老年痴呆患者疼痛评估及管理最佳证据总结

朱玮玮，许阳子，霍婉君，陈慈玉，李远添，凌冬兰

（1.广东药科大学附属第一医院a.护理部；b.重症医学科；c.神经内科，广东 广州510080；2.广州医科大学附属第二医院 护理部，广东 广州510260）

痴呆是一种慢性神经退行性病变。 罹患痴呆可逐渐削弱患者认知力，且其言行、社会交往能力、性格等也会随之发生恶化[1-2]。 据报道，目前全球痴呆患者已达4 400 万左右， 而我国的老年痴呆发病率位列全球之首， 预计到2030 年我国60 岁以上人口将达4.09 亿，其中老年痴呆患者将达1 645.6 万人[3]。多项研究显示[4-5]，超过60%的老年痴呆患者受疼痛困扰，但因其对痛觉感受的表达力显著降低，且对痛觉所做出的的反应在不同患者中存在差异化， 因此老年痴呆患者中发现疼痛概率较小， 导致其在住院时难以获得医护人员的重视和及时的治疗[4-5]。 持续的疼痛会对老年人的身心造成不良影响， 不能及时有效治疗疼痛更是加重这一后果，进而可致抑郁、躁狂、失眠等精神症状的出现，致使老年人生活质量显著下降[6-7]。近几年老年痴呆疼痛研究成为热点，相关文献不断增加，已有近30 种疼痛评价工具被报道可用于痴呆患者的疼痛评估[8]。 但目前我国对患者的疼痛评估存在未充分考虑老年痴呆患者这一特殊人群的情况， 老年痴呆患者的疼痛程度难以得到客观准确的评价；与此同时，老年痴呆患者的疼痛管理存在不规范、不统一的现象；因此，老年痴呆患者疼痛护理评估及管理亟待规范。 本研究旨在通过循证的方法提取并总结老年痴呆患者疼痛评估及管理的最佳证据，为医护人员临床应用提供参考。

1 方法

1.1 问题确立 采用Johns Hopkins 问题开发工具PICO 模式构建初始问题[9]，即P（problem）：老年痴呆患者；I（intervention）：疼痛评估工具及管理；C（comparison）：常规疼痛护理；O（outcome）：疼痛能否得到缓解，患者满意度等。

1.2 证据检索 按照证据“6S”模型[10]，依次检索UpToDate，澳大利亚JBI 循证卫生保健中心，BMJ Best Practice， 国际指南协作网 （Guideline International Network, GIN），英国国家临床医学研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE），美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC），安大略省注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO），医脉通，Cochrane Library，护理学文献索引资料库 （Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL），世界卫生组织、PubMed、Web of Science， 中国生物医学数据库（CBM），知网（CNKI），万方，中华医学会疼痛学分会，中国老年医学学会，中华医学会神经病学分会关于老年痴呆患者疼痛评估及管理的所有证据。 以“dementia/Alzheimer Disease/cognitive disorder”“pain”“assessment/management/evaluation/measure” 为英文检索词， 以 “老年痴呆/认知障碍”“疼痛”“评估/管理”为中文检索词，检索时限为2010 年1 月1 日—2020 年2 月29 日。 检索策略以PubMed 为例，详见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献的纳入和排除标准 （1）纳入标准：研究对象为老年痴呆患者；文献类型为最佳实践信息册、证据总结、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）； 发表语言为中、英文。 （2）排除标准：单纯研究药物治疗或癌性疼痛的文献；重复发表或内容不全的文献；无法获得全文的文献。

1.4 文献质量评价 （1）指南的质量评价标准，使用英国AGREE 国际协作组织2017 年更新的《临床指南研究评估系统Ⅱ》量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ） 进行评定[11]，共6 个领域23 个条目，每个条目的分值为1分（很不同意）至7 分（很同意），由6 个领域的标准化总分综合判断后，评定该指南被推荐的等级。A 级（强烈推荐）：每个领域得分均在60%以上；C 级（不推荐）：得分在30%以下的领域数≥3 个；其余为B级（修改后可推荐）。 （2）系统评价，采用英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）2019 年更新的系统评价质量评价方法2 量表（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）进行评定[12]，共16 个条目，各条目通过选项“符合、不符合、部分符合”进行评价。 （3）RCT 的质量评价标准，采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2016 版RCT 文献质量评价工具进行质量评价[13]。 该量表共包含13个条目，每个条目的评价选项为“是、否、不清楚、未采用”。（4）证据总结，澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库属于顶端的循证资源， 证据总结类文献质量较高， 经2 名具有研究生学历及循证资质的评价员分析后， 认为本研究筛选出的3 篇证据总结均符合本次研究目的和我国临床情景，均予以纳入。

