脑梗死合并吞咽功能障碍的护理研究进展

程胜娟,刘婷婷,杨淑怡,李佩芳

1.安徽中医药大学第二附属医院,安徽230061；2.安徽中医药大学护理学院

吞咽功能障碍是脑梗死患病后发生率最高的并发症之一,在我国发病率为51%～73%,吞咽功能障碍不及时医治还会进一步导致病人进食和进水困难,造成营养不良、吸入性肺炎等问题,严重影响病人预后,除了增加病人的治疗经济负担及住院时间外,还给病人和家属带来较大的困扰,易出现精神、心理问题,也是造成病人致残、致死的间接性因素之一[1-3]。护理干预作为脑梗死病人康复进程中的重要环节,其工作质量对于病人预后有决定性的影响,在临床中,不同医院医疗条件存在很大差异,不同护士因学历、工作经历等因素对该并发症的认知水平也有较大的异质性,在吞咽功能障碍评估、护理方案制定及健康宣教等环节往往无法将最新的工具或理论应用于实际工作中,也是导致病人护理结局存在差异的重要原因[4],本研究将国内脑梗死合并吞咽功能障碍相关理论研究进行综述,旨在为吞咽功能障碍筛查、完善病人管理及提高护理工作质量提供有价值的参考。

1 吞咽障碍病人的评估

近年来内镜、放射学、肌电图等医学技术不断发展,脑梗死合并吞咽功能障碍的评估方法也日趋增多,除了对疾病进行定性评估外,还可进行定量评价,为个体化的治疗及康复方案提供了依据,但在临床中受到医院医疗条件、病人自身因素的影响,同时要兼顾成本、评估效率等因素,在不同场景下对于评估方法的要求也有所不同。

1.1 吞咽功能障碍的初筛评估工具

1.1.1 洼田饮水试验

洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫早年前提出,目前已成为国内外用于吞咽功能障碍最简便、最常用的评估方法[5-6]。其过程主要是使病人在意识清醒状态下保持坐位,饮水30 mL后,对其饮水过程及饮水时间进行记录,根据其饮水次数、有无呛咳、停顿等对吞咽功能障碍程度进行分级,在吞咽功能障碍的初筛评判、疗效评价中应用广泛,但该方法存在对无症状的安静误吸检出率低、需要病人能主动配合等缺点。温水群等[7]对此方法进行改进,通过限制饮水时间,将一次性饮用30 mL水改为分次递增饮用的方式,病人呛咳、误吸率及吸入性肺炎发生率显著降低。

1.1.2 多伦多床边吞咽困难筛查试验(Toronto Bedside Dysphagia Screening Test,TOR-BSST)

TOR-BSST主要以Kidd饮水试验、咽部敏感度、饮水前后发声困难状态及舌的活动状态4部分试验对吞咽功能障碍进行评估,单例检测时间仅10 min,具有快速筛查的优势,是各类指南中具有一级循证医学证据的筛查量表[8],但王如蜜等[9]对198例急性期脑卒中病人进行吞咽功能障碍的研究表明,TOR-BSST筛查阳性预测值为73.9%,灵敏度仅61.8%,该量表在中国人群急性期、恢复期脑卒中病人吞咽功能障碍中的筛查价值还有待更多的研究结论支持。

1.1.3 Gugging法吞咽功能筛查

Gugging法由间接吞咽试验和直接吞咽试验组成,其中间接吞咽试验主要对病人保持注意力15 min、主动咳嗽、清嗓子作为判断尺度,病人不出现自主咳嗽、流涎、含糊等表现可进入直接吞咽试验[10]。直接吞咽试验根据食物的性状(固体、液体和糊状)对病人进行测试,并对其吞咽状态进行打分。国内学者石磊等[11]研究表明，Gugging法用于吞咽功能评估准确性优于洼田饮水试验；陈菊娣等[12]发现,Gugging吞咽功能评估表联合欧洲营养初筛量表可提高吞咽功能障碍的筛查率,为早期护理干预提供指导。

1.1.4 标准吞咽评估量表(Standard Swallowing Assessment Scale,SSA)

SSA量表最早由英国卒中吞咽障碍学会1996年提出,其评价方式主要由临床检查、5 mL吞咽试验和60 mL吞咽试验3个部分构成,其中临床检查部分主要评估了病人的意识、呼吸困难、构音障碍、舌、咽功能活动度,3个部分分别评分8～23分、5～11分和5～12分,总分最高为46分[13]。国内学者胡晓梅等[14]研究发现,根据SSA结果将病人进行风险分级,给予分层护理干预,可明显减少病人误吸的发生率,改善其营养状况并减少住院费用。

