浙派中医眩晕辨治思路探析

王梦蕾 杨泽 林胜友

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学第一临床医学院3.浙江中医药大学附属杭州市中医院

眩晕包括目眩与头晕，两者常同时出现，故统称为眩晕。目眩指眼花或眼前发黑，头晕则为感觉自身或外界景物旋转[1]。在对眩晕的诊疗中，西医治疗往往因为眩晕病因多样、临床表现复杂、机制研究欠清、辅助检查有限、治疗用药存在副作用等诸多原因而捉襟见肘[2]；而中医则以注重辨证论治、四诊合参，诊疗过程不依赖器械，药物副作用小而优势显著。中医治疗眩晕历史悠久，随着中医药学的不断发展，历代医家对眩晕的认识也逐渐深化，而其中浙派中医辨治眩晕极富特色，首创了“无虚不作眩”[3]203“无痰不作眩”[4]249以及瘀血致眩等理论，并以虚、痰、瘀为病因病机的核心，不断扩展丰富其内涵，治疗紧扣病因病机而疗效显著，其辨治眩晕的思路具有重要的临床指导价值。本文旨在探析浙派中医辨治眩晕的思路特色，总结浙派各家辨治眩晕的宝贵经验，以期对临床诊疗眩晕有所裨益。

1 病因病机

1.1 精气自亏，清阳不升——无虚不作眩正气自虚是眩晕最常见的病因病机之一，中医文献中亦多以虚立论，如《灵枢·口问篇》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”临床实际中确有相当多的眩晕属于虚证，浙派中医也深刻认识到眩晕的这一病机特点。明代医家戴思恭[5]在其著作《秘传证治要诀及类方》中提出“痰饮、头风、七气、失血、中酒等病，皆能眩晕，已各见本证。今独举不兼他病见眩晕者，是皆虚损也”，认为以眩晕为主症发病者多属虚证。又头面为诸阳之会，虚者以阳气不足为主，清阳不升，头目失养，故发眩晕，临床可表现为“抬头则屋转，眼常黑花，观见常如有物飞动，或见物为两”[5]，并且常兼见“虽晕醒时，而常欲近火，欲得暖手按之”[5]等阳虚而寒之象。

张景岳继承总结历代医家诊治眩晕之法，在《内经》“上虚作眩”的基础上首创“无虚不作眩”[3]203的理论。景岳[3]202认为：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳。”劳倦过度、泄泻伤下、焦思不释等伤阳中之阳，诸吐血纵欲、妇女崩淋之类伤阴中之阳。精气血的虚损均可导致清阳不展，清窍失养，进而引发眩晕，由此进一步提出“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也”[3]203，认为上虚、下虚皆可致眩，五脏中肾、肝、脾三脏与眩晕联系尤为密切。同时，景岳对上实之头痛与上虚之头眩进行了明确区分，指出眩晕常出现的头重之症非为上实，而是虚损致上力不胜其重；气逆奔上症亦非为实，本于气虚不能归元所致。其批评医家论治眩晕 “无不谓之风痰而非消即散”[3]203及“凡此皆言上实也”[3]203，认为这与《内经》相悖，且用消散法治疗因虚损导致的眩晕，违背虚则补之的法则，犯了虚虚实实之戒，有不堪再加铲削之险。

浙江医家范文甫赞同景岳的认识，概括眩晕病机为气血虚弱、脾弱肾亏和肝阳上亢。其以体质为本，认为肝阳上亢与肝肾不足互为因果，痰浊上蒙与脾虚运迟关系密切，立法用药当以补虚为本，或补气血之虚，或补肝肾之阴，或补脾肾之阳，手法多变。即使对虚中夹实之患，应用泻实之药也绝不过量，并于邪去之后即改用调补之法以善其后[6]。

1.2 痰因火动，清窍失转——无痰不作眩百病多由痰作祟，不少医家认为眩晕的发生与痰关系密切。张仲景在《金匮要略》中多处论及眩应以痰饮为治，并设专方，如“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。浙派中医丰富完善了眩晕的痰病观，对后世从痰论治眩晕产生了深远的影响。

