查者中失眠人群占比高达31.6%[2]；另一项研究提示，老年人群失眠率接近50%[3]。失眠人群数量庞大，严重困扰身心健康，并降低生活质量和幸福感[4]。《伤寒杂病论》中多处论述失眠，并有相应方剂，形成了许多治疗失眠的经典药对，现整理挖掘其药对配伍规律及应用，以期为临床治疗失眠提供借鉴。

1 张仲景对失眠病因病机的认识

睡眠是人体正常的生理活动，神得所藏则睡眠正常，神失所藏则夜寐难安。张仲景在《伤寒杂病论》中多处论述神志病，提到失眠时有 “不得卧”“不得眠”“卧起不安”等说法，从整体观念出发，认识到失眠形成具有复杂的病因病机，如邪热、痰浊、淤血、腑气不通等导致心神被扰，或五脏阴阳亏虚导致心肾失交。张仲景提出六经辨证学说，从六经论治失眠，病在三阳，多为实证，如太阳经的栀子豉汤、栀子厚朴汤证，少阳经的柴胡加龙骨牡蛎汤证等；病在三阴，多为虚证，如少阴经的黄连阿胶汤证、干姜附子汤证等。在失眠的治疗中，脏腑辨证贯穿始终，张仲景重视“五脏元真通畅”对人体健康的重要意义，从五脏论述失眠，认为五脏六腑功能失常皆可引起失眠。五脏为一整体，心肾上下相交，脾胃居中斡旋，肝肺左右升降，气机升降出入正常，营卫交会，则睡眠正常。心肾阴阳偏盛偏衰而致心肾失交，或因脾胃腑气不通而斡旋失职，或因肝肺阴血亏虚继而升降失常，均可扰乱心神。张仲景的脏腑学说与六经学说不是孤立的，而是不可分割地融于辨证论治系统，对中医关于失眠的认识与证治具有重要的指导意义。

2 药对分析及应用

2.1 清热安神药对 栀子、豆豉药对来源于栀子豉汤。《伤寒论》第76条言：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”栀子性味苦寒，且色赤入心，善清心除烦，其质轻扬，可发散胸膈邪热；其性屈曲，利尿通淋，可导热下行。豆豉又名香豉，为药食两用之品，以黑豆发酵入药为佳，其性苦、辛、凉，辛凉宣透，使胸膈郁热外透而解。豆豉其色黑入肾，可鼓动肾水；而栀子清心，两药相配，有交通心肾之妙[5]。邪热盘踞心胸，日久伤阴，而栀子、豆豉味苦又可坚阴。现代药理学研究表明，栀子具有良好的镇静安神、降压解热作用[6]；黑豆发酵后有发汗解表的作用，其发散之性能宣发体内郁热。该药对宣降相宜，具有宣而不燥、清而不寒的特点[7]。栀子有一定肝毒性，而与豆豉配伍使用后，可显著减轻其肝毒性[8]。同时有研究表明，栀子、豆豉比例达到1:4（即为《伤寒论》原方比例）时，相对其他比例（如1∶1、1∶2或2∶1等），抗抑郁作用最优[9]。朱德贵[10]用此药对酌加莲子心、黄连等药，构成清心安神之剂，以治郁火失眠。

2.2 和胃安神药对 栀子、厚朴药对来源于 《伤寒论》栀子厚朴汤。《伤寒论》第79条言：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成，药简力专，治疗胃肠壅滞引起的失眠。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”现代社会，部分人群饮食不节，食必饱腹，造成脾胃负担过重而损伤脾胃。脾失运化，胃失受纳，气机升降失常，每致胃脘胀满疼痛。饮食积滞，腑气不利，甚则积久化热，扰乱心神，出现心烦失眠等症状，即《素问·逆调论》所云：“胃不和则卧不安”。此类患者治当清心除烦、宽中消满。栀子入心经，清热以除心烦；厚朴入胃、大肠经，苦温燥湿、辛散下气以消胀满。栀子、厚朴皆味苦，栀子寒凉，厚朴辛温，寒温并用，相反相成，清热除烦而不伤胃气，宽中消满而不助热。此药对一清一消，清热消满并举，心胃同治，和胃宁心而安神。现代药理学研究证实，栀子具有神经保护作用，也有保肝利胆之效[6]；厚朴能抗抑郁[11]，促进睡眠。曾思宇等[12]认为栀子、厚朴是仲景辛开苦降法论治热郁气滞型失眠的代表药对。晏艳等[13]认为可用栀子厚朴来治疗抑郁症等精神失常并伴失眠的病证。