1.2 吞咽功能障碍的仪器评估

床旁评估通常具有方便、经济等优势,但存在一定的漏诊率,而吞咽功能障碍的漏诊会明显增加病人误吸及吸入性肺炎的风险,在床旁评估完成初筛后,借助仪器可完成更为准确的疾病评价。纤维鼻咽镜吞咽功能检查(Fiber Nasopharyngoscope Swallowing Function Test,FEES)和视屏荧光造影检查(Video Fluoroscopy Swallow Study,VFSS)是吞咽障碍评估的金标准,二者在临床应用中各有优势。VFSS可对口、咽、食管上端进行动态评估,对其发生吞咽障碍的具体原因进行定位,并对吞咽障碍各个部位的时程进行观测,对病人配合度要求较低[15],而FEES则有助于行气管切开术的脑卒中病人早期拔管指针的判断[16]。

1.3 吞咽功能障碍病人的生活质量评价

吞咽功能障碍病人的生活质量量表可由该病的特异性量表及普适性量表进行评价,各量表间评价项目的多寡、评价数据收集难易存在差异,因此，反映病人生活质量的全面程度也有所不同,在临床中可根据实际情况进行选择。

1.3.1 吞咽相关生存质量量表(Swallowing-Quality of Life,SWAL-QOL)

SWAL-QOL量表由国外学者提出并进行完善,现今应用较为广泛的SWAL-QOL量表主要由44个条目和11个维度组成,其中8个维度是病人生存质量的相关评价,包括语言交流、饮食恐惧、社会功能、食物选择、进食意愿、进食时间、吞咽负担和心理健康,另有2个维度用于评估睡眠及疲惫状态,1个维度用于评估吞咽症状频率。谭嘉升等[17]研究结果显示,SWAL-QOL量表用于吞咽障碍评估其信效度指数为0.708～0.933。

1.3.2 安德森吞咽困难量表

安德森吞咽困难量表由国内学者进行汉化,通过病人对自己吞咽过程及生活质量进行主观评价,根据问卷中的选项采用Likert评分法A～E分别代表非常同意～非常不同意,问卷共设20个问题,包括总体、情况、功能和生理4个维度,得分越高表示吞咽功能越好。张丽娟[18]采用工作特征曲线(ROC)对该量表的诊断价值及最佳界值进行探讨,表明该量表用于吞咽困难评估效果良好。

1.3.3 吞咽障碍指数量表(Deglution Handicap Index,DHI)

DHI量表也由国外学者提出,用于病人的自我评价,在韩国、日本等地应用广泛。DHI量表主要由情感、功能和躯体3个维度构成,共包含25个条目,各条目有3个选项,并在问卷结尾增设一个病人的主观评分,其Cronbach′s α系数为0.94,具有良好的结构信度及反应度。DHI评分可较为有效地区分吞咽功能障碍病人的生活质量差异,同时也在姿势-知觉性头晕和良性阵发性位置性眩晕等多种原因引起的头晕病人的疗效评价中有着广泛的应用[19]。

2 吞咽功能障碍病人的干预

2.1 吞咽功能障碍病人的护理

吞咽困难是脑卒中病人吸入性肺炎和死亡率升高的关键因素[20],因此，对其进行科学的早期康复护理,可以降低营养不良、吸入性肺炎等的发生,改善病人的预后,提高病人的生活质量。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》[21]指出,脑卒中合并吞咽障碍病人的康复护理主要包括饮食管理、口腔卫生、体位管理、健康教育。

2.1.1 饮食管理

吞咽功能障碍对病人进食、进水过程有直接的影响,通过饮食管理可以改善病人疾病的转归。《老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识》[22]指出,饮食护理主要包括:①食物的选择。指导选择适宜的食物,注意禁用的食物。②个体化训练饮食的调配。③饮食质地的调配。调整食物形态、改变烹饪方式、添加通用设计食品(UDF)等。李莉莉等[23]以责任护士为代表,在判断病人吞咽功能障碍级别后给予病人管饲注食、治疗性经口注食和正常经口注食的分级管理方法,降低了病人的胃管留置率,提升了其护理满意度。吕孟菊等[24]在预实验评估后根据病人的吞咽一口量制定了目标食物等级的个体化饮食方案,病人出院后1个月、3个月吞咽功能较优,生活质量高。

2.1.2 口腔护理

脑卒中后吞咽障碍病人由于唾液分泌减少、食物易残留在口腔中,会导致细菌滋生,容易导致细菌感染,口腔护理可以有效地清洁口腔,减少并发症的发生。Ajwani等[25]认为处理脑卒中后病人有必要提供适当的综合口腔护理服务,且护士在病人口腔管理中起到关键作用,可减少并发症特别是肺炎的发生。毛二莉等[26]报道，对脑卒中吞咽障碍病人进行常规吞咽功能训练的基础上联合应用冲吸式口腔护理和多重刺激能更好地促进吞咽功能的恢复,同时有利于实施高质量的口腔护理。

2.1.3 体位护理

吞咽障碍病人的非正常进食,易导致食物反流引起误吸,因此，合理调整病人的体位,可以降低误吸等并发症的发生。蒋愈娇等[27]通过人性化干预管理联合进食前调整体位及体位指导,可以改善病人的吞咽功能,预防肺炎的发生,改善病人的生活质量。舒晓燕等[28]证实常规护理联合体位干预可以有效减少误吸、肺部感染、腹胀等并发症的发生,提高病人的治疗依从性及治疗效果。

