从《神农本草经》谈张仲景运用牡蛎的证治特色

刘敏 杜欣 邓楠 刘晓倩 李长香 王庆国 闫军堂

北京中医药大学 北京 100029

牡蛎为临床常用中药之一，《神农本草经》（以下简称《本经》）言其：“味咸，平，无毒。主伤寒寒热、温疟洒洒、惊恚怒气，除拘缓、鼠瘘、女子带下赤白。久服强骨节、杀鬼、延年。”[1]牡蛎在《伤寒杂病论》中有着广泛应用，仅《伤寒论》一书中就出现6次、入6方，《金匮要略》一书中出现8次、入8方，去其重复，合计11方。牡蛎味咸涩、性微寒，入肝肾经，《伤寒论》《金匮要略》对其效用的描述可以概括为潜阳益阴、坠痰镇惊、除热邪、软坚散结、利湿逐水五个方面。本研究将仲景师法《本经》及拓展应用牡蛎的证治规律总结如下，以期对临床用药提供借鉴。

1 《本经》与仲景医学的相关性

《本经》是我国现存最早的一部药物学专著，集东汉以前药物学之大成，所载药物大多疗效可靠。该书系统地总结了汉代以前药物学家及民间用药的经验，为中药学的创建奠定了基础，也对后世中医药学的发展产生了深远影响。仲景生活于东汉末年，理应受过《本经》的影响，他在《伤寒论·序》中所提到的《胎胪药录》一书，有人认为可能就是《本经》，其根据为：“胎者，始也；胪者，列也。”《胎胪药录》可以理解为早期的药物学专著。《本经》书名虽最早见于梁代阮孝绪之《七录》，但不等于古无其书，可能早期其书名不同。仲景《伤寒杂病论》所用药物多宗《本经》旨意，并结合前人与个人的临证经验有所发挥[2]。清代医家徐大椿曾说：“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方……其用药之义，与《本经》吻合无间。”[3]《伤寒杂病论》中共用药170余种，其中绝大多数为《本经》所载，只有少数不见于《本经》，而见于《名医别录》。细考仲景用药规律，其中与《本经》药物主治相合之处颇多，而且仲景还在继承《本经》的基础上进行了拓展发挥，足资后人深入学习研究。

2 尊经应用，效验卓著

2.1 “惊恚怒气……杀邪鬼” 牡蛎质重味咸，重能镇摄，咸能消痰坠痰，故仲景治疗惊狂癫痫、躁扰不宁、痰火上扰等证多用此药。如《伤寒论》112条（赵本条文号，以下同）云：“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本条所论的是因误汗伤心阳，神失所养而不内守的惊狂之证，方中牡蛎重镇潜摄，使浮越之阳得平，与众药合用而达温阳坠痰、镇心安神之效。又如仲景治心阳虚、心神浮越烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤，治疗少阳胆火肆逆而见烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗肝热化风惊痫的风引汤以及治疗肝旺脾虚痰郁的侯氏黑散等，都用到牡蛎，以上各证有实有虚、有寒有热，说明牡蛎有良好的镇静安神之功。烦躁惊痫之证，无论寒热虚实，只要配伍恰当均可应用[4]。证之当代，有学者用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗癫痫，能有效控制癫痫发作，减少抗癫痫西药的毒副作用[5]。本方还可广泛用于产后抑郁症、脑卒中后抑郁症、焦虑症、更年期精神病以及精神分裂症等，均有一定疗效[6]。另外，《温病条辨》中的一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤及大定风珠诸方也都配用牡蛎以滋阴潜阳、柔肝熄风，用于热邪久羁、热灼阴伤、阴虚不能潜阳、虚风内动、神倦瘛疭、脉气虚弱之证。

2.2 “主伤寒寒热，温疟洒洒” 牡蛎因其咸寒之味入太阳经，壮水清火，又入肝经，转枢内外，通达阴阳，使之调和，以去寒热。主治此类寒热病症的经方有桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。当代伤寒名家聂惠民教授认为，牡蛎的首要功效即是“主伤寒寒热”，故可以治疗外感表证。但牡蛎这一 “主伤寒寒热”“疗咳嗽”的功效，却鲜为人注意，因此聂教授认为，牡蛎虽味涩，却不敛邪，不会造成关门留寇之弊，外感咳嗽可以放胆用之。外感咳嗽的病位主要在肺与咽，外邪袭表，肺失宣降，可以致咳；咽为肺胃之门户，又为三阴经所过，外邪侵袭，致其红肿，或痛或痒，也是致咳的原因。《名医别录》谓牡蛎“治喉痹、咳嗽”[7]，《本草备要》谓其“咸以软坚化痰”[8]，故与川贝母等相伍，可以增强其止咳化痰之功。另外，《汤液本草》言牡蛎：“以柴胡引之故能去胁下之硬，以茶引之能消结核，以大黄引之能除股间肿，地黄为之使能益精收涩、止小便。”[9]《伤寒论》311条曰：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。”聂惠民教授认为，若以桔梗、甘草等引之，可以散咽喉之肿、疗咽痛，可以消除因咽痛咽痒所致的咳嗽，故在治疗外感咳嗽时常常加入牡蛎[10]。

