1例劈离式肝移植术后并发小肠穿孔的临床护理

李满宜,梁京娣，邓诚松

中山大学附属第三医院,广东510000

劈离式肝移植是基于Couinaud的分段理论,将所需肝段在尽量完整分离的同时尽可能地保留必要的血管、胆管,以获得能够独立工作的劈离供肝,劈离供肝一肝两用[1]。小儿肝移植是临床治疗儿童终末肝病的一种有效方法。小儿肝移植术后近期并发症主要为肝动脉栓塞、胆道并发症、感染和排斥,远期并发症主要为病毒感染、移植后淋巴增殖病(PLPD)和肝衰竭。多数死亡病例发生在术后第1年内[2],而移植后小肠穿孔较少见。婴幼儿因自身的特点,各系统发育的不完善,小肠穿孔可导致患儿术后营养不良及腹腔感染,因此需要早发现、早治疗,并给予优质的护理,以挽救患儿生命[3]。我科于2020年9月9日收治1例先天性胆道闭锁的患儿,术后第5天出现消化道漏,术后第9天确诊为小肠穿孔。现报道如下。

1 病例介绍

患儿,女,8个月。患儿因“身目黄染8个月,葛西术后5个月余”于2020年9月9日入院,并于2020年9月9日在手术室全身麻醉下行同种异体原位肝移植术 (劈离式减体积左外叶)+胆肠吻合术。术毕于当天转入器官移植ICU。术后第1天,腹部膨隆,腹软。肝功:丙氨酸氨基转移酶506 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶1 132 U/L；总胆红素105.7 μmol/L,直接胆红素67.2 μmol/L,间接胆红素38.5 μmol/L。抗感染方案为更昔洛韦+美罗培南+盐酸万古霉素+醋酸卡泊芬净。抗排斥方案为甲泼尼龙琥珀酸钠+他克莫司。术后根据病人的体温,肝功情况及他克莫司血药浓度,动态调整抗排斥方案。术后第4天起患儿体温逐渐上升,反复的中高热,最高体温达为39.7 ℃,予布洛芬混悬液2 mL口服。患儿的腹胀明显且进行性加重,肝断面引流液较多量约340 mL,浑浊、为黄褐色且颜色较前变深。引流液黄疸常规:总胆红素165.42 μmol/L,直接胆红素97.64 μmol/L,间接胆红素67.78 μmol/L。引流液胰腺炎二项:血淀粉酶2 048 U/L,脂肪酶77 U/L。予亚甲蓝从胃管注入,引流管可引出蓝色液体,予禁食,肠外营养,善宁0.1 mg+5%葡萄糖持续泵入。腹部CT提示少量气腹,考虑消化道漏,对症支持治疗。对症保守支持治疗3 d,效果不佳,于9月18日行“剖腹探查术+小肠穿孔修补术”。术后,患儿生命体征平稳,予禁食,完全肠外营养。肝功能:丙氨酸氨基转移酶18 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶30 U/L；总胆红素30.89 μmol/L,直接胆红素22.79 μmol/L。抗感染、抗排斥补充蛋白等治疗。次日,患儿生命体征稳定,腹腔引流管引流未见明显血性液体,颜色清亮,抗感染和抗排斥方案同前,并当日转回普通病房。术后第10天饮食改为流质饮食,次日改为婴儿饮食,肝断面引流液量为0 mL,拔出引流管,予同年10月4日,痊愈出院。

2 护理

2.1 病情观察

①监测患儿的生命体征,动态观察病人心率、呼吸、血压、意识及囟门情况的变化。当患儿出现烦躁(排除其他原因出现的哭闹)导致生命体征异常,及时通过抚触、玩具吸引及播放动画儿歌等来转移患儿的注意力,尽量使患儿减少烦躁哭闹。②监测患儿的体温情况,4 h量1次体温,患儿第4天开始出现高热,高热时抽血培养 (结果为阴性)。体温≥37.5 ℃时,给患儿穿戴透气纯棉的衣服,盖薄被子,避免过度保暖,保暖的同时注意散热；体温≥38.5 ℃时,患儿的意识稍差,给予患儿温水擦浴、退热贴贴额降温,必要时予口服布洛芬混悬液2 mL,体温可降至正常,意识渐恢复,退热同时注意保暖,及时更换出汗弄湿的衣物被单。③观察腹胀、腹痛情况 (患儿有无出现无明显因素的哭闹),腹胀是消化道漏早期的常见表现。患儿术后第5天起出现肠鸣音减弱,叩诊有鼓音范围增大,腹肌紧张,按压腹部时,患儿哭闹严重,腹围较前增大等情况,新生儿疼痛评估量表(NIPS)评分≥5分。通过患儿白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白,血培养,引流液培养等判断患儿是否出现腹腔感染,腹膜炎等情况,8 h评估1次患儿的肠鸣音、测量腹围及NIPS评分并记录登记,排除因大便不畅引起的腹胀,动态掌握患儿腹腔感染、腹胀及疼痛的情况。④观察尿量,持续动态观察尿量,并每小时记录。⑤监测血糖、电解质及酸碱平衡,4 h测量1次指尖血糖并记录,及时发现患儿有无出现低血糖；每天3次血气分析,通过血气结果评估患儿出现水电解质紊乱和酸碱失衡,患儿术后第1天和术后第3天均出现低血钾的情况,通过静脉补钾后恢复正常。⑥准确记录24 h出入量,为合理补液提供依据。

