肘关节脱位合并同侧前臂损伤的诊断与治疗的研究进展

吴冀

（宁波大学医学院，浙江 宁波 315000）

0 引言

肘关节脱位合并同侧前臂损伤，在成人和儿童中均较少见，诊断难度高。此类损伤多系高能量损伤所致，损伤常常伴有骨折，且骨折极不稳定，处理棘手。本文就肘关节脱位合并同侧前臂损伤的诊断和治疗等做一综述，加强骨科医生对该类损伤的认识。

1 解剖及生物力学

肘关节是人体最稳定的关节之一，与肘关节脱位相关的骨折通常发生在肘关节周围，包括桡骨头、尺骨鹰嘴、冠状突[1]。肘关节的稳定性静态约束和动态约束装置维持，静态约束装置包括肱尺关节、内侧副韧带前束和外侧副韧带复合体，如果这三个结构都完好无损，那么肘关节是稳定的，其次静态约束装置还包括桡骨头关节、屈肌肌腱、伸肌肌腱和关节囊。肘关节动态约束装置由肘关节周围肌肉构成[2]。肘关节被称为滑车关节，用于肱尺、肱桡关节的弯曲和伸展运动，以及近端桡尺关节的旋前和旋后轴向运动，前臂旋转的正常范围是180°，旋前80°～90°、旋后90°[3-4]。肘关节弯曲和伸展的正常为0°～140°[5]。

2 损伤机制

有相关研究表明，以前臂桡骨头中心到尺骨远端中心为旋转轴，当前臂旋后时旋转轴略偏向尺侧和掌侧，旋前时旋转轴略偏向桡侧和背侧[6]。同时，桡骨也随着前臂的内旋而向近端移动，随着后旋而向远端移动[7]。上述运动机制与肘关节脱位及前臂骨间膜撕裂损伤和桡骨远端骨折可能存在密切的关系。

12%～62%的肘关节脱位合并其他部位损伤[8]，肘关节脱位伴同侧远端尺桡关节损伤罕见，只有少数的个案报道，既往病例报道大多发生在儿童或开放性损伤，而对成年闭合性肘关节脱位合并同侧远端尺桡关节损伤的报道极少见，对其损伤机制的生物力学研究至今未有报道。

造成这种损伤的机制很难明确，在某些情况下也会引起尺骨近端骨折，导致何种损伤主要取决于肘部是屈曲还是伸展位，以及受伤是前臂的位置，如果肘关节屈曲，关节后侧张力起着重要作用[9]。当跌倒时肘关节处于伸展位，外翻应力会增加承重角度，导致近端尺桡骨骨折或肘关节脱位[10]。骨折成角的方向取决于跌倒时前臂是处于伸直位、中立位还是旋前位，肘关节内侧损伤可能是单纯韧带损伤，也可能是尺骨近端骨折，肘关节在撞击过程中可能会脱位，内翻应力也可导致近端尺桡骨骨折[11]。在老年患者中，骨折模式可能是低能量创伤造成的，骨折移位小，骨间膜可保持完整，术后患者远端尺桡关节稳定性较好。而在年轻患者中，损伤是由高能量创伤造成的粉碎性、不稳定性、软组织损伤和骨间膜撕裂复合型损伤。Skaggs[12]和Jupiter 等[13]提到了关于儿童的类似损伤，描述了远端桡骨骨折的发生与Monteggia 损伤或多种组合双重损伤的发生。随着上肢承重角度的增加，肘关节外翻应力会导致桡骨头的脱位[14]。

3 诊断

对于肘关节脱位合并同侧前臂损伤，如果漏诊或者误诊，将给患者预后功能恢复带来明显不利的影响，所以接诊该类患者时，最重要是要遵守“早诊断、早治疗”的原则。Schnetzke 等[15]对16 例早期诊断的前臂损伤患者与15 例晚期诊断的患者进行比较，通过为期平均5 年的随访，发现早期及时确诊并获得下尺桡临时固定治疗的患者，其肘关节功能评分、腕关节功能评分及疼痛评分均显著优于晚期确诊的患者。然而，在急性期由于前臂损伤患者腕关节和前臂的症状及体征不明显，容易被肘关节症状所掩盖，故而下尺桡和骨间膜损伤非常容易被漏诊，其漏诊率可高达48%～75%[16]。创伤骨科医生在首诊创伤患者时，必须提高对此类型肘关节或前臂损伤的警惕性[17]，尽可能的完善检查方法去确诊或排除前臂损伤，才能降低前臂损伤的漏诊率并改善患者的预后情况。

