牟允方运用附子治疗危重症验案举隅

鲍建敏 牟重临（指导）

台州市第一人民医院 浙江，台州 318020

牟允方（1915—2005），浙江台州人，1937年毕业于浙江中医专门学校，从医七十余年，博学多识，尤精仲景、东垣学说，在浙江中医界享有盛名。允方先生家学渊源，其子牟重临主任中医师为浙江省名中医、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者作为学术经验继承人，有幸跟随牟师学习，整理师公允方先生医案，每见其运用附子，屡起沉疴，受益匪浅，现总结如下，以飨同道。

1 回阳法——附子配干姜治误汗亡阳

方某，男，务农，诊于1939年秋。患者劳后贪凉受风，发热恶寒，其状如疟，久治不愈，有邻人告之用山间草药白英能发汗退热。遂取一把煎汁温服，捂被取汗。热退未几又热，又以白英煎汁连服四次，热退仍复热。病家误以病重药轻，数倍于前剂，煎服后汗漏不止，邀师公往诊视。但见身热不退，反恶寒畏风，覆被倦卧，四肢厥冷，气息低微，但有烦躁，唇舌淡白，脉浮数而微。乃阴寒内盛的格阳重症，治拟回阳救逆、益气散寒，方用通脉四逆汤加减，处方：别直参三钱，附子两钱，干姜四钱，白芍两钱，煎汁一昼夜连服二剂。次日热退汗止，脉亦有神。亡阳虽复，但大汗失津，气血俱虚，继用人参配合补气血之品以善其后。

按：《素问·阴阳应象大论》言：“其有邪者，渍形以为汗：其在皮者，汗而发之。”汗法为中医八法中的常法，用辛散之药鼓舞正气，祛邪随汗而出，达到调和营卫的目的。汗法适用于表证自不待言，但须应准确把握适应证和程度。《温病条辨》云：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”[1]汗出太多导致亡阳，《伤寒论》麻黄、桂枝二方中迭加告诫切勿误汗。白英即白毛藤，具有祛风除湿、解毒疗疮、通络止痛的功效，《证类本草》引陈藏器言“主烦热，风疹，丹毒，疟瘴，寒热，小儿结热”[2]。台州地区民间多作为伤寒病的发散用药，然乡民仅知发汗能退热，不知过汗则亡阳，亦致阴液之耗竭。方用通脉四逆汤加减，治以回阳为急，阳复而阴液自复，其中附子配干姜，尤其重用干姜，使火土有用，阴阳得理，能内通脏腑经络、外通肌腠皮毛之气血；而别直参益气生津、复脉固脱；白芍酸能收过散之阳气，甘能生将绝之阴液。

2 温补法——附子配人参治吐血亡阳

戴某，男，30岁，诊于1970年11月间。患者当夜突然吐血甚多，急诊入院治疗无效，病势垂危，额上微有汗出，面淡唇白，四肢厥冷，脉微欲绝。此即阳虚阴亦脱，阴阳离决在即，惟有用参附益气回阳固脱之法，在生死存亡之际起逆流挽舟之功，故用四逆汤加人参。处方：别直参三钱，附子三钱，炮姜三钱，炙甘草一钱，浓煎温服，一剂后肢温汗止，出血仅点滴未净。因家人虑其不能根治，于是赴上级医院治疗，但医治二日无寸功，复返家再延医治，仍用原方加当归三钱，血余炭三钱，二剂血止而愈。

按：吐血之证病机不外乎火热伤络、瘀血阻络或气不摄血三端，其中尤以火热立论为多，如《素问·气交变大论》所言“岁火太过，炎暑流行……血溢血泄注下”及《素问·至真要大论》中“诸逆冲上，皆属于火”等，治疗上大抵以凉血止血之法为主，如犀角地黄、泻心汤、十灰散之类。然因脾阳虚衰，统血无能而致吐血，则当急以温补之法，尤其是吐血病情危重，已至气随血脱，阴损及阳，阳欲脱亡之时。本病因吐血阳亡而脉微用四逆辈，以附子配人参，一刚一柔，一阴一阳，引精中之气，由脏而腑而脉而血而气，更能助髓通脑，上之化源有用，实为水火既济之功[3]。若阳亡而阴亦竭，可用张景岳六味回阳饮，即四逆汤加人参、熟地、当归。

3 温清法——附子配石膏治麻毒闭肺

杨某，男，3岁，诊于1950年，时值寒冬下雪麻疹流行。出疹二三天，因受寒麻点隐闭不出，喘促鼻扇，中西医迭治，青霉素频频注射，壮热不退。家人遂求诊于师公，诊时高热喘息，咳嗽鼻扇，疹色晦黯，手足清冷，烦躁不宁，指甲与指纹俱紫黯，苔白而微燥。此乃正虚邪实，麻毒内闭，阳气外脱之危候，与其坐视而不救，不如孤注一掷，故用泻肺平喘、活血回阳之法，方用麻杏石甘汤合参附汤加减，处方：麻黄一钱，杏仁两钱，生石膏五钱，生甘草一钱，人参一钱，附子两钱，当归一钱，川芎一钱，2剂，水煎服。一剂药后，微汗热降而神清，疹布全身，色转鲜红，咳喘渐平。再剂而愈。

