符为民教授清热化痰、调肝（胆）宁神论治儿童青少年强迫症

杜隽 常诚

1.南京中医药大学 南京 210023 2.江苏省中医院

儿童青少年强迫症是儿童青少年时期常见的精神障碍之一[1]，以强迫思维和强迫行为为特征，常造成日常生活能力、学习、人际交往等多方面功能损害[2]。流行病学显示，强迫症患病率在儿童青少年人群中达0.5%～2%[3]。强迫症发病机制复杂，神经生物学研究认为其发病与皮质-纹状体-丘脑-皮质环路相关[4-5]，还有研究提示5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）与强迫症发生关系密切[6]。目前临床上针对强迫症的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两个方面，后者包括心理治疗和物理治疗。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin re-uptake inhibitors，SSRIs）如氟西汀、氟伏沙明等是强迫症的一线治疗药物，但对于一些敏感个体，上述药物可能引起一系列消化系统或中枢神经系统的不良反应；药物治疗还存在部分患者反应欠佳，停药后可能再度诱发强迫症状等不足。近年来中医治疗强迫症取得了良好疗效，根据儿童青少年强迫症的临床症状，可将其归属于中医学中的“狂证”“癫证”“百合病”“不寐”“郁证”“脏躁”。符为民教授为江苏省名中医，第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事中医临床、科研、教学工作60余载，擅长治疗脑病及各种疑难杂病，对此病认识深有见地，临床经验颇丰，临证审证求因，辨证求本。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将符教授相关临床经验总结如下，以飨同道。

1 探病机——心肝火旺，痰热不化

强迫症的特征性症状是存在强迫思维和强迫行为[7]，患者可出现强迫洗涤、强迫检查、强迫数数等表现。对于上述强迫体验，患者本人往往企图摆脱而无法摆脱，从而产生一系列焦虑、痛苦、恐慌、烦躁等强烈的情绪反应。与成人患者的不同在于，强迫症患儿甚至会要求父母参与到他们的行为中来，若父母拒绝，患儿会表现出焦虑不安、烦躁、气愤甚至冲动伤人。门诊也可以看到，大部分患儿主要表现为脾气急躁易怒，情绪不稳定，容易胡思乱想，甚至在就诊过程中突然与父母发生争执斗气等。根据患者门诊表现和多年临床经验，符教授认为心肝火旺、痰热不化是儿童青少年强迫症的主要病机。

1.1 心肝（胆）有余，化火扰神 《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝与情志密切相关，少阳肝木升发失调，枢机不利，则气机升降失常、不得调达，肝气郁滞，情志不宁；肝气郁而化火，上扰心神，心藏神，神明出焉，心神受扰，则神明不守，精神失和，心智混沌。《东医宝鉴》云：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”[8]肝失疏泻，胆亦受扰，中正失守，犹疑不定，精神不复清静。

符教授认为，情志病大都不离心、肝（胆），而儿童青少年情志病又有其“心肝有余”的特点。《万氏家藏育婴秘诀》指出：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气，方长而未已。”[9]肝为阳中之少阳，肝胆属木，与春气通，春季万物蓬勃生长，春气乃少阳之气，少阳为生长之气，故万物生长发育的根本在肾，而枢机在少阳肝胆。《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中有“少阳生长之气，以渐以壮，故有余也”[10]的论述，指出幼儿处于少阳肝胆有余的生理状态。心属火、属阳，儿童体属纯阳，心火心阳相对有余，气有余便是火。《景岳全书》曰：“狂病多因于火，此或以谋为失志，或以思虑郁结，屈无所伸，怒无所泄，以致肝胆气逆，木火合邪，是诚东方实证也。”[11]《素问·至真要大论》又云：“诸躁狂越，皆属于火。”所以儿童青少年强迫症多表现为阳证，肝郁化火、上扰心神是其重要病机。

