金亚蓓教授运用“调肝针法”治疗不孕症的临床经验探析

郑利芳 孙占玲 金亚蓓

浙江省中西医结合医院 杭州 310003

金亚蓓主任中医师为浙江省名中医，浙江省名老中医传承工作室指导老师，师从国家级名中医、中医妇科专家裘笑梅主任医师，从事针灸妇科临床科研40余年，积累了丰富的临床经验，尤其擅长针灸治疗不孕不育、多囊卵巢综合征、更年期综合征、子宫内膜异位症、盆腔炎等妇科疾病[1-2]，在省内外有较高的知名度。金师治疗不孕症，将辨病、辨证与辨经相结合，注重调肝，特色鲜明，疗效显著。笔者有幸侍诊金师，亲聆教诲，深受教益，现将金师论治不孕症的经验总结如下，以飨同道。

1 学术思想

1.1 以肝脾肾为中心，重视精血与妊娠的关系 金师认为受孕是新生命的开始，肾气盛是生殖的根本，临证时重视精血与妊娠的关系[3]，并提出种子贵在聚精养血。受孕成胎，乃男精女血之结合，故欲生育者，宜谨守聚精养血之道。《广嗣纪要·寡欲》曰：“夫男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泄而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育蕃矣。”[4]《傅青主女科》云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也。”[5]精血不足，则艰于孕育，正如《格致余论》所言：“妇人无子者，率由血少，不足以摄精也。”[6]《类证治裁》亦曰“胞宫血涸，胎形不长”[7]，指出胎萎不长、滑胎等皆因精血干涸所致。精血同源，二者都由水谷精微化生和充养，精生血，血化精，二者互相资生，互相转化，是人体生命活动的物质基础。肾主藏精、肝主藏血、脾主运化，为气血生化之源，肝之疏泄、脾之升清及肾之闭藏保障正常月经与孕育，可见精血功能的正常与肾、肝、脾三脏密切相关[8]。因此，金师认为肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛、精血充足是女子孕育的基本条件。

1.2 治疗不孕症“以肝为先天”，重在调肝 金师认为，不孕症的发生与全身脏腑气血功能及情志的关系最为密切[9-10]，其病机始终离不开气血。肾精亏虚、天癸衰竭是发病的重要因素，而经血不足、冲任不通是发病的必要条件，肝郁木旺、水不涵木是发病的重要诱因。目前研究已表明，不孕症与患者情感及心理因素密切相关[9，11]；Lawson等[12]则证实，约有82.7%～86.7%的不孕症患者会出现失落感、负罪感、愤怒感和孤立感等负面情绪，所以现代医学积极的心理干预模式在不孕症的治疗中显得尤为重要[13-14]。因此，针对不孕症的中医治疗，金师提倡“以肝为先天”，重视肝郁的影响，将情志调理贯穿整个治疗的始终。

金师指出，虽然肾为先天之本，脾为后天之本，但肝的疏泄调节作用同时影响了先天和后天，不孕症实为本虚标实之证，肝郁自始至终贯穿了整个病程。一方面肝主疏泄，是气血调节的枢纽，协调联络各脏腑功能，肝的疏泄功能异常，除了影响气机调畅，还涉及了精神活动、物质代谢、神经内分泌活动、血液运行、月经等多方面的生理机能。刘完素[15]在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中提出：“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之……”另一方面肝主藏血，肝藏血的功能正常，脾生血和统血的功能才能正常发挥，从而能够维持女性经、孕、产、乳的生理过程。若肝失所藏，肝血不足，则月经紊乱，而不孕症多伴有月经不调的症状。《济阴济阳纲目》云：“妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调。不调则血气乖争，不能成孕矣。”[16]因此金师临证根据肝之气血阴阳的变化，将不孕症主要分为肝气郁积型、肝火内炽型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、肝虚血热型等六型，与之对应创立了六种“调肝针法”。