1.5 文献质量评价策略 本项目团队有6 名成员，临床工作年限为（15.33±10.58）年，其中副主任护师2 名，主管护师2 名；硕士研究生3 名；选择研究组内2 名经过南方医院Joanna Briggs 循证护理合作中心培训并具有硕士研究生学历的研究人员独立进行文献质量评价和证据筛查， 证据汇总后由项目团队综合归类。 当2 名研究人员对纳入的文献质量评价出现不一致意见时，2 人再共同进行商议，仍不能达成一致意见时，由本组成员共同商议决定。三类证据优先纳入，即高质量文献、循证文献，以及最新发表的文献[14]。

1.6 证据分级和推荐级别 采用JBI 证据分级及证据推荐级别系统对纳入的证据划分为Level 1～5，并采用证据级别推荐系统（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）升降级别因素确定证据等级， 对于系统评价或指南等的证据追溯到原始文献进行证据等级评价；同时，结合FAME 结构量表判断证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriatness）、临床意义（meanfullness）、有效性（effectiveness），从而判定证据的推荐强度A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）[15]。

2 结果

2.1 文献纳入的结果 初步的检索后共获得108篇文献。 经查重、排除不符合纳入标准的文献后，最终纳入文献12 篇：证据总结3 篇，指南2 篇，系统评价5 篇，RCT 2 篇。 详见表1。

表1 纳入12 篇文献的一般特征

2.2 文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入指南2 篇，经2 名评价员采用AGREEⅡ量表独立评价后认为：2 篇指南各领域标准化百分比均≥60%，推荐级别均为A，表明质量较好，2 篇指南均予纳入，详见表2。

表2 纳入2 篇指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价 2 名评价员采用AMSTAR 2 对5 篇系统评价[12]， 5 篇系统评价文献质量整体相对较高，准予纳入。 见表3。

2.2.3 RCT 的质量评价 本研究共纳入2 篇随机对照试验：Pongan 等[26]的研究13 个条目评价均“是”，研究方案全面、方法准确、研究结果可信度高，经评价后认为该文献质量高；经项目组成员综合评定后，认为Rouch 等[27]的研究中没有清楚描述是否对研究对象采用随机分组的方法（条目1）以及是否做到分配隐藏（条目2），也没有清楚描述是否对研究对象（条目4）、干预者（条目5）、结果评测者（条目6）三者实施盲法，其余条目的评价均为“是”，该研究整体质量相对较好。

2.3 最佳证据总结 12 篇纳入的文献中共提取55条证据，从疼痛评估时机与量表、疼痛评估方法、干预措施、疼痛管理、培训与教育、组织保障6 个维度进行证据总结，最终形成了26 条最佳证据，见表4。

表3 系统评价质量评价结果

表4 老年痴呆患者疼痛评估及管理最佳证据汇总

3 证据描述

3.1 疼痛评估时机与量表 疼痛评估是疼痛治疗的前提，对做出正确的诊断、制订治疗方案具有重要的意义，因此，选择合适的评估量表对准确地评估患者疼痛起到了至关重要的作用。 常规的疼痛评估依据患者的主诉， 但老年痴呆患者由于记忆功能受损和沟通障碍，报告疼痛的能力下降或缺失。多项证据表明， 轻度或中度认知障碍的老年患者仍可有效地自我描述疼痛[17，28]，因此，对于轻中度认知障碍的老年患者仍可使用自我描述性疼痛评估量表； 而中重度罹患认知功能减退的老年病患可能在使用自我描述疼痛评估量表时存在障碍， 建议使用多种评估方法全方位综合评估[17，23-24]。目前虽然有较多的疼痛评估工具可以用于老年痴呆患者，但它们的信度、效度和临床应用的研究都比较有限，证据显示，PAINAD量表是评估晚期老年痴呆患者可靠的且易于管理的工具[17，22-24]。 目前，国内一些研究者已对PAINAD 量表进行了汉化， 但是其使用效果还需大样本量进一步验证。

3.2 疼痛评估方法 疼痛是一种多维的、主观的现象， 所以患者的自我报告是评估疼痛的最有效的方式，需尽量让所有患者进行疼痛的自我报告[29]。 但是老年痴呆患者由于其疾病的特殊性， 即认知和感觉功能的受损，已经不能或不愿主诉疼痛，因此多数情况下，老年痴呆患者主诉疼痛的可信度较低。当患者无法进行疼痛的自我报告时， 观察疼痛行为表现是一种较为可靠的疼痛评估方法， 但是疼痛的行为表现因个体而异， 较难从疼痛行为中对疼痛强度做出准确的判断。然而，熟悉患者的家属或者照顾者能从患者细微的行为变化中较准确地感知患者是否存在疼痛，所以，对家属或者照顾者的替代评估也是一种推荐的评估方式[16-17]。 值得注意的是，任何一种评估方法的单独使用都可能导致老年痴呆患者的疼痛评估结果不准确，因此，在对老年痴呆患者进行疼痛评估时，应尽可能多种方法同时应用、互相修正，包括自我评估、疼痛既往史、体格检查、量表评分、对疼痛行为的观察、家庭成员或照顾者的替代评估、对止痛药和其他非药物干预措施的临床反应等[17，22-23]。