宋代医家陈言[7]正式提出“眩晕”病名——“方书所谓头面风者，即眩晕是也”，并指出眩晕证治，有属外所因者，属内所因者，有属不内外因者，其治法不同。陈言把痰饮作为眩晕发病的内所因，认为“喜怒忧思，致脏气不行，郁而生所，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦使人眩晕呕吐”[7]。七情内动，脏气郁结，气不行津，痰饮内生，上扰头目清阳而发眩晕，可并见眉目疼痛、眼不得开、心中悸动、四肢缓弱、翕然面热、如欲摇动等症。

金元四大家朱丹溪治病以痰为重，认为“诸病多因痰而生”[4]88以及“痰之为物，随气升降，无处不到”[4]79。其首创“无痰不作眩”[4]249理论，认为眩晕以痰为主因，“虽因风者，亦必有痰”[4]249。丹溪认为眩晕乃痰扰清窍之表象，其本源于痰。痰邪变化多端，性质不一，然致眩之痰，多以湿痰、火痰为主。湿痰者，因脾胃受损，运化失常，水湿内生，凝聚而成，痰湿流窜全身，上蒙清窍则作眩；火痰者，因痰在体内蓄积日久，郁而化热，火性炎上，痰随气机逆乱于上，清窍被扰则作眩。因此，因火痰致眩者，不仅要燥湿化痰，亦要顺气降火。同时，丹溪[4]249云“痰因火动”，指出相火妄动是眩晕发作的重要因素，伏留之痰饮，可由相火引动致眩。《金匮钩玄·气属阳动作火论》中谈到：“丹溪有曰：上升之气，自肝而出，中挟相火……”[8]相火随肝气上扰清阳，引动伏留于阳经之痰；“挟气虚者，相火也”[4]249，相火与气虚互为因果，“痰挟气虚并火”[4]249，元气虚损加剧相火动痰。

丹溪诊治眩晕的经验受后世推崇并多有发挥，如浙江名医楼英[9]提出“百病皆由痰”以及“凡病百药不效……痰也”[9]，亦多从痰论治眩晕。痰上犯头目，则成偏头风，或成雷头风，或成太阳头痛，眩晕如坐舟车，精神恍惚。痰生多源，有因热而生者，有因风而生者，有因暑而生者等。楼氏还指出多类痰证可表现为眩晕，如“风痰，成瘫痪，大风眩晕”“热痰，则成烦躁头风……惊眩”“暑痰，中晕眩冒”[9]。

1.3 阴阳相滞，痰瘀互结——瘀血致眩浙派中医对眩晕病因病机的认识除虚、痰两端之外，还提出了瘀血致眩的辨治思想。丹溪首倡“痰挟瘀血”[4]80学说，认为痰浊壅塞血脉，血行受阻，则为瘀血，瘀血阻塞脉道，津液不行，聚而成痰，痰瘀可互为因果，因此注重痰瘀并治。其弟子虞抟，继承丹溪痰瘀理论并有所发挥，其以“无痰不作眩”[4]249“痰挟瘀血”[4]80为基础，认为瘀血是致眩的重要病机。其以阴阳分气血，认为阴阳相滞是痰瘀互结的重要原因，气为阳，血为阴，血行脉中，气行脉外，相并周流，阴滞于阳则因痰生瘀，阳滞于阴则因瘀致痰。虞抟[10]114指出：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安。”心居胸部，主神志，若因跌仆外伤等致胸中有死血，瘀血闭阻心窍、蒙蔽心神，引发眩晕，诊脉时可见“脉涩而芤，有死血”[10]114。对此眩晕证，治疗应以活血化瘀为主，瘀血得化，心窍得清，心神得明，则眩晕得愈。同时，虞抟明确认识到中风与眩晕的区别与联系，提出“眩运者，中风之渐也”[10]115的论述。临床上部分中风患者以眩晕为先兆，该论述对中风的早期诊治意义重大。

2 治疗思路

浙派中医治疗眩晕紧扣病因病机，对于虚、痰、瘀的核心病因病机，进行针对性治疗，虚实辨证把握精准，扶正祛邪灵活允当。除此之外，浙派中医还极具特色地提出了辨体论治的治疗思想。

