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《医学衷中参西录》治肺法浅析

2021-11-30盛祎钱静华指导宓伟毅

浙江中医药大学学报 2021年1期
关键词:生石膏张氏宣肺

盛祎 钱静华(指导) 宓伟毅

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.嘉兴市中医医院 3.平湖市第一人民医院

张锡纯所著的《医学衷中参西录》是近代中西医汇通派的一大代表作, 记载了较多肺病的治疗经验和临证医案,对现代呼吸系统疾病的治疗有着积极的指导意义。 本文将从病因病机、处方用药等入手,剖析张氏治疗肺痨、肺痈、喘证的基本治则和常用方药。

1 肺痨及肺痈治法

肺痈、肺痨虽是不同的疾病,但两者都有肺体溃烂的病机。张氏将两病一同论治,深刻体现了中医“异病同治”的辨证理念。从病因病机入手,张氏创立了四大基本治法治疗肺痈及肺痨,具体如下。

1.1 清热解毒法 张氏在治疗肺痈实热证及肺痨失治热不退时,组方善于重用生石膏,配伍金银花、连翘等清热解毒药。 生石膏“凉而能散,透肌解表”[1]193,能逐热外出,在治疗外感实热轻证时,至少用一两(约30g);若实热炽盛,重用至四五两,或七八两,约120~240g。 世人恐生石膏多服过于寒凉而伤胃,张氏却认为,煅石膏虽性偏平和,但煅制后收敛之力增强使热邪无以发散,易闭门留寇,故临证忌用煅石膏,主张用徐服法中和生石膏寒凉之性,“煎汤三四茶杯,分四五次徐徐温饮下,热退不必尽剂”[1]193。 这种服法不仅可以免除病家疑惧的心理,而且能使生石膏的药力常在上焦、中焦,其寒凉之性不至于下侵而致滑泻。 生石膏清热解毒疗效显著,清代治疫名方清瘟败毒饮亦重用生石膏,“先平甚者,而诸经之火,自无不安矣”[2]。

1.2 培土生金法 培土生金法适用于肺系病证中诸如肺痨、肺胀及肺痿等慢性疾病肺金已虚、子病及母而致脾土虚者。张氏常用资生汤治疗“劳瘵羸弱已甚,饮食减少,喘促咳嗽,身热,脉虚数者”[1]12。 资生汤药简力专,以生山药、生鸡内金、生白术三药培土生金,养脾胃以滋肺,以玄参、牛蒡子清肺润肺,诸药合用“大能止嗽定喘,以达安肺之功”[1]12,治疗伴低热、咳嗽痰多、 胃纳欠佳等脾肺两虚表现的肺痈及肺痨患者。实验研究发现,资生汤能减少炎症反应、改善气道纤维化、缓解气道高反应[3]。

1.3 活血化瘀法 肺痈或肺痨病久者, 气血运行不畅,夹杂血瘀证,张氏常加用活血化瘀药。 如肺痈未成劳瘵伴胸痛、咳吐腥臭痰或脓血痰等血瘀实证时,张氏以清金解毒汤治之,用乳香、没药、三七化腐生新;肺痨已成劳瘵,伴肌肤甲错、形体羸瘦、自汗梦多、咳逆喘促等气虚血瘀证时,以十全育真汤治之,用三棱、莪术、丹参消瘀血。 张氏认为乳香、没药通气活血又不暗耗气血,三七活血止血,是治疗吐衄的要药,适用于痈未溃或初溃时;而三棱、莪术消坚开瘀,但易耗气血,需以参、芪等补药佐之,丹参能化瘀血之渣滓,适用于痈溃后瘀血坚硬者。

1.4 滋阴润肺法 张氏常用滋阴润肺法治疗肺痈及肺痨伴潮热汗出、时时咽痒、舌质红、脉细数无力等阴亏表现者,所创参麦汤“治阴分亏损已久,浸至肺虚有痰,咳嗽劳喘,或兼肺有结核者”[1]19。 方中以主药人参补肺,麦冬润肺,济以半夏辛燥开通,生山药凉润滋阴,牛蒡子滑润利肺,助苏子化痰降气,生甘草调和诸药。 “因肝为肺之对宫,肺金虚损,不能清肃下行以镇肝木,则肝火恒恣横而上逆”[1]19,张氏在肺金虚损时予芍药降肝火有既病防变之义,若肺病已传肝,可加用柴胡、川楝子降肝火。