按：麻疹属温病范畴，为“内蕴热毒、外感天行”[4]所致。因其“五脏皆见病证，肺经见证独多”[5]，故麻毒内陷，邪郁于肺，肺气闭塞，而多并发肺炎症状。治疗上历代医家多以宣透清解为主，而将温补列为治疗禁忌，如《麻科活人全书》言：“麻仍肺胃蕴积热毒而发，不宜内实，不宜温补，最喜清凉。”[6]而本例患儿邪热鸱张，邪毒内闭，阳气外脱，出现内闭外脱之险证，治以温清同用之法，麻杏石甘汤清肺透疹而开闭，参附汤温阳益气而固脱。两方核心是附子配石膏，附子制石膏之寒，石膏去附子之燥，相反相成，温清并用，只要辨证得当，其寒热并用退高热，亦效如桴鼓[7]。此外，参、附虽非治麻疹之常法，但小儿乃“稚阴稚阳”之体，阴阳传变迅速，只要辨证准确，一剂得效更生。若固守治麻不宜温补，一味用之寒凉无异雪上加霜。

4 温下法——附子配大黄治胆石症

朱某，男，46岁，诊于1961年7月22日。 因“右上腹阵发性剧痛5天”入院。自述年少起即有腹痛之症，经年发作，疼痛放射至右肩部。5天前劳累后再发右上腹痛，为阵发性剧痛，伴身目黄染，泛吐黄水。入院后悉由西医治疗，每日恶寒发热，体温高达40℃以上，腹部剧烈绞痛，遂请中医会诊。诊时寒热往来，胸胁硬满，心下苦痛，饮入腹胀作呕，渴喜热饮，大便秘结，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。查体：体温38.5℃，面目深黄，腹肌紧张拒按，右上腹胀隆，胀满连及胁肋，肝缘在胁下三横指，胆囊肿胀如鸭蛋大，痛不可触。实验室检查：血常规：白细胞13.9×109/L，中性粒细胞89%；黄疸指数25单位，凡登白试验（+）。证属少阳与阳明合病，兼有脾虚寒湿，不能运化。治以和解少阳，攻下冷积，方用大柴胡汤合温脾汤加减，处方：柴胡三钱，枳实两钱，黄芩三钱，法半夏两钱，生大黄三钱，制附子两钱，茵陈五钱，厚朴两钱，生姜一钱，甘草一钱，水煎服。一剂即便行，便后痛除，但寒热依然，黄疸如故，腹仍胀满。二诊治以解热退黄、消肿排脓，方用《金匮》薏苡附子败酱散合桔梗散出入，处方：附子两钱，败酱草一两，米仁三钱，桔梗两钱，枳壳两钱，柴胡三钱，黄芩三钱，厚朴两钱，茵陈五钱，生大黄三钱，7剂。水煎日服一剂，一周后寒热止，腹胀消，黄疸退。

按：胆石症胆囊炎的发生，多因湿热互结，肝胆失疏，胃腑通降失常，湿热久蕴成瘀，热瘀互结，久酿成石，反复发作。本例患者急发于劳累，既有邪郁少阳之证，又有阳明热结在里之象，符合《伤寒论》136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。然而临床往往不会出现寒、热、虚、实的单一病机与表现，特别是危重症充满矛盾和变异，临证治疗须综合考虑。该患者同时形寒怕冷，渴喜热饮，饮入胀呕，为脾虚寒湿，运化失司，单纯苦寒药不能取效，故以温脾汤中附子配大黄，附子之辛配大黄之苦，辛苦相合，能降能通。

5 结语

附子首载于《神农本草经》，性热，味甘温，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，被誉为“回阳救逆第一品药”。张山雷[8]《籀簃医话》言：“病之能起死回生者，惟有石膏、大黄、人参、附子。有此四药之病，一剂可以回春，舍此以外则不能。”师公允方先生[9]尝曰：“用少量附子辛热健脾，温阳散寒，若大量，由于性能猛烈，见效甚速，用之得当效如桴鼓，用之失当祸不旋踵，所以运用必须掌握好附子性能及其适应证。”确为经验之谈。人体的生理常态是“阳常不足，阴常有余”，生理活动是“阳主阴从”，人体病变至危重之际，大都出现阳亡欲脱之候，抢救每每需四逆辈回阳救脱，附子即为拯阳扶危之领军药物，现代名医李可的急危重症疑难病治疗经验也证实了这个问题[10]。附子用于危急重病，不独囿于“回阳救逆”，还可用于邪毒外闭之感染性休克、失血性休克以及心源性休克等，也可用于外科急腹症的抢救。临床上只要把握好适应证与配合法度，附子在急救医学中的应用还有很大的拓展空间，值得进一步探究。