2.1 补虚为先，兼治他症 景岳[3]203认为眩晕“无不当以治虚为先而兼治为佐也”，治疗眩晕首在补虚，补益气血，增强正气。再兼有痰者，予以化痰；兼火者，宜兼清火；有气者，兼以顺气。阳中之阳虚之上虚者，宜治其气以益火之源，可用四君子汤、五君子汤、补中益气汤、归脾汤之类；阴中之阳虚之下虚者，宜补其精以壮水之主，如左归饮、右归饮、五福饮、七福饮、四物汤之类；上虚之气血大亏者，尤当以补气血为最，以大补元煎、十全大补汤救本培元；若兼呕吐，宜用圣术煎大加人参之类。眩晕病位以肾、脾、肝为主，宜补肝健脾益肾，而尤重补肾。“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”[3]203，温补元阳、滋补真阴以培本固元是治虚之关键，亦为治眩晕之枢要。

戴思恭治疗眩晕喜用鹿茸，常以鹿茸入汤剂或丸剂，与芎附汤、生料正元饮、炒川椒等配伍，或独用鹿茸一味半两治疗头晕。“缘鹿茸生于头，头晕而治以鹿茸，盖以类相从也”[5]，其认为鹿茸为补肾助阳、益精血、强筋骨之要药，温补头面之诸阳，头晕者用之而效。

浙江李氏内科博采众长，认为眩晕总属本虚标实，强调补虚为主。自拟基础方“眩晕六味汤”，以生晒参为主药补益脾胃而益肺气，山药、山茱萸补养肝脾、益肾固精，川芎活血祛风，佐茯苓淡渗健脾，葛根升清润窍。六药相伍，以补为主，寓泻于补，临床再辨证加减，疗效显著[11]。

2.2 实脾补肾，治痰之本 浙派中医明确认识到痰饮在眩晕发病中的重要地位，治疗痰饮时尤重脾土与肾阳。丹溪继承李东垣脾胃内伤学说，认为痰邪产生之关键在于脾虚不能运化津液，聚而为痰，故提出“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”[4]87。以二陈汤为主方，以辛温之半夏燥湿化痰，陈皮理气行滞、顺气消痰，茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，与半夏配伍，燥湿渗湿则不生痰，生姜降逆制毒，乌梅敛气不伤正，诸药共奏燥湿化痰、健脾理气之功。丹溪[4]79认为“二陈汤，一身之痰都治管，如要下行，加引下药，在上加引上药”，再酌量轻重，加减药味可治疗大部分痰证。其治痰以顺气为先，以实脾土、燥脾湿为本，脾土得补，气机调畅，痰饮消散，则眩晕自愈。

景岳肯定了脾土在痰饮酿生过程中的重要性，却又不忽视肾阳的作用，主张补肾阳以滋先天，暖脾阳以生后天，脾肾同治，先后天同调，恰如《景岳全书·痰饮》所云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”[3]356脾为生痰之源，肾为生痰之本，温脾强肾则先后天同调，不治痰饮而治生痰之源，根本渐充，则痰邪自去，眩晕之病得除。

2.3 顺气治痰，兼降相火 丹溪将痰病观与相火论相结合，富于特色地提出眩晕治痰兼补气降火的治疗理念，认为眩晕当以“治痰为主，挟补气药及降火药”[4]249，又强调“善治痰者，不治痰先治气；气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”[4]87。人之气以顺为贵，津能载气，气能行津，气结则津行不畅而生痰，气顺则津液畅行而不聚痰，故治痰以理气为先，痰浊随气升降，再用分利导滞之品，因势利导，“痰在膈上，必用吐法”[4]78“痰在肠胃间者，可下而愈”[4]79“在经络中，非吐不可”[4]79。同时，针对眩晕“痰因火动”[4]249之病机，丹溪指出应注重清降相火，使火不上逆扰伏痰：挟火者，在二陈汤蠲除痰邪的基础上加山栀子、黄连、黄芩等苦寒清降之品；相火暴亢之眩晕不可当者，以大黄酒炒为末，茶汤调下。

其弟子王纶秉承丹溪之学，将痰证诊治与丹溪的滋阴学说结合，认为阴血不足可使相火更易妄动，熏蒸津液成痰，提出痰“随气而升，宜顺气为先，分导次之；又气升属火，顺气在于降火”[12]，临证应注意顾护阴血，宜补肾滋阴降火，并按照病因兼邪，或清或散等。顺气治痰为先，兼清降相火，形成了独特的治眩之法。