3.3 干预措施 疼痛干预的目的是减轻疼痛的严重程度，改善患者情绪、睡眠和整体生活质量。 非药物干预措施，包括物理干预、心理干预等，通常与药物协同干预以缓解患者疼痛。国外研究证据显示，常用的物理干预措施，如物理治疗、运动、按摩等，可作为辅助措施用于老年痴呆患者疼痛干预[18，25]，心理干预措施如音乐、分散注意力、放松或催眠等，会影响患者的思维方式、感觉方式和对疼痛的反应，进而有助于缓解疼痛[25]。 我国还缺乏非药物干预措施治疗疼痛的高质量研究， 尤其是与中医相结合的疼痛干预模式的研究， 可以思考将中医药传统文化中的气功、 冥想等与药物镇痛相结合来进行老年痴呆患者的疼痛干预。值得一提的是，在为老年痴呆患者采用非药物的干预措施时，需要综合考虑患者的喜好、经济情况、身体条件等潜在因素，给予个体化的干预措施[25，27]。 同时，当使用专业的干预措施，如针灸、行为认知疗法等，应由具有专业资质的治疗师进行操作。3.4 疼痛管理 疼痛已成为第五大生命体征而日益受到重视， 而国内对于老年痴呆患者疼痛管理的高质量研究较少。随着我国老年痴呆患病率的增加，亟需提高国内医护人员对老年痴呆患者疼痛管理的认识。 完整的疼痛管理计划必须基于患者的疼痛评估结果，制定疼痛管理目标，并包含有效且合适的疼痛管理策略。国外的研究证据表明，为老年痴呆患者提供有效的疼痛管理需要依据疼痛评估， 镇痛治疗和监测反馈全过程进行综合考量[21]。 在进行疼痛管理的全过程， 必须持续监测和评估患者对疼痛干预措施的反应，以便随时调整疼痛管理策略[16]。 鉴于老年痴呆患者疼痛的复杂性和疼痛干预措施的多样性， 仅基于某一学科的疼痛管理被认为是不够全面的，应以疼痛科为主导，进行多学科协作[16-17]，为老年痴呆患者制定适宜的疼痛管理方案， 促进患者早日康复。

3.5 培训与教育 老年痴呆患者疼痛评估量表的多样性与疼痛管理的复杂性， 为医务人员进行老年痴呆患者疼痛评估和管理带来了难度。文献指出，各级卫生保健专业人员（包括护理员）普遍缺乏足够的疼痛管理方面的培训和教育[19]，因此，亟需对医务人员进行老年痴呆患者疼痛相关知识的培训。 培训不应仅局限于早期的入职或入科培训，而应有组织、标准化、具有延续性，并且基于最新的研究成果，确保医务人员了解最佳的疼痛评估方法、评估时间、疼痛管理的策略等， 以便对老年痴呆患者进行最佳的疼痛管理[16-17，19]。 此外，疼痛管理方案的有效实施受老年痴呆患者、家属或照顾者对疼痛的认知水平影响，在许多情况下，由于患者、家属或照顾者缺乏相应的知识，以致不能及时识别老年痴呆患者的疼痛表现，导致半数生活在疼痛中的患者得不到及时治疗，因此，对老年痴呆患者、家属和照顾者也要进行疼痛相关知识的健康宣教[16-17]。

3.6 组织保障 虽然近年来国内的疼痛学科得到较快发展，但由于老年痴呆患者疼痛的隐匿性，医疗机构普遍存在对这一症状不够重视的现象， 因此医疗机构管理人员应该重视老年痴呆患者的疼痛评估与管理， 为医务人员进行老年痴呆患者疼痛评估和管理提供组织保障。提供的保障包括：为医务人员提供老年痴呆患者疼痛评估和管理的制度、 方案和标准操作流程， 提供经过验证的疼痛评估工具以及适用范围，提供记录疼痛评估结果的标准化工具，组织医务人员进行疼痛相关知识培训， 改善疼痛评估与管理流程的持续质量改进计划等[16]。 同时，为了发挥专科的优势， 更有效地指导老年痴呆患者疼痛评估及管理，应支持多学科协作的护理模式，如通过建立“疼痛管理小组”， 多学科协作制定老年痴呆患者疼痛护理流程，并采用会诊的方式，为老年痴呆患者制定合适的个性化的疼痛管理方案[16，19]。

4 结论

本研究对目前老年痴呆病患疼痛评估与管理的最优证据进行了归纳总结， 为老年痴呆患者疼痛的评估及管理提供一定的循证依据。 本研究证据的应用应结合具体临床情景和医务人员的临床经验，对证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性进行综合评价，制定质量审查指标。由于本文献研究采用的是国外的证据，因此在医学人文关怀、社会价值观、经济社会及医疗发展水平等方面与国内存在一定差异，特别是疼痛评估量表需要进行汉化，并进行其信效度检验。因此，建议临床医务人员在证据应用时应进行充分评估， 以便制订符合临床实际的老年痴呆患者疼痛评估及管理计划。