2.1.4 健康教育

病人吞咽功能恢复周期较长,长期卧床自理能力降低,易出现焦虑、抑郁情绪,需要家属照顾且承担主要责任,对其进行健康教育对病人的康复起到了重要的作用。梁赋等[29]通过对吞咽障碍病人及其主要照料者进行食物制作和进食指导健康教育,可以提高照料者的护理知识水平,有助于降低病人误吸及营养不良的风险。

2.2 吞咽功能障碍病人的护理干预模式

脑梗死病人受到年龄、收入、文化水平、职业、居住地等因素的限制,在发生吞咽功能障碍后生活质量进一步下降,对疾病认知水平低,在护理过程中需要更多的照护及关怀。张丽萍等[30]调查发现,脑梗死吞咽功能障碍病人在吞咽技能需求、社会支持需求、吞咽知识需求、生理需求和安全需求方面显著高于未合并吞咽障碍的病人,因此,通过护理模式的改进满足病人不同方面的护理需求具有重要的意义。

2.2.1 多学科协作

脑梗死病人发病后常伴有多种并发症,仅凭护理人员难以对所有并发症进行有效的预防及处理。多学科协作的护理模式强调充分发挥病人康复进程中负责不同工作医务人员如康复治疗师、营养师、责任护士、护士长的专业优势,在全面、准确对病人进行评估后,以护理人员作为执行人,以求达到更好的护理效果。Gandolfi等[31]研究证实了标准化多学科护理方案可以显著降低卒中后吞咽功能障碍病人的住院死亡风险和吸入性肺炎的发生率。陈彩林等[32-33]运用多学科协作模式对脑梗死吞咽功能障碍病人进行护理干预,病人生活质量、吞咽能力改善明显。

2.2.2 卒中单元护理模式

卒中单元模式是近年来出现的新型综合治疗模式,综合病房内各种干预手段,建立完善的治疗管理体系来干预脑卒中病人。于红等[34]采用卒中单元模式进行护理,对脑卒中病人生活有很大的影响,有助于吞咽障碍的恢复,提高护理满意度。朱丽丽[35]对脑卒中吞咽障碍者,在进行摄食-吞咽康复训练基础上配合卒中单元护理模式,有效地增强了病人的康复疗效,提高了病人生活质量。

2.2.3 延续性护理

脑梗死发病后并发症常具有反复性和长期性的特点,因此，延续护理干预对于病人出院后并发症的预防、改善及减少再入院次数具有重要价值。陈秀芳等[36]采用团队式延续性护理方案对病人出院后1周、2～4周、5～8周的运动、饮食进行随访指导,并给予一定的心理指导,病人的自我效能感评分明显增加。吴金香等[37-38]通过建立医院-家庭的延续性护理模式,完善了家庭访视制度,更为直接地对病人进行安全进食、吞咽技巧指导和心理支持,病人的自我管理能力提高,并发症减少,人均咨询总数和卫生服务费用大大减少。

2.2.4 集束化护理

集束化护理模式通过对特定病情的评估和分析,制定一系列的护理方案,并在实施过程中不断进行优化和提升,保证实施的有效性[39],近年来不断得到关注和重视。王利平[40]在常规护理的基础上实施集束化护理联合卒中单元护理模式,发现两者结合可有效改善脑卒中吞咽功能障碍病人的生命质量、神经功能和负性情绪。何静等[41]实施脑卒中吞咽障碍病人预防误吸的集束化康复护理模式，病人吞咽功能明显改善,误吸发生率下降24.52%,进一步提升了医疗服务能力,

2.3 吞咽功能障碍病人的非药物治疗干预

传统药物治疗对病人治疗依从性较高,因此将不同治疗方法联用往往效果良好。目前临床中已有较多物理疗法和中医护理技术用于脑梗死吞咽功能障碍病人的治疗,吴霜等[42-43]报道肌电生物反馈联合低频电刺激可以显著改善脑卒中后吞咽功能障碍病人的吞咽功能。中医护理技术具有操作简便、病人容易接受、疗效理想等优点,广泛应用于脑卒中病人[44],包括针灸、情志护理、穴位按摩、药浴等,冯春梅等[45]报道醒脑开窍针刺法联合穴位埋线可以改善脑卒中病人的吞咽功能,且药棒穴位冰刺激、中药熏蒸等方法均取得了良好的效果,但其大规模推广仍需更多研究结论的完善。

3 总结及展望

目前各国吞咽障碍指南及标准均指明应对脑梗死病人尽早进行吞咽功能障碍的临床筛查,并对阳性病人保持非经口进食状态,通过早发现、早治疗减少病人的康复时间和康复费用。大量研究表明不同的护理模式、完善各项护理内容能在不同程度上改善吞咽障碍病人的身心症状,后续工作中在初期评估、效果评价中除了采集病人客观生理指标,还应增加病人真实体验、病人依从性的系列研究。因此,临床护理人员可根据医院条件及实际情况选择恰当的评估指标,并对护理模式进行有益的改进,共同为提升病人生活质量,改善其临床结局提供帮助。