2.3 滋阴安神药对 黄连、阿胶药对来源于 《伤寒论》黄连阿胶汤，《伤寒论》第303条言：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此类患者多感心烦意乱，入寐困难，甚则彻夜难眠，兼有腰膝酸软、神思恍惚、耳鸣健忘、舌红少苔、脉细数等一派阴虚之象，其失眠病机为阴血亏虚，水不制火，心神被扰，治宜清心滋肾、除烦安神。黄连、阿胶为仲景用于交通心肾的经典药对，为滋肾降火、清心安神的上乘之选。阿胶为补血要药，与当归、白芍等补血药相比，其滋养阴血之力更为显著。仲景善用阿胶，因其为血肉有情之品，可大补脏腑阴血不足，多个经方均可见阿胶，如炙甘草汤、温经汤、猪苓汤、胶艾汤等。临床研究表明，阿胶主要用于益气补血，且疗效确切[14]。黄连善清心火，苦寒直折心火之亢，心为君主之官，心火清，则三焦火热亦平。药对中，阿胶甘平，补血养阴，纯补无泻，补阴血以养神；黄连苦寒，纯泻无补，清心火以除烦，该药对一泻一补，补泻同施，心肾同治，适宜心肾不交之失眠，临床运用十分广泛。王春霞[15]认为此药对所治失眠为老年人心火偏旺、肾阴不足型。施今墨将该药对加减运用于更年期失眠等神志病中，效果良好[16]。

百合、生地药对来源于《金匮要略》中的百合地黄汤，张仲景论述百合病篇言：“百合病不经吐、下、发汗，病性如初者，百合地黄汤主之。”百合病是神志病，其病机关键为心肺阴虚内热，症见忧思多虑、神志恍惚、如寒无寒、如热无热等。百合地黄汤，此方药仅两味，百合、生地即为药对，也为方剂，是《金匮要略》用来治疗百合病的方子。百合味甘性寒，入心、肺经，养心肺之阴，兼清心肺之热。现代药理学研究表明，百合用于食疗，可发挥改善睡眠、提高免疫力、预防老年痴呆等作用[17]。生地黄性味同百合，上入心经清热凉血，下走肝、肾二经滋阴生津，可广泛用于营血分实热或阴分虚热等证。《金匮要略心典》言“百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血既治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下，服后大便如漆，则热除之验也。”[18]二者配伍，心肺肾同治，清虚热、顾阴津，百脉调和，则神安眠佳。彭刚[19]、占明[20]用该药对加味，治疗不同类型失眠均取得满意疗效。

2.4 养血安神药对 酸枣仁、川芎药对来源于《金匮要略》酸枣仁汤，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”肝为藏血之脏，血可舍魂。肝血充沛，夜卧时魂归于肝，魂藏肝内，得肝血濡养，则正常入眠。肝血不足，夜卧时魂不归于肝，魂失依附，失其濡养则妄动，如此则心烦易惊、失眠多梦。心肝血液来源相同，又互为补充，肝血不足，亦致心血不足，心肝血虚则魂失所养，心神不藏故而心烦不寐。酸枣仁为酸甘之品，可化阴生津，入肝经而补肝养血，为养血安神之要药。研究表明，酸枣仁有效成分具有镇静、催眠等作用[21]。川芎条畅气血，与养肝血之酸枣仁相配，可养血疏肝，其性辛散走窜，活血行气，可上行头面，通窍止痛，能够降低血管阻力，改善血液循环，从而有效减轻因睡眠障碍导致的头痛、头晕等症状。两药相配，一静一动，一柔一刚，补中兼疏，补而不滞，符合“肝体阴而用阳”之特性。中老年女性尤其是围绝经期女性，长期耗损阴血，常出现心烦失眠、烦躁易怒等肝血亏虚症状，运用此药对加减常能获效，其他暗耗阴血者也可加减使用。名医薛伯寿调治失眠，善用酸枣仁、川芎药对加减，患者服药后睡眠状况显著改善[22]。

