1例胸腔镜手术治疗左室心外膜囊肿患儿的围术期护理

王雪静,曲 斌

国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院)，北京100045

心包囊肿是一种少见的良性肿瘤,发生率为1/10万,1959年由Leroux首次报道。而起源于心外膜的囊肿是极其罕见的,尚没有心外膜囊肿发生率数据的报道。大多数心包囊肿是无症状的,在胸部X线片上偶然发现[1]。心包囊肿的确切发病机制尚不清楚。通常更有可能发生在中年人。儿童心包和心外膜囊肿的发生尤其罕见,儿童目前只有4例心外膜囊肿的报道[2-3]。既往心外膜囊肿都是在体外循环下通过胸骨正中切口切除,手术对患儿术后恢复影响极大。胸腔镜被誉为20世纪胸外科界的重大突破之一,胸腔镜外科手术(电视辅助胸腔镜手术)使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备,在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术,它改变了一些胸外科疾病的治疗概念,被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展,我院2019年6月20日收治了1例左室心外膜囊肿患儿,此病例是国内首次使用胸腔镜手术(VATS)技术进行心外膜囊肿切除术的病例。经正确诊断、及时有效手术和周密的护理,患儿痊愈出院。现将护理报道如下。

1 病例介绍

患儿,男,年龄7岁,体重21 kg。因心悸、呼吸急促来我院就诊,心脏彩超提示心包囊肿,囊肿压迫左心房及左心室,大小约47.9 mm×33.0 mm,二尖瓣反流(中量),每搏输出量与心室舒张末期容积最大容量的比值(EF)48%。心脏增强CT显示囊性病变,测量值为4.5 cm×5.1 cm×4.6 cm,左室腔及左房受压变形；同时提示左冠状动脉回旋支及静脉有相连。心电图显示窦性心律过速,心率130/min,ST段改变。2019年6月20日以心包囊肿收治心外科。2019年6月24日在全身麻醉插管下行胸腔镜心包囊肿切除术,麻醉成功后,建立二氧化碳(CO2)气胸,打开心包,心脏囊肿大小约4 cm×5 cm,与左室心底部关系紧密,紧邻左冠回旋支,包膜光滑完整,内含黄色清亮液体。沿冠脉分支完成切除瘤壁。放置胸腔闭式引流管,中出血20 mL手术顺利。手术历经约3 h,术后使用呼吸机3 h,监护室滞留1.5 d,病情平稳后,转入普通病房,术后7 d痊愈出院,门诊随访8个月恢复良好,无并发症发生。

2 护理

2.1 心律失常护理

严重心动过缓或心动过速,导致心搏出量降低,引起晕厥或猝死。准确判断心律失常是否对生命构成威胁是非常重要[4]。本例患儿是获得性的心律失常,患儿心脏彩超提示心包囊肿巨大肿块压迫左房及左心室,影响回心血量,心脏失代偿增加心肌收缩,心率的变化同时影响前负荷,通过Frank-Starling 机制也影

响着每搏量,心率增加和降低超过一定范围将导致心排血量的降低。患儿在院期间表现心慌、气短,心率130/min,心电图显示窦性心律过速,遵医嘱给予β受体阻滞剂倍他乐克6.25 mg，每天2次，用于减慢心率。保持患儿情绪稳定,卧床休息。遵医嘱给予1～2 L/min氧气吸入,用药期间严密观察心电监测,注意患儿的心率、心律、血压等生命体征的变化。避免发生恶性心律失常。本例患儿术前心率控制在100/min,没有发生恶性心律失常。

2.2 预防心力衰竭

心力衰竭是指由于心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群[5]。本例患儿心脏彩超提示心包囊肿。巨大肿块压迫左房及左心室。大小约47.9 mm×33.0 mm,二尖瓣反流(中量),EF 48%。导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,同时胸部计算机断层扫描,提示左冠状动脉回旋支及静脉有相连,提示相通点远端的冠脉存在窃血,从而影响动脉供血。本例病人术前心电图ST段已发生改变,生化心肌酶提示肌酸激酶(CK-MB)升高(51 U/L),均提示存在一定的心肌缺损及心肌损害。患儿心慌、心悸,呼吸急促,密切观察病情,监测患儿的生命体征,本例患儿遵医嘱给予洋地黄药物地高辛，每次0.6 μg, 12 h 1次增强心肌收缩力、减慢心率。每次应用地高辛前需监测心率,患儿心率<90/min,需暂停用药并报告医生。用药期间观察洋地黄药物的中毒症状,最常见的表现为心律失常,其次为恶心、呕吐等胃肠道反应,神经系统症状较少见。通过医护团队精心治疗和护理,没有发生心力衰竭。

2.3 术后维护心功能

24 h持续监护患儿心率、心律、有创动脉压(ABP)、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SaO2)、尿量,同时注意观察末梢皮肤颜色、温度和肝脏大小,以便综合判断心功能情况,左房左室心外膜囊肿切除范围大,影响心肌收缩力,易发生低心排血量综合征。术后给予正性肌力药物辅助心功能,采用联合用药,多巴胺5.0 μg(/kg·min)、米力农0.5 μg/(kg·min)增强心肌收缩力,增加心排血量,改善心室舒张功能。本例患儿术前左冠状动脉回旋支及静脉有相连,远端的冠脉存在窃血,心电图波提示窦性心律,ST段改变,患儿术后监护仪选择Ⅱ导联心电监测下心率120/min左右,示波提示窦性心律、ST下移。给予患儿硝酸甘油1.0 μg/(kg·min),扩张冠状动脉,缓解血管痉挛,改善冠状动脉血运。同时静脉给予磷酸肌酸钠1 g/d,营养心肌,预防心肌缺血。术后患儿血压维持在100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右、CVP 4～6 mmHg,肝脏肋下1～4 cm,术后前3 d维持液体负平衡300 mL/d,引流量不多,因术后早期存在轻度水肿,予加强利尿,术后1 h血气离子分析结果提示血钾3.1 mmol/L(正常值3.5～5.5 mmol/L),血钙1.02 mmol/L(正常值1.14～1.30 mmol/L),予及时进行补钾、补钙,20 min后复查电解质直至满意,监护室治疗期间监测5次动脉血气分析,根据检查结果及时调整内环境稳定。确保药物浓度的恒定和准确,血管活性药物使用微量输液泵,在用药期间,根据血压、心律及心率变化,遵医嘱调整药物浓度、速度。患儿术后第4天复查ST-T正常,心脏彩超示EF 55%。