2 临证经验

2.1 六型三期法 金师提倡不孕症的治疗应“以肝为先天”，重视调肝，将不孕症辨证分为六型，并根据不同证型创立了六种“调肝针法”，即疏肝理气法、泻肝清热法、平肝潜阳法、培补肝肾法、和肝健脾法、养肝清热法。金师认为不孕症患者多有肝郁表现，肝失疏泄、气机郁滞，则血行不畅，可见肝气郁积证；肝气郁而化火，气火上逆，则迫血妄行，出现肝火内炽证；肝气郁而化火，耗伤阴液，阴虚不能制阳，则可见虚热内扰、肝阳上亢证；加之素体阴虚，因而出现肝阳亢扰于上、肝肾阴亏于下之肝肾阴虚证；肝郁气滞日久则横乘脾土，损伤脾气，脾失健运，出现湿壅木郁、肝郁脾虚证；素体肝血亏虚，加之肝火扰于上，出现肝虚血热证。

金师遵循月经周期的阴阳消长规律，将月经周期分为三期即经前期、经后期、经中期，分别进行调经治疗。经前期以调肝通经为主，此期体内阴盛阳生渐至重阳，冲任气血旺盛，以备种子孕胎，应重在“调”与“通”。 “调”与“通”即为“通调冲任、通督调神”，采用太冲、合谷、百会穴加“调肝针法”。太冲、合谷、百会穴为此期的基础穴，其中太冲为肝经之原穴，善调血，合谷为大肠经之原穴，善调气，配合督脉之百会穴使经气上络于脑、下联于肾。三穴合用，调理气血，通督调神，从而能精充血满，以候氤氲之期。

经后期以调肝补肾为主，此期阴长阳消，为血海空虚、阴精蓄积之时，应该重在“调”与“补”，方能重阴转化为阳。“调”与“补”即为调肝补肾，采用中脘、气海、关元加“调肝针法”。中脘、气海、关元为此期的基础穴，中脘属胃脘，有理中焦、调升降的作用，气海、关元有益气补肾之功效。诸穴合用，培源固本，使冲任得养，血海渐盈，精充血足。

经中期以调肝温肾为主，此期体内阴盛逐渐转化为阳，应重在“调”与“温”，方能阴长至重，以候氤氲之期。“调”与“温”即为调肝温肾，采用气海、关元、太溪加“调肝针法”。气海、关元、太溪三穴为此期的基础穴，气海、关元均为任脉穴，有温补下焦的作用，配合肾经原穴太溪穴，以温肾助阳，精满则子宫易于摄精，胞胎乃成。

2.2 六种“调肝针法”

2.2.1 肝气郁积型 症见：婚后不孕，月经或先或后，经量多少不一；或经来腹痛，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善叹息，舌质红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。处方：膻中、血海、归来、三阴交。膻中为八脉穴之一，为气会，又是心包络的募穴，可调胸中之大气；肝郁气滞，气滞日久则血行瘀滞，肝络瘀阻，故配合血海、归来理气活血；三阴交为足三阴之交会穴，能补脾胃、益肝肾、调气血。全方共奏疏肝理气、活血化瘀之效，经调而胎孕可成。

2.2.2 肝火内炽型 症见：婚后不孕，月经先期，经量多；或伴有头痛烦躁，口苦耳鸣，胁肋胀痛，小便短黄，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清热泻肝。处方：行间、侠溪、外关、三阴交。行间、侠溪为肝经胆经之荥穴，荥主身热，两穴配伍可清肝胆之热；外关为手少阳三焦经腧穴，可泄三焦之邪热，配合三阴交穴，以调气血、补益肝脾肾。诸穴合用，热清气顺，月经按时以下，氤氲化生。