2.5 温阳安神药对 附子、干姜药对来源于 《伤寒论》干姜附子汤，《伤寒论》第61条曰：“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”此条论述的是伤寒误下后再误汗，以致阳气衰微的坏证。清代扶阳派医家郑钦安重视阳气对睡眠的作用，提出肾阳虚衰失眠病因病机，其所撰《医法圆通》言：“有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”[23]其理论与附子、干姜药对温阳安神的意义相合。肾阳为阳气之根本，温煦四肢百骸，推动五脏气化，可鼓舞肾阴上济心阴，心肾阴阳平衡而寤寐正常。肾阳虚衰，一则不能化气生神养神；二则虚阳浮越，阴阳不交，心神不宁，发为失眠。附子、干姜药对中附子辛甘大热温肾回阳，干姜辛热温阳通脉，一可回阳救逆，二可温肾助阳，该药对温肾暖脾，回阳通脉，散阴破寒，适宜阳虚失眠。阳虚失眠者，温阳为治本之法，阳气温养元神，元神得阳气温养则寤寐正常。此外，助阳可使阴阳交汇，水火既济则不发失眠。附子、干姜药对因其辛温燥烈，必须辨证准确方可使用，对于阳气虚衰重症，当急投姜、附以回阳破阴，力挽狂澜；而对于阳虚轻证，其治需缓图、少量，并酌加滋阴药，以免阳盛化火伤阴。孙纪峰等[24]自拟温阳安神汤治疗阳虚失眠，该方即含有附子、干姜药对，临床疗效满意。王平教授从元阳亏损认识阳虚失眠，从培补元阳入手治疗，常用补阳药也含有附子、干姜[25]。

2.6 重镇安神药对 龙骨、牡蛎药对在《伤寒论》中运用广泛，可用于太阳病、少阳病误汗、误下等导致的变证、坏证，证见精神狂乱、卧起不安等表现。如《伤寒论》原文第112条言：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”由此可见，龙骨、牡蛎可用于治疗失眠之重症。龙骨为动物化石，牡蛎为贝壳，同属金石介壳类药物，味厚质重，有重镇安神之用。《名医别录》言龙骨：“养精神，安魂魄，定五脏。”[26]龙骨归于心、肝、肾经；牡蛎归于肝、胆、肾经，二者皆归于肝，故合用能平肝阳、益心肾、安心神，且两者又为固涩之品，微有收敛浮越之亢阳之意。研究证实，该药对可发挥镇静、抗惊厥等作用[27]，对于顽固性失眠尤其适合。龙骨、牡蛎为经典药对，合用增效，吕绍光用该药对镇静安神，其用量均在15～30g为宜[28]。国医大师伍炳彩临床重视从肝论治失眠，对于肝火扰心所致失眠，常常选用龙骨、牡蛎药对以平肝安神[29]。

3 结语

《伤寒杂病论》创立了辨证论治体系，识病辨证抓主症，进而选方用药，形成病、证、症、方、药五位一体的诊治思维。从六经辨治上看，六经失眠各有主证，且各有其主要药对，如太阳经失眠有栀子、豆豉药对，少阴经失眠有附子、干姜药对等等。从脏腑辨证上看，失眠或作为主要症状，或作为次要症状，皆与五脏有关，如主治肝血虚失眠的酸枣仁、川芎药对，主治心肺阴虚失眠的百合、地黄药对等等。《伤寒杂病论》失眠药对随具体的方证而来，其遵循中药配伍理论，具有高度的科学性，是经方的精华。《伤寒杂病论》失眠药对以调神为核心，补虚泻实，恢复五脏阴阳平衡，使气血津液运行有序，卫主营从而寤寐正常。其功效广泛，或清热、或和胃、或滋阴、或养血、或温阳、或重镇，适应多种不同类型失眠，可为临床论治失眠提供参考。学习经方药对配伍规律，可以领悟经方配伍原则与方法，借此管窥张仲景对疾病的认识与治疗心法。