2.4 并发症的预防与护理

2.4.1 预防肺不张

胸腔镜病人术后难以在短期内迅速建立呼吸代偿,再加上疼痛等限制了呼吸运动幅度,容易引起痰液堵塞、肺部感染、肺不张等现象,严重者可发生呼吸衰竭、肺栓塞等并发症,降低胸腔镜术后肺部并发症的发生风险是临床亟待解决的问题[6]。本例患儿术前呼吸急促,气道的纤毛-黏液系统运送分泌物的功能较正常儿童弱；术中手术操作的需要建立CO2气胸,引起肺间质的水肿,促进呼吸道分泌物的产生；术中全身麻醉和气管插管能破坏气管纤毛,降低了其清除呼吸道分泌物的功能,严重者可引起呼吸道阻塞；术后切口疼痛能引起术后呼吸受限,咳嗽力度减弱,导致呼吸道分泌物的滞留与阻塞。以上原因容易造成肺不张,本例患儿术后带气管插管返回重症监护病房(ICU),呼吸机辅助呼吸,动态评估血气值血氧分压(PaO2) 98 mmHg、CO2分压(PaCO2) 40 mmHg时进行拔管,呼吸机辅助时间3 h,拔管后遵医嘱给予1～2 L/min 氧气吸入,保持呼吸道通畅,给予布地奈德、异丙托溴铵、乙酰半胱胺酸溶液等雾化吸入,以减轻黏膜水肿、扩张支气管。同时加强胸部物理治疗。术后1 h将患儿床头抬高30～35°。患儿采取半卧位2 h。右半侧卧位2 h, 4 h 1个周期的体位护理措施,以改善肺功能,4 h叩击患儿胸背部,振动排痰机排痰每天2次,借助机械力量松动分泌物,使分泌物进入大气管,在叩击和震颤同时密切观察患儿面色和生命体征,按需吸痰,预防肺不张的发生。

2.4.2 预防心包填塞

心包填塞是指心包腔积液量快速增加,导致心脏舒张充盈受限及两侧心室每搏输出量降低的临床综合征,若未及时发现和处理,可快速导致病人病死[7],本例患儿囊肿4 cm×5 cm位于心外膜,术后易发生心包填塞。及早发现心包填塞的症状是关键,术后密切观察患儿病情变化，若出现,气短、胸闷、胸痛、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、脉压变小,意识改变等,立即通知医生,密切配合医生做好抢救,同时监测胸部X线,观察心影大小有无改变及心膈角是否消失,心脏超声检查心脏搏动幅度是否减弱,为心包穿刺引流提供影像标准[8-10]。本例患儿在医疗个体化治疗及精准护理下,患儿生命体征平稳,胸腔引流管通畅,术后第1天引流量30 mL,第2天20 mL,第3天12 mL,引流量逐渐减少,颜色逐渐变淡,于术后第4天拔除引流管。

2.5 心脏康复

心脏康复是一项全面的多学科计划,有效降低病人病死率[11],一期心脏康复为患儿住院期间启动的康复治疗,强调开展早期康复活动,积极防控术后并发症,缩短住院时间[12],研究表明，在心脏病患儿术后心脏康复可持续改善患儿的运动功能、行为、自尊和情绪状态[13]。本例患儿在监护1.5 d期间,进行上肢和下肢的伸展柔韧性运动,轻微牵拉肌肉,每个部位每次拉伸时间控制在6～15 s,重复10组,每班1次,有效提高患儿有氧运动能力,术后第2天继续进行上肢和下肢的伸展柔韧性运动,床旁站立5 min，每班1次,术后第3天进行6 min 步行试验,6 min 步行试验是一项简便、安全的亚极量运动试验,让患儿进行自如的步行,最大距离行走,观察是否出现胸闷、乏力、呼吸短促、头晕等,每班1次。健康教育也是心脏病康复工作的重要组成部分,包括运动康复、合理膳食、心理护理、疾病治疗护理及出院指导等内容,微信公众平台和微信群可即时向特定人群发送信息、图片、语音和视频,使人与人之间的交流具有即时性和高度交互性,微信在围术期宣教和管理中的应用取得良好效果[14],本例患儿家长及时加入微信公众平台和微信群,从而提高家长的依从性及遵医行为,追踪二期、三期心脏康复,提高患儿生活质量。

3 小结

儿童心外膜的囊肿极其罕见,特别是侵犯心室壁或冠状动脉时,应明确诊断及时手术切除,本例是国内首例胸腔镜手术治疗左室心外膜囊肿患儿,术前重点预防心律失常、心力衰竭的发生,术后采取严密监测血流动力学变化,联合应用血管活性药物,维护心功能的稳定,预防肺不张、心包填塞、加强心脏康复等管理的护理措施对胸腔镜手术治疗左室心外膜囊肿患儿的康复尤为重要。