1.2 痰热不化，神志不宁 百病多由痰作祟，叶天士[12]在《临证指南医案》中提到：“狂由大惊大怒，病在肝胆胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞。”符教授认为，肝失调达，水液输布代谢不畅，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，但儿童青少年人群又有“郁热化火”的特点。其因有二：（1）儿童青少年时期心智不坚定，易受外界环境影响。有研究指出，强迫症患者的父母在孩子教育方式上存在过分严厉、过度干涉、缺乏温暖、对孩子期望值高、不鼓励孩子独立性等特点[13]。低年龄儿童或受到家庭压力，丧失自信，或丧失独立应对危机能力，面对挫折一蹶不振，易受打击；至青春期，自我意识和外界环境矛盾增加，身心发展不平衡，加上学习压力，心理危机增加，情绪更难控制。气机逆乱，津液失布，停滞化为痰浊，痰浊日久不消，郁而化热；或气郁化火，炼液为痰，痰热互结，以致痰热不化愈甚，心神不宁愈繁。（2）儿童往往喜荤厌蔬，好大鱼大肉、油炸之物，而脾胃功能未臻完善成熟，脾失健运，胃失和降，生痰酿浊，加之机体心肝有余，心肝火旺，则火与痰合，痰热扰心；复过食生冷，郁热不发，难以疏泄，痰热加重，心神愈发受扰不宁。

2 论治法——清热化痰，调肝（胆）宁神

符教授提出，针对儿童青少年强迫症“心肝火旺、痰热不化”的病机，盛则泻之、热则清之，故治疗需清热化痰、调肝（胆）宁神，使痰热化、胆腑安、肝火清、心神宁。

2.1 清痰热、安胆腑——黄连温胆汤 痰热内扰患儿主要表现为性情急躁、言语重复、声高气粗、形体壮实、注意力不集中、失眠多梦、不安恐惧、胸脘痞闷、舌质红、苔黄腻、脉滑数，符教授临证常以黄连温胆汤加减以治之。黄连温胆汤为温胆汤基础上加黄连组成。温胆汤最初见于南北朝医家姚僧坦所撰的《集验方》，后经过各世医家调整组方，于《六因条辨》一书中首见黄连温胆汤，药物组成为：半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，黄连三两。符教授认为黄连温胆汤主要有三大功效：清热化湿、调理脾胃，化痰清火、安胆宁心，疏理气机、通利三焦[14]，治疗本病时常取黄连、枳实、竹茹为底，黄连清心宁神，枳实破气化痰，竹茹清热化痰、宁神开郁，正所谓治痰先治气，清热先开郁，诸药配合，痰热得化，气郁得开。另外，此方有安胆之功。费伯雄[15]在《医方论》中论此方曰：“温胆者……守其清静之故。”对于伴发胆郁表现如心烦不寐、夜多异梦等症的患儿，本方也可收获安胆宁胆之效。原方黄连量多于竹茹、枳实，临证之时考虑到黄连苦寒，患儿不喜，取其寒性，用量半于竹茹、枳实即可。半夏能泄痰之标，不能泄痰之本[16]，若患者脾气急躁顽固，形体盛实，痰邪明显，可加之以助痰化。本病侧重心肝二脏，故亦可加用郁金、香附、柴胡等疏肝理气之品。

2.2 泻肝火、宁心神——龙胆泻肝汤 肝火炽盛患儿常表现为急躁易怒、喋喋不休、胸胁胀满、胸闷不舒、心烦不寐、不欲饮食、口干口苦、小便黄赤、大便秘结，或见腹泻、胸胁刺痛、舌质红苔黄、脉弦数，符教授临证主要以龙胆泻肝汤治之。龙胆泻肝汤出自《太平惠民和剂局方》，记录于《医方集解》，药物组成为龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草。患者肝胆实火表现明显而湿热下注表现不甚，故临床用方主要保留龙胆、栀子、黄芩、柴胡四味药。又因患儿常见夜间失眠多梦，胡思乱想，心烦意乱，不安恐惧等症，符教授还加用了大量宁心安神之品，如养心安神之百合、浮小麦、莲子心、酸枣仁等，重镇安神之煅珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎等。此外，还常加用石菖蒲、郁金通络解郁开窍，远志安神益智，夜交藤养心血安神。患儿心神得安，夜寐安宁，心情调达顺遂，也有助于疾病向愈。