2.3 “鼠瘘” 鼠瘘是指颈部或腋下的淋巴结结核破溃形成的病症，以其长期流稀脓水，形如老鼠打洞而名之。未破溃者则名为瘰疬，皆有形之结块病。仲景经方中虽然没有用牡蛎治疗鼠瘘的记载，但是利用其软坚散结之能，广泛治疗痞结硬塞诸证。例如《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方中牡蛎重在软坚散结，兼以化痰消饮，与他药共用，痰结得散，气机得畅，壅遏之阳气外达，汗出则病愈。又如小柴胡汤方后加减：“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”由于邪犯肝胆，疏泄不利，气机运行不畅，邪气痞结则壅遏而见胁下痞硬，故去大枣之甘腻，投牡蛎之咸，意在化坚开结消痞。

3 继承发扬，拓展应用

仲景不仅充分继承了《本经》的用药经验，而且结合自己的实践心得，进行了拓展发挥，可谓既善于继承，又精于发挥，对于牡蛎一药的应用亦是如此，现具体分析如下。

3.1 滋阴清热治口渴 仲景选用牡蛎治疗阴津不足、虚热上扰的百合病，如《金匮要略》载：“百合病，渴不差者，用后方栝蒌牡蛎散主之。”本条叙述的“百合病”，是由于阴虚内热，虚阳上浮，煎熬津液而致。方中牡蛎咸寒，入阴分而益阴之不足，味涩下走而平潜浮越于上之虚阳，仲景将其与栝蒌根配伍，共奏益阴潜阳、润燥止渴之效，治疗百合病阴虚内热、虚阳上浮而见口渴者，颇有佳效。后世邹澍[11]《本经疏证》言：“瓜蒌牡蛎散证……用瓜蒌生上之阴以和其渴，用牡蛎为下之橐龠，吸已化之阳使下归而化阴，济上之亢，通下之道。”现代临床亦常以牡蛎配伍他药治疗消渴病，如消渴固本汤以牡蛎配生地黄、知母、金樱子等，益阴生津、补肾固本，标本兼顾以止消渴[12]。降糖汤以牡蛎配天花粉、知母、北沙参等滋补肝肾、生津止渴，治疗肝肾阴虚型消渴病有效[13]。

3.2 固肾涩精治遗精 《金匮要略》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此乃阴虚不涵其阳，虚阳上浮而不敛，阳虚不能卫护其阴，则阴虚失其固守而不藏。本方在燮理阴阳基础上，加龙骨、牡蛎交通心肾，潜阳入阴，固肾涩精。清代医家周岩[14]曰“牡蛎治惊恚而又止遗泄者，以阳既戢而阴即固也”，可谓一语中的。据临床报道，有学者用桂枝龙骨牡蛎汤治疗男科虚劳失精证，其中以龙骨、牡蛎益阴潜阳、定魄安神、收涩固精，取得满意疗效[15-17]。

3.3 利湿逐水治水肿 仲景运用牡蛎治疗腰以下肿者，意取其味咸入肾走下焦，利水逐湿，如《伤寒论》395条：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”本文中的“有水气”，为湿热之邪壅于下焦，以致气化失常，湿热壅滞膀胱不泻，水性下流而发生水肿。方中牡蛎咸寒，寒能清利湿热，咸能消散壅滞之水结，此为仲景用牡蛎之意。

又如《金匮要略》云：“妊娠养胎，白术散主之。”白术散方：白术、芎、蜀椒（去汗）、牡蛎各三分，取牡蛎利湿去水之用，更与术、芎、椒同用，治疗妊娠脾虚而有寒湿者。正如清代医家魏念庭[18]所云：“方用白术补中燥土，以益胃进食，芎气血兼行，蜀椒温中散寒，牡蛎除湿利水，无非为血分计，即无非为胎计也。益胃而后食进，胃血得生，血行而后流通于周身，疾病乃息。寒散中温，而血方可行，不致有阻于胞；湿去便利，而血方无停蓄生热，开漏下堕胎之渐。此四物养胎之神功也。”