2.2 管道护理

2.2.1 中心静脉导管的护理

每班测量中心静脉导管的插入或者外露长度,每次使用前进行抽回血并冲管,使用期间4 h脉冲式冲洗管路1次,使用结束时脉冲方式封管,保证中心静脉导管通畅,为患儿完全胃肠营养提供通道。固定敷料有渗血、潮湿及松脱时,及时更换避免脱管。更换敷料时,严格无菌操作。

2.2.2 引流管的护理

①引流管的固定，每条引流管采取皮肤缝线及3M弹力胶布用双重固定,保证引流通畅。2 h检查1次患儿的引流管固定情况,避免因患儿哭闹时躯干摩擦及发热出汗导致的固定松脱,如发现固定松脱及时更换。②引流液的颜色、性质及量，每班观察引流液的颜色、性质及量,如发现引流液颜色改变、变浑浊及引流量增多,及时告知医生,留取相关标本送检,以了解引流液的胆红素水平、血淀粉酶及脂肪酶的情况,并在记录单上记录,做好交班,利于早期发现消化道漏。引流量突然减少,及时检查管路有无折叠、受压等情况。亚甲蓝注入胃内,观察引流液的颜色,发现异常及时告知医生,以早期诊断消化道漏[4]。患儿术后第5天开始引流液增多。经过保守治疗,亚甲蓝口服后,仍可引流出蓝色液体,告知医生,并登记在护理记录上。第2次术后,引流管引流未见明显的血性液体,颜色为透明色。每天记录引流液的颜色、性质及引流的量,发现问题及时报告医生,评估拔除引流管的时间,及时拔除引流管,减少感染机会。③引流管口的消毒固定,应严格执行无菌操作,并用无菌纱块覆盖,避免感染。④抗返流引流袋在无菌操作下,每周更换。更换时需对引流管进行夹闭,避免更换时引流液流出,造成感染。

2.3 营养护理

2.3.1 禁食护理

每天予氯己定粉10 g+灭菌水500 mL配成漱口液进行口腔护理,每天2次,预防口腔感染。评估患儿口唇的干燥情况,干燥时用棉签蘸少量生理盐水湿润。当患儿因禁食,无法满足口欲引起的烦躁哭闹时,在保证氧疗的情况下,给予安抚奶嘴,避免因哭闹导致的生命体征异常及病情的加重。

2.3.2 完全肠外营养(TNA)的护理

每天按照患儿需要的能量配制肠外营养,在层流洁净的配药室按照肠外营养液配制流程配制至一次性肠外营养输液袋中。热量与氮比值为150∶1,氮源由18AA复方氨基酸提供,葡萄糖与脂肪比为(6∶4)～(5∶5),糖<10%～15%,脂肪由多种油脂肪乳提供。根据患儿的需求加入脂溶维生素、水溶维生素及多种微量元素。在满足患儿的需求中可以尽量多用氨基酸,配制好的肠外营养液应在24 h内输注,并且避免阳光直射,有利于维持肠外营养液的稳定性[5]。肠外营养液从患儿的中心静脉给药,并设立防外渗标识,避免加热,24 h匀速输注完毕。肠外营养液输注过程中2 h上下摇动一下一次性肠外营养输液袋,避免胰岛素等药物吸附于袋壁[6]。对于完全肠外营养病人,肠外营养能够提供机体全面所需要的营养物质,维持肌体正常的生理机能,减少新发感染的发生,从而患儿改善预后,促进康复[7]。

2.4 用药护理

患儿术后一般情况良好,采用常规的抗感染抗排斥治疗。术后第5天,出现腹胀,引流液增多,鼻饲亚甲蓝后,引流液引出蓝色液体。其治疗方式采取了保守治疗,在禁食、完全肠外营养的基础上,加用了生长抑素。生长抑素联合饮食调整可减少小肠淋巴系统流量从而促进穿孔愈合[8]。肝移植术后出现消化漏时,易导致感染、营养不良、抵抗力下降,因此一般情况下需调整免疫抑制剂的用量,停用或减少激素用量[9]。调整免疫抑制方案时,要密切留意患儿是否出现排斥反应,同时要密切监测患儿的免疫抑制药的血药浓度及肝功、生化指标的变化。同时要观察患儿的临床表现,有无出现意识的变化、发热及黄疸的加重等排斥的征兆。

2.5 心理护理

患儿因其自身心理或生理等特点,普遍存在疾病耐受力差、哭闹不配合等情况,容易在治疗过程中出现应激反应[10],这些反应会对其治疗、护理及康复增加了难度。因此在护理这类患儿时,护理人员要相对固定,让患儿与护理人员建立一种熟悉的信任关系,对患儿做侵入性操作时,给患儿播放动画、儿歌等,让患儿转移注意力。护理人员适时对患儿进行触摸,满足患儿被爱的感受,从而建立安全感。

3 小结

肝移植术后早期消化道穿孔的发生率低,但病死率高,尤以胃肠道穿孔为著[11]。劈离式肝移植术后患儿并发小肠穿孔较少见,一般先采用保守治疗,当保守治疗无效者,应及时手术修补。该类患儿病情变化快且并发症多,因此需要护理人员密切观察患儿生命体征的变化,关注患儿引流液的颜色、性质及量的变化,发现问题及时报告医生；做好管道的护理以及免疫抑制剂和生长抑素的用药护理,预防感染。合理的肠外营养治疗、细致优质的护理及有效的心理护理,能加速患儿的康复,提高劈离式肝移植术患儿的成功率。