2 喘证治法

喘证是以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼扇动,不能平卧等为主要临床特征的病证[4]。 张氏重视气机升降理论,认为喘证为呼吸之气异常所致,病因在于外邪侵袭、痰湿内生、大气下陷、肾不纳气、元气欲脱,由此创五大基本治法治疗喘证,具体如下。

2.1 宣肺利水法 张氏治外感喘证善用宣肺利水法,灵活运用麻黄汤、小青龙汤等,以麻黄宣肺利水,连翘、蝉蜕清热宣肺。 太阳风寒外束证予麻黄加知母汤;太阳伤寒兼水饮者予化裁小青龙汤;太阳风寒与胸中郁热相搏证予犹龙汤,方中以连翘发汗、生石膏清热、蝉蜕祛风、牛蒡子发散风热,共奏宣肺解表、清热除烦之功;太阳温病初起予清解汤,方中以薄荷、蝉蜕疏风解表,生石膏、甘草清热平喘;太阳、阳明合病协热下利证予滋阴宣解汤,方中以滑石、生甘草清热利尿,连翘、蝉蜕疏散风热,芍药、生山药滋阴除烦;阳明病实热入里证予白虎加人参以山药代粳米汤;内伤外感相并证予越婢加半夏汤,加山药、玄参、麦冬、牛蒡子以治其劳嗽。

2.2 理气化痰法 张氏治痰非一味用厚朴、茯苓、陈皮等开痰、破气、利湿之品,认为破气易使气陷加重,利湿易使痰愈黏,因此喜用理气法治本,使气顺而痰自除。 张氏认为喘证痰多者标于胃,本于肺肾,故应在化痰的基础上先理胃气、敛肾气、降肺气。 其用理痰汤治疗痰热犯肺作喘,方中重用芡实敛肾气,半夏降胃气,黑芝麻、柏子仁补肾气,苏子降肺气;用荡胸汤治疗喘而结胸证,其所谓喘而结胸证是因胸中痰饮与外感之邪互相凝结而至呼吸不利,与《伤寒论》中水与热结于心下之结胸证概念不同。 “赭石善镇逆气,降痰涎”[1]213,乃降胃气之第一药,故方中重用赭石、瓜蒌仁降胃气,化胸中热痰。

2.3 补肾纳气法 张氏认为肾虚不纳气而作喘,创薯蓣纳气汤以滋阴补肾。 方中重用熟地黄、山药补肾阴,山萸肉、龙骨补肝以敛肾气,芍药、甘草酸甘化阴,合柿霜之凉润多液滋阴,苏子、牛蒡子清痰降逆。 张氏[1]462提出“真阴足则自能纳气归根,气息下达,而呼吸自顺”,肯定了肾阴在调节呼吸上的重要作用,但其对肾阳的认识存在不足。 肾阳虚不纳气亦可作喘,而张氏未有相关论述。

2.4 敛气固脱法 张氏认为喘证进展至气短不足以息、胸闷怔忡、虚汗淋漓等元气欲脱时,当用敛气固脱法。 如阴阳两虚、元气上脱证伴胸闷、气逆冲心、脉浮而微数、按之即无者,予参赭镇气汤;真阴下脱、元阳上脱证伴自汗、二便失禁、脉象示上盛下虚者,予既济汤;肝胆虚极、元气欲脱证伴寒热往来、目睛上视、脉象无根者,予来复汤。 上三方均用山萸肉、龙骨、牡蛎收敛元气, 白芍滋阴。 不同在于参赭镇气汤以人参、赭石为君,重在收敛元气固脱;既济汤以熟地、生山药为君,重在峻补真阴固脱;来复汤以山萸肉为君,重在敛肝气固脱。

2.5 益气升提法 张氏认为胸中大气下陷者当用益气升提法,故创升陷汤,治“胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或气息将停,危在顷刻”[1]82。 方中重用生黄芪补气升气,佐以知母清黄芪之热;柴胡为少阳经药,引气自左升;升麻为阳明经药,引气自右升;桔梗载药入肺。 李东垣所创补中益气汤亦治大气下陷之喘,张氏[1]334言:“幸方中之药多半可治大气下陷,所以投之亦可奏效。 ”认为大气下陷证存在气分郁结的情况,补中益气汤中黄芪与白术并用易生胀满,故在大气下陷而中气未陷时,升陷汤更为适用。