2.4 详审攻痰，勿伤正气 浙派中医治眩之时，虽注重祛除痰饮，亦强调审慎攻痰，治痰先视正气之虚实，正气实者方可用攻法，虚者切不可随意攻伐。绍兴医家徐彦纯在《玉机微义》中指出眩晕因痰涎郁遏者，宜开痰导郁，重则吐下，因势利导。对于在经络者，常以瓜蒌入吐剂，并吐三阳痰浊。然吐法攻痰有发散之义，气血不足者禁用[13]。

景岳亦强调治痰之法必察其可攻与否，然后用之。攻痰必伤及津血，“凡形证已定而痰气不甚者，则万勿治痰，但当调理气血，自可渐愈”[3]111，故治痰之药“必其元气无伤，偶有壅滞，而或见微痰之未清者，乃可暂用分消”[3]110。景岳[3]111云：“凡非风初病而痰气不甚者，必不可猜其为痰，而妄用痰药……若果痰涎壅盛，填塞胸膈，汤液俱不能入，则不得不先开其痰，以通药食之道……或用牛黄丸、抱龙丸之类，但使咽喉气通，能进汤饮即止，不可尽攻其痰……”

2.5 痰瘀同治，活血化瘀 针对眩晕痰瘀相关的病机，浙派中医在治痰之时亦不忘活血化瘀之重要治法。丹溪针对痰瘀证，率先总结出痰瘀同治之法，临证时擅用苍术、酒大黄等消痰化瘀并行之品。其弟子虞抟继承痰瘀学说，明确提出瘀血是致眩的重要病因，当因气血相滞、痰瘀互结，瘀血蒙蔽心窍，气血不能上荣头目，而出现头晕目眩、胫酸眩冒等症时，治疗宜选用四物汤、芎归汤等活血补血方，行血清心，散其瘀结，疏理气机。

《景岳全书·妇人规》提出：“血晕之证，本由气虚，所以一时昏晕，然血晕痰盛者亦或有之。如果形气脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散。”[3]448产后血晕而形脉有余者，乃因瘀血上冲作眩，治疗应选用失笑散（蒲黄、五灵脂）以活血化瘀、散结止痛。

2.6 因人制宜，辨体论治 浙派中医首先强调眩晕当辨体论治。虞抟明确指出眩晕应根据不同体质进行辨治：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”[10]114气虚肥白之人，乃气虚而湿盛，因湿痰挟虚火上冲头目作眩，根据其虚实之轻重随证加减。以气虚为主挟痰者，治宜四君子汤倍蜜黄芪，加半夏、橘红等祛痰药，或少佐川芎、荆芥穗等清利头目之品；以痰盛为主兼气虚者，治宜二陈汤加人参、白术、黄芪等补气之品，或加少量制附子温补阳气，并入竹沥、姜汁同服。阴虚黑瘦之人，乃真水亏欠，相火上炎致眩，治以滋肾阴、抑肝阳为主。

3 结语

浙派中医辨治眩晕以虚、痰、瘀为核心病因病机，紧扣虚实，攻补兼施，治病求本。以景岳为首的温补学派医家，认为眩晕多责之正气虚损，而属实痰实火者无几，因此治疗时应以补虚为本，兼治他症；并指出痰因虚而生者多，纯因实而生者少，治痰以温补脾肾为要，应详审攻痰。以丹溪为首的丹溪学派医家，首创“无痰不作眩”理论，重视从痰论治眩晕，主张痰因火动，治疗上以顺气治痰为先，实脾土、燥脾湿为本，兼清降相火；亦强调须谨慎辨别痰之可攻与否，攻痰需慎，中病即止。虞抟师承丹溪，其继承丹溪痰瘀理论并有所发挥，首倡瘀血致眩理论与活血化瘀之治法，并提出辨体而治的因人制宜思想。以上诸位浙派中医对眩晕病因病机与治疗的见解，谨遵治病求本之治则，极大地充实和完善了眩晕辨治的中医理论体系，具有重要的临床指导价值。