4 仲景未用，后世发挥

4.1 “女子带下赤白” 牡蛎主归肝肾二经，性寒质重，味咸兼涩，煅用长于收敛固涩，故有固崩止带之效，可治“女子带下赤白”。牡蛎的这个功效在《伤寒论》《金匮要略》中并无应用，而后世医家对此进行了拓展发挥。例如《千金方》以牡蛎配龟甲，治疗崩中漏下赤白不止。崩中漏下属阴虚火旺者，可以牡蛎配知母、黄柏、生地黄等滋阴降火之品，如《妇科证治约旨》之加味固阴煎。治脾虚气陷、统摄无权、冲任失固、经水量多、过期不止或不时漏下者，可以牡蛎配黄芪、白术、海螵蛸等补气摄血、固崩调经，如《医学衷中参西录》之安冲汤和固冲汤。治产后气血双亏、恶露不绝者，可配人参、当归、艾叶等，如《郑氏家传女科万全方》之牡蛎散。治下元虚寒、带下赤白、喜暖畏寒、四肢不温，可以牡蛎配肉苁蓉、菟丝子、覆盆子等温暖下元、益肾固精之品，如《济阴纲目》之苁蓉菟丝丸。治妇人诸虚不足、崩中带下、久不受孕、骨热形瘦者，可以牡蛎配鹿角霜、白薇、乌贼骨等，如《济阴纲目》之补宫丸。《妇科秘方》之牡蛎丸以牡蛎、牛膝、狗肾、青盐用枣肉为丸，治肾亏白带清稀如涕水，行补肾固涩之效。

近代名医张锡纯治疗带下，常将生龙骨、生牡蛎并用以收涩固脱，并组方清带汤。张氏[19]172-173认为：“带下为冲任之证，而名谓带者，盖以奇经带脉，原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束，故名为带也。然其病非仅滑脱，也若滞下。然滑脱之中实兼有瘀滞。其所瘀滞者，不外气血，而实有因寒因热之不同。此方用龙骨、牡蛎以固脱，用茜草、海螵蛸以化滞，更用生山药以滋真阴固元气。至临证时，遇有因寒者加温热之药，因热者加寒凉之药，此方中意也。而愚拟此方，则又别有会心也。尝考《神农本草经》龙骨善开癥瘕，牡蛎善消鼠瘘，是二药为收涩之品，而兼具开通之力也。又考轩岐《内经》四乌贼鱼骨一芦茹丸，以雀卵鲍鱼汤送下，治伤肝之病，时时前后血。乌贼鱼骨即海螵蛸，芦茹即茜草，是二药为开通之品，而实具收涩之力也。四药汇集成方，其能开通者兼能收涩，能收涩者兼能开通，相助为理，相得益彰。”张氏引经据典，论述精辟，确属临证有得之谈。

4.2 “除拘缓”“久服强骨节” 这两种功用在《伤寒论》《金匮要略》中亦未见于记载。“除拘缓”的“拘缓”是指筋脉拘急弛缓，后世医家对此有精辟阐释。如张志聪[20]《本草崇原》曰：“牡蛎南生东向，得水中之生阳，达春生之木气，则惊恚怒气可治矣。生阳之气，行于四肢，则四肢拘缓自除。”《医学衷中参西录》则云：“至于筋原属肝，肝不病而筋之或拘或缓者自愈，故《本经》又谓其除拘缓也。”[19]225由此可见，牡蛎除拘缓的作用机理多以清肝热、平肝阳解释。关于“久服强骨节”，就临床所见，儿童生长过程中出现的腹痛、四肢关节疼痛等，西医谓之缺钙，多予以补钙治疗，而牡蛎中富含碳酸钙成分，中西医理可以互证，当今市售的龙牡壮骨颗粒即是治疗此类病症的常用中成药之一。

5 结语

综上所述，《本经》中牡蛎治疗“惊恚怒气……杀邪鬼”“主伤寒寒热，温疟洒洒”“鼠瘘”等功效可在仲景方证中得到印证，而仲景还从滋阴清热治口渴、固肾涩精治遗精、利湿逐水治水肿等方面对牡蛎的功效进行了拓展应用，但是《本经》中提到的治“女子带下赤白”“除拘缓”“久服强骨节”等功效在仲景书中未有体现，而后世医家对此进行了实践应用。从仲景运用牡蛎的证治经验可以看出，经方用药主旨大都源于《本经》，二者关系极为密切，即《本经》为仲景用药之渊源，而仲景则在继承基础上进行了拓展应用。因此，在研究经方或《本经》时，如能将二者互相印证、彼此对勘，则有利于加深对经方及《本经》原文的理解，这对于临床辨证用药具有深远的指导意义，足资后学深入领悟。