3 结语

张氏在治疗肺病时重视整体观念,常根据疾病病机演变过程调整用法用药。 肺系病证发病初期外感表证居多,故肺痈初起常用金银花、连翘等清热解表,喘证初起多用麻黄、蝉蜕宣肺平喘。 肺病进展累及脾胃、肝、肾时,张氏运用五行生克原理,善用生山药、白术等健脾益胃以培土生金,善用川楝子、柴胡、白芍等降肝火、理肝气以治肺,善用熟地黄、山萸肉等滋肾阴以治肺;运用气机升降理论,通过宣肺气、降肝气、理胃气,敛肾气、补元气、升提大气治疗喘证,善用赭石、半夏、陈皮降胃气,芡实敛肾气,龙骨、牡蛎、山萸肉敛元气,生黄芪、升麻、柴胡升提大气。

异病同治是中医辨证论治思维的精华所在,已被现代医学研究所证实[5]。 张氏认为肺痨和肺痈虽然病因及表观反应不同,但两者都有肺体损伤、血败肉腐的病机,表现出热毒蕴肺的主证,可同用清热解毒法治疗,深刻体现了“异病同治”的诊疗理念。由此可见,在临床诊疗过程中,医者应该掌握疾病发生发展的病机,抓住其主证,排除次要兼证的干扰[6]。 不同疾病如果病机及主证相同,仅疾病表观现象各异,则可以辨为同一证候,治疗上也可采用相同的方法。

张氏擅长运用清热解毒法、敛气固脱法等治疗肺系危重症,在肺痈、肺痨失治或误治出现重症时,以生石膏、金银花、连翘等泄热解毒治疗肺痈热毒炽盛期。张氏[1]332提出“喘无善证”,在当时的医疗条件下喘证容易发展成为脱证,以黄芪、人参、龙骨、牡蛎补气敛阴治疗喘脱重症。现代亦有医者运用300g生石膏治疗重度高渗、重症感染[7],运用张氏升陷汤治疗气阴耗竭型呼吸衰竭[8]。 名中医李可以张氏来复汤为底,创破格救心汤敛气固脱治疗心力衰竭[9]。 脓毒症休克患者抢救过程中常用中药注射液如参附注射液、黄芪注射液等,也取得良好疗效[10]。 刘清泉教授指出,危重症的中医核心病机为“正气虚于一时,邪气暴盛而突发”[11]。 清热解毒法与敛气固脱法与危重症的病机高度吻合,广泛应用于临床,已被列入《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[12],可用于急危重症患者的中西医结合治疗。

近年出现的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)、人感染H7N9禽流感、新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)等呼吸道传染病均属于中医“疫病”“温病”范畴,疫毒侵入人体引起肺气郁闭, 严重时造成气营两燔、内闭外脱的病机,恢复期则会有不同程度五脏虚损的表现[13-14],其主要病位在肺,累及心、肝、脾、肾。 庚子年在全球爆发的COVID-19的病机特点可归纳为“寒、湿、热、毒、瘀”[15-17],疾病分期主要划分为初期、中期、重症期和恢复期[18],初以邪毒壅肺为主,中期伴脾胃功能损害,恢复期多见气阴两虚、气虚血瘀等证[19]。张氏[1]141尝谓:“疫者,感岁运之戾气,因其岁运失和,中含毒气,人触之即病。 ”主张在辨证论治的基础上“兼以解毒”[1]142,抓住了“疫毒”的主证。 而肺痈在病机演变过程中也以“热、毒、瘀”为特点,从异病同治的诊疗思路入手,其创立的清热解毒法、培土生金法、活血化瘀法、滋阴润肺法同样适合如COVID-19之类的温疫。

张氏重视肺系疾病的病机演变过程,注重整体观念、异病同治,擅长运用清热解毒法、敛气固脱法等治疗肺系危重症,这些方法在目前肺系相关疾病的治疗中仍有指导意义。

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