2.2.3 肝阳上亢型 症见：婚后不孕，月经先后不定，经量或多或少；或伴有眩晕耳鸣、头目胀痛、面红目赤、腰膝酸软等症状，舌红少津，脉弦细数。治法：平肝潜阳。处方：足临泣、阳辅、交信、三阴交。足临泣为八脉交会穴和胆经之输穴，有疏泄肝胆、平肝潜阳之功；阳辅为胆经腧穴，善解少阳肝胆之邪；交信为肾经腧穴，又是阴跷脉之郄穴，且足少阴肾经通过交信穴交会到足太阴脾经之三阴交穴，是调经之要穴。金师指出，不孕患者抑郁日久郁而化火，阳气偏亢而黯耗阴液，阴不制阳，肝阳偏亢，因此配伍交信、三阴交以调补肝肾，以阴制阳。诸穴合用，阴平阳秘，胞孕乃成。

2.2.4 肝肾阴虚型 症见：婚后不孕，月经先期，经量少或经闭，经色较鲜红；或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。治法：培补肝肾。处方：血海、复溜、阴谷、三阴交。血海善治血分病症，有调理脏腑经络气血之功效；复溜、阴谷两穴为肾经之五输穴，五行分别属金和水，两穴配伍金水相生，增强其滋肾养精之效，同时配伍三阴交调补肝脾肾，使精气血充足，而能受孕成胎。

2.2.5 肝郁脾虚型 症见：婚后不孕，多形体肥胖，月经常延后、稀发，甚则停闭不行，带下量多，伴有头晕心悸，面目白，舌淡胖、苔白腻，脉细滑。治法：和肝健脾。处方：膻中、足三里、丰隆、三阴交。膻中为气会，可调胸中之大气；足阳明胃经之足三里、丰隆穴，能健脾和胃、降浊化痰；配合足太阴脾经之三阴交穴，有脏腑、表里同治之功效。诸穴合用，共奏理气血、调肝脾、化湿滞之功效，使气血调和，冲任相资，胞孕自成。

2.2.6 肝虚血热型 症见：婚后不孕，月经迟发，或停闭不前，经色淡黯，伴有头晕眼花，或有眩晕头痛等症状，舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治法：养肝清热。选穴：血海、归来、行间、三阴交。金师指出，肝虚血热型患者需注重养肝，因此选血海配合归来，血海善治血分病症，配合归来、三阴交以养肝柔肝、健脾理血；行间为肝经荥穴，根据五输穴“荥主身热”[17]理论，行间可清肝胆之热邪。诸穴合用，可养肝清热，使气血阴阳调和，孕育之机自然而至。

3 验案举隅

王某，女，29岁，2018年6月22日初诊。 主诉：婚后未避孕3年余不孕。现病史：患者结婚3年不孕，未避孕，平素月经后期，月经量偏少，颜色紫黯，有小血块，偶有痛经，带下量多，质黏稠。2017年不规则口服中药治疗1年，仍未孕。来诊时，视其体型略肥胖，平素脘痞，胃纳可，夜寐安，二便调，舌淡黯，苔白腻，脉细滑。月经史：14岁初潮，月经后期，经期5～6d/28～35d，经量少。 末次月经日期：2018年6月5日，5d净，量少、色暗红，含少量血块，有痛经。生育史：0-0-0-0。辅助检查：2017年6月15日外院输卵管造影、染色体检查、甲状腺功能及丈夫精液常规检查均正常。2018年5月15日阴道B超提示子宫大小正常，双层内膜厚约0.5cm。2018年4月1日血清性激素：卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）10.23U·L-1， 黄 体 生 成 素（luteinizing hormone，LH）5.79U·L-1，雌二醇（estradiol，E2）120pg·mL-1。西医诊断：原发性不孕症；中医诊断：不孕，肝郁脾虚型。治法：疏肝解郁，健脾化湿。选用肝郁脾虚型调肝针法＋月经前、中、后期基础方。操作手法：诸穴均采用补法为主，每次留针30min，每隔10min行针一次，每日或隔日1次，10次为1个疗程。