前臂损伤的初步筛查可以通过体格检查的方式来进行，通常使用的方法有骨间膜和下尺桡稳定性检查以及下尺桡的压痛实验。压痛实验通常采用“C-fingers Test”按压骨间膜及下尺桡等部位，80%的实验能敏感的提示骨间膜损伤。通常采取检测桡骨远端与尺骨远端之间的松弛程度即“Ballottement test”来确认下尺桡稳定性检查。Onishi 等[18]研究发现，采用“Ballottement test”来判定，能获得很高的评定者内信度和间信度，并且采取“抓持腕骨的Ballottement test”还能提高体格检查的敏感性。所以作为首诊医生在接诊病人时要尽可能采取全面的体格检查，才能降低漏诊的可能。

对于前臂损伤的诊断也可以采取拍摄腕关节X线摄片方式。对于10%～40%前臂损伤的患者其腕关节X 线片可提示明显的下尺桡分离或桡骨短缩，如果再合并桡骨头骨折即可诊断为Essex-Lopres 损伤[19-20]。但是，腕关节X 线片提示无明显异常的患者往往占60%以上，对高度怀疑但X 线片未提示异常的患者，我们往往需要通过别的方式来诊断或排除前臂损伤，比如可行术中“桡骨轴向推拉实验”及“桡骨侧向牵拉实验”，即通过在桡骨上施加外力以使下尺桡分离并行X 线摄片。

对于骨间膜损伤的诊断通常推荐采用超声检查与磁共振成像的检查方式。在超声检查和磁共振成像中，在尺桡关节，正常骨间膜分别显示为一条连续的高信号与低信号条带。而当信号条带的连续性中断时，往往是提示骨间膜出现了损伤。而磁共振成像对于骨间膜损伤显示出96%的正确性，100%的阳性预测率，93%的阴性预测率，其敏感性为93%，特异性为100%。两者对于骨间膜损伤的诊断准确率都非常高，没有显著性差别。

对于该类型损伤，X 线摄片及超声检查或者磁共振成像都能为创伤医生的诊断提供很好的帮助，并且不同的检查方式侧重点也有所不同，能为医生提供多角度的证据线索来辅助诊断。全面完善的辅助检查能大大降低漏诊或错诊的发生率。

4 治疗方式

肘关节脱位合并前臂损伤是一种由高暴力导致的一处或多处的骨折伴或不伴有骨间膜破坏的损伤。目前对于这种复杂性损伤，最常用的治疗方式为内固定治疗。根据肘关节及前臂尺桡关节的稳定性及完整性的不同，可采取的非手术治疗、内固定治疗或关节置换。如果能早期诊断，考虑前臂功能复杂且患者往往对预后功能恢复的要求较高，我们常建议选择的是内固定术或是关节置换术。但对于肘关节脱位合并前臂损伤这种复杂性的损伤，往往会同时有前臂骨间膜的损伤。Schnetzke 等分别采用以上方案对12 例与16 例急性肘关节及前臂损伤患者进行治疗，经过长达5 年的随访，对患者的肘关节与腕关节功能通过评分的方式进行评估，其结果均达到了优良水平。并且患者对治疗效果也较为满意。但是作者同时也发现了一个问题，对于其中44%的患者，尽管同样采取早诊断早治疗的处理，缺依旧留下了桡骨向近端移位的后遗症。

对于创伤早期未及时正确诊治的患者，可能会逐渐出现肘关节、前臂或者腕关节的疼痛及活动受限的情况。对于该类型的患者往往已经错过了早期最佳治疗的时期，但同时也需要二期的治疗来改善生活质量。二期治疗的主要目的是恢复关节的稳定性。

5 结语

肘关节脱位合并前臂损伤的特点是发病率低、漏诊率高、远期治疗效果不理想等。创伤骨科医生面对严重的肘关节及前臂损伤患者时需要提高警惕，除了对症状体征明显的部位进行全面体格检查外，更需要对上下的连续关节进行详细的体格检查。并通过X 线摄片、CT、超声检查、磁共振成像等检查方式来诊断或排除相近部位的损伤。对于急性期患者的治疗，早期的内固定治疗往往能活动良好的临床疗效。对于该类损伤的慢性患者及远期后遗症的治疗往往治疗方式不明确且预后改善不甚理想。