3 验案举例

患者曾某，女，16岁，2019年11月13日初诊。 患者强迫思维2个月余，曾在外院心理咨询科诊断为“强迫症”，一直服用“舍曲林”控制，效果不佳，主要表现为思考问题时追求完美答案，想不明白时感到心烦意乱，虽然知道在浪费时间，却控制不住去思考，心烦不宁，易发脾气，口苦，不易入寐，寐后易醒，多梦，纳谷尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断为郁证，辨证为痰热上扰、心肝失调，治拟清热化痰、调肝宁神。处方：黄连5g，姜竹茹10g，麸炒枳实10g，法半夏12g，黄芩10g，焦栀子12g，浮小麦30g，百合30g，郁金12g，蜜远志12g，莲子心5g，煅青礞石30g，煅珍珠母30g，梅花10g，陈皮5g，炙甘草5g。 共14剂，日1剂，水煎温服。

2019年11月27日二诊。患者药后强迫思维偶发，口苦较前好转，心烦偶作，仍有夜寐梦多，不易入睡，纳谷尚可，舌尖红，苔薄黄，脉弦，原法有效，仍以巩固，遂于原方基础上去黄连，加龙胆草6g、淡竹叶10g、炒白芍20g清肝柔肝。共14剂，服法同前。

2019年12月11日三诊。患者心情，脾气较前好转，寐后梦语偶作，去煅青礞石、梅花、龙胆、淡竹叶、炒白芍，加制首乌10g、巴戟肉10g、肉苁蓉10g、茯苓20g、茯神20g。共14剂，服法同前。之后继以原方加减巩固治疗，3个月后随诊，患者强迫思维减轻，情绪稳定，焦虑减轻，入睡已无困难，自诉平日状态已与常人无异。

按：符教授认为强迫症总属“郁证”，病机为痰热上扰、心肝失调，治以清热化痰、调肝宁神。本案初诊患者心烦不宁，易发脾气，不易入寐，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑，以痰热为主要表现，故以清痰热、调心肝为主，清肝火为辅，予黄连、竹茹、枳实、半夏清化痰热，黄芩清热和胆，栀子清热解郁，浮小麦、百合、莲子心、郁金等宁心安神，青礞石、珍珠母平肝镇惊、重镇安神，陈皮、炙甘草顾护脾胃。为防苦寒，暂不予龙胆草治之。二诊患者症情虽有好转，但急躁发怒、夜寐梦多仍作，舌尖红，有火旺之相，故去黄连以减苦味，加龙胆草增强清泻肝火之效，加淡竹叶和白芍养肝阴、清心火。三诊时患者症状明显好转，情绪稳定，肝火症状不显，故去龙胆草、青礞石等平肝清肝之品。清泄之法应用日久，为防伤及正气，故拟方重视补益安神，加茯苓、茯神健脾益气安神，何首乌养血安神。此外，符教授认为对于青春期情志疾病，可适当加入补肾之品，故三诊加肉苁蓉、巴戟肉温肾益肾，以增进疗效。