2018年7月1日复诊。针灸治疗5次后，患者自诉小腹轻微疼痛，白带有褐色分泌物，胃纳可，夜寐多梦。治疗上配合神阙穴隔药饼灸，加强活血化瘀，以引血下行，促进内膜脱落。

2018年7月6日复诊。针灸治疗10次后，诉月经来潮，伴小腹痛，量少，色黑，胃脘不适，睡眠欠佳，胃纳可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细滑。此为行经期，继续以调肝通经为主，使月经顺利以下。

2018年7月16日复诊。针灸治疗20次后，月经干净，伴腰酸，乏力，夜寐较前改善，胃纳可，二便调。此时为经后期，血海较为空虚，冲任不足，治疗上调补肝肾、补肾填精，促进卵泡发育。

按如此周期序贯治疗，期间夫妻同治，复查阴道B超及血清性激素。治疗半年后患者月经周期规律，排卵规律可寻，2019年2月13日就诊时测血清人绒毛膜促性腺激素（+），孕期平稳。

按语：本案属于中医学“不孕”范畴，患者形体肥胖，舌淡黯，苔白腻，脉细滑，因此辨证为肝郁脾虚型。金师治疗时选取肝郁脾虚型调肝针法（膻中、足三里、丰隆、三阴交穴），以疏肝解郁、健脾化湿，使气血调和，冲任相资，胞孕自成。患者末次月经6月5日，初诊当日处于经中期，此时选取经中期基础方气海、关元、太溪加肝郁脾虚型调肝针法，以调肝温肾、疏肝解郁为原则，促使体内阴长至重，以候氤氲之期。以上处方治疗5次后，患者处于经前期，此时选取经前期基础方（太冲、合谷、百会）加肝郁脾虚型调肝针法。金师认为经前宜“调”宜“通”，这样才能使体内阴盛阳生渐至重阳，冲任气血旺盛，经血按时以下。7月6日复诊患者月经来潮，伴小腹痛，量少色黑，此时继续以调肝通经为原则，适当加血海、地机等穴以活血止痛，促使月经顺时而下。再诊时患者处于经后期，则采用经后期基础方（中脘、气海、关元）加肝郁脾虚型调肝针法。月经过后血海空虚，治疗上应重在“调”与“补”，选中脘、气海、关元补益精血，精血得养方能重阴转化为阳，精血充足，胞孕得养。金师认为，不孕症患者应按周期序贯调经治疗，直至胞孕成胎。

4 结语

不孕症患者多为肝郁，肝郁日久，横犯脾胃，或素体肥胖，或恣食膏粱厚味，或脾失健运，饮食不节，痰湿内生，湿浊流注下焦，滞于冲任，胞脉壅阻，均影响摄精成孕。金师提倡不孕症的治疗应“以肝为先天”，并将不孕症辨证分为六型，即肝气郁积型、肝火内炽型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、肝郁脾虚型、肝虚血热型等六型，并根据不同证型创立了六种“调肝针法”，即疏肝理气法、泻肝清热法、平肝潜阳法、培补肝肾法、和肝健脾法、养肝清热法。在治疗不孕症时，根据体内气血阴阳的变化，将月经周期分为三期，每期均有基础方，根据患者所处的月经周期分别选用基础方，再结合各证型相应的调肝针法进行治疗。对于闭经患者，可以直接选用经后期基础方，连续治疗3个周期后，再按经中、经前期进行序贯治疗，有利于月经周期的调整。整个调经过程兼顾了月经周期的阴阳消长规律，以及天癸潮低、冲任、胞宫、气血盈亏的变化规律，顺而施之以调节体内气血阴阳，使肝气调达、肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛、精血充足，胞孕乃成。在针刺手法上因不孕症的主要病机特点为本虚标实，因此多采用补法为主。金师以“调肝针法”治疗不孕症，以调肝疏肝、养血调经为主要方法，经验独到，疗效良好，其经验值得临床推广和借鉴。