4 讨论

迄今为止，强迫症仍属于难治性精神障碍，随着生活节奏的加快，工作、学习压力增大，强迫症的发病率也呈逐年上升的趋势。目前强迫症病因不明，遗传学研究发现，强迫症与基因高度相关[17]。对家庭及双生子的研究表明，强迫症具有家族聚集性，涉及多基因及环境风险因素，影像学研究提示，强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑环路异常[18]。而儿童青少年强迫症病因更为复杂，可能与多因素相关，存在遗传和环境的相互作用[19]。 Liakopoulou等[20]报道了对31例8～15岁强迫症患儿的研究，提示患儿父母发生焦虑症、抑郁症、强迫症的概率普遍高于平均水平。一项对开封市青少年强迫症影响因素的研究发现，积极应对、情感表达、亲密度是青少年强迫症的保护因素，而矛盾性是其危险因素[21]。化振等[22]研究发现，父母教养方式与子女人格塑造和生理疾病的发生密切关联。目前认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）和SSRIs药物治疗是强迫症的临床一线治疗，舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、氯米帕明是美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准可以用于儿童强迫症治疗的药物。《中国强迫症防治指南2016（精编版）》推荐，轻度儿童青少年强迫症可选择单一CBT方案；既往药物效果良好或愿意接受药物单独治疗的患者，也可选择单一SSRIs药物治疗；合理条件下，CBT和SSRIs联合方案最好[23]。但在儿童青少年应用SSRIs时，需警惕药物的不良反应，常见不良反应包括症状恶化、出现自杀观念和行为和异常行为等。除了药物和CBT外，物理治疗也常作为强迫症的增效治疗方法，当前主要有经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脑深部电刺激和无抽搐电休克疗法等，可用于一线治疗无效的难治性强迫症患者，但缺少相关高质量研究，关于其疗效尚缺乏明确的结论[24]。儿童强迫症的预后相对较差，部分未经过系统治疗或未治疗的患儿，数年后或到成年期仍存在强迫症状，还有部分患者可能发展为焦虑、抑郁、强迫性人格障碍等其他类型疾病[25]。

近年来中医治疗强迫症效果卓著。赵兴友等[26]应用强志消迫散联合舍曲林治疗儿童强迫症，临床治愈率达到43.33%，高于单纯口服舍曲林治疗组的23.33%；贾秀忠[27]以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗强迫症疗效明显；王云等[28]使用天智颗粒（由天麻、钩藤、杜仲、石决明、桑寄生等中药组成）联合氟伏沙明治疗青少年强迫症，发现天智颗粒能增加氟伏沙明的治疗有效率，改善患者的强迫症状，并能降低氟伏沙明的不良反应。除中药治疗外，针灸治疗也颇见良效。符文彬善用针灸治疗强迫症，尤其重视八脉交会穴、背腧穴的运用[29]。伍明超等[30]以低频刺激双侧内关、劳宫、百会穴联合氯米帕明治疗强迫症患者总有效率96%，明显优于对照组的80%。目前中医对强迫症病机尚无统一认识，曲淼等[31]提出“神魂相搏”的概念，认为心神为主意识，肝魂为潜意识，神主魂从的平衡被打破，神魂相搏，为强迫与反强迫表现的基础。王卫东[32]认为强迫症根本原因是心胆气虚影响了心主神志和胆主决断。阎兆君[33]认为强迫症的基本病机为志弱意亢，志不御意，魄盛魂抑。

5 结语

符教授结合多年临床经验，考虑到儿童青少人群体独特的生理特性，辨明本病病机为心肝火旺、痰热不化，以清热化痰、调肝（胆）宁神为治法，以黄连温胆汤、龙胆泻肝汤两方为基础，再予安神宁神之品，辨证准确，加减灵活。对夜寐难安、寐而多梦者，加用浮小麦、莲子心、茯苓、茯神、酸枣仁等宁心安神助眠；对焦虑恐惧、心中戚戚者，加用龙齿、煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母等重镇安神定惊；对抑郁不舒、思绪不解者，加用香附、郁金、绿梅花、菖蒲、远志等开窍解郁疏肝。此外也会根据患者症情变化加减用药，伴阳郁不振者加桂枝、白芍调和阴阳、宣阳解郁；伴肾阳不足者，加巴戟肉、肉苁蓉补益肝肾、增志益气；伴脾虚少食者，加陈皮、焦山楂、焦六神曲健脾开胃。

情志病与内外环境关系密切，符教授诊病过程中重视与患儿沟通，使其正确看待本病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良精神刺激，调整日常作息，不熬夜，多运动，饮食方面注意荤素搭配，保持充足营养摄入。在家庭环境方面，注意与患儿父母交流沟通，建议其调整教育观念，创造和谐轻松的家庭环境，树立对孩子的信心，以合理方式帮助患儿养成健康的生活习惯。治疗控制本病，需要患者、医生、家庭共同努力，协作治疗，符教授治疗本病的经验和方法，值得临床学习应用。