以肺部症状为首发的2例抗合成酶综合征报道

周红恩，舒 婷，杜毅鹏，边玛措

（1.西藏大学医学院，西藏 拉萨 850000；2.西藏自治区人民医院，西藏 拉萨 850000）

抗合成酶综合征（ASS）是指结缔组织疾病中多发性肌炎（polymyositis，PM）或皮肌炎中的一种类型。ASS 目前常见分类为抗Jo-1 抗体综合征及抗Ro-52 抗体阳性的ASS。抗Jo-1 抗体又称组氨酰tRNA 合成酶抗体，在PM 抗体谱中特异性较高。PM患者，抗合成酶抗体阳性且合并肺间质病变，被称为抗Jo-1 抗体综合征。抗Ro-52 抗体是一种肌炎相关性抗体，可致抗合成酶综合征患者出现一系列的临床表现，且临床表现无特异性，最终可能导致不良预后。ASS 常合并肺部间质性改变，以干咳、呼吸困难、气促、憋喘为常见临床症状，在整个发病过程特别是急性期可合并感染，如细菌感染、病毒感染等。行肺部听诊时可闻及肺部捻发音或爆裂音；就诊时完善血气分析常可见低氧血症，严重时可致Ⅰ型呼吸衰竭，完善肺功能可见弥散功能障碍或限制性通气功能障碍，行胸部CT 可见双肺下野磨玻璃状影及少许渗出影，若治疗不及时最终出现肺部纤维化，正常肺功能完全丧失，最终导致患者死亡[1]。本文主要对西藏高原地区2例ASS 患者的诊治进行总结分析，报道如下。

1 临床资料

病例1，患者，女，52 岁，公务员，2018 年11 月因胸闷、气紧就诊于四川华西医院，当时完善检查示：胸部CT：双肺间质性改变，抗环瓜氨酸抗体（+）、抗心磷脂抗体正常、抗核抗体普（ANA）1：320，肌炎抗体谱：抗SSA/Ro52 抗体IgG(+++)、抗Jo-1 抗体抗体IgG（+++），肌肉活检：骨骼肌主要存在肌束膜处数灶区淋巴结细胞浸润，不能排除结缔组织病。诊断为“类风湿关节炎、抗合成酶抗体综合征、间质性肺炎”并给予复乐康抗感染，甲强龙、羟氯喹等治疗（具体剂量不祥）好转出院。患者于出院16 个月后，无明显诱因出现双下肢乏力，伴双上臂及双大腿疼痛，伴食欲减退，病程中患者无口干、眼干、口腔溃疡、光过敏、脱发、雷诺现象等。入院专科查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，双大腿及双上肢压痛阳性，右手近端指间关节出现梭形肿胀并压痛阳性。影像学资料：肺部CT 双肺多发间质伴炎症，双肺下叶散在网格状及磨玻璃样改变。实验室及其他相关检查：肌酸激酶1670 U/L，肌炎抗体谱：抗SSA/Ro52 抗体IgG（+++）、抗Jo-1 抗体抗体IgG（+++），肌肉活检：骨骼肌主要存在肌束膜处数灶区淋巴结细胞浸润，不能排除结缔组织病，肿瘤标志物未见异常，血气分析正常，肺功能未做。诊断和治疗：根据国内外相关文献[2]中制定的诊断标准，治疗上均给予糖皮质激素及以羟氯喹为基础的免疫抑制剂治疗，病例1 首次四川华西医院给予甲强龙（具体不详）、羟氯喹0.2 g 治疗，2 次/d，口服。治疗7 d 后复查血清肌酸激酶为467 U/L，肢体疼痛和乏力症状缓解，后改为口服糖皮质激素，嘱其院外规律服药，定期复诊，症状未见复发，首次治疗16 个月后出现复发，复查血清肌酸激酶为1715 U/L，再次给予甲强龙80 mg，静滴，1 次/d，同时联合羟氯喹0.2 g，2 次/d，口服，缓解后改为口服药物出院，随访未见复发。

病例2，患者，女，50 岁，牧民，2019 年3 月因气紧、咳嗽、咳痰就诊于四川三六三医院，当时完善检查示：胸部CT：双肺间质性改变，抗环瓜氨酸抗体（-），抗核抗体普（ANA）阴性，肌炎抗体阴性，当时诊断“间质性肺炎”并给与甲强龙治疗（具体剂量不祥）好转，患者于2020 年3 月出现多关节疼痛，完善肌炎抗体谱：抗Ro52 抗体IgG（-）、抗Jo-1 抗体抗体IgG（+），诊断“抗合成酶抗体综合征、间质性肺炎”，病程中无口干、眼干、口腔溃疡、光过敏、脱发、雷诺现象等。入院专科查体：患者双手呈“技工手”样改变；双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿、啰音；四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；双手掌指关节、指间关节肿胀，压痛（+），双肘关节、双肩关节、颈椎压痛（+）。影像学资料：肺部CT 表现为双肺间质性肺炎改变。实验室及其他相关检查：肌酸激酶119 U/L，肌炎抗体谱：抗Ro-52 抗体IgG（-）、抗Jo-1 抗体抗体IgG（+），肿瘤标志物未见异常，肺功能、血气分析正常。诊断和治疗：根据国内外相关文献中制定的诊断标准[2]，治疗上均给予糖皮质激素及以羟氯喹为基础的免疫抑制剂治疗，病例2 首次四川三六三医院给予甲强龙治疗（具体不详），治疗后气紧、咳嗽、咳痰症状明显缓解，后改为口服糖皮质激素，嘱其院外规律服药，首次治疗12 个月后出现多关节疼痛，完善肌酸激酶119 U/L，肌炎抗体谱：抗Ro52 抗体IgG（-）、抗Jo-1 抗体抗体IgG（+），治疗上给予甲强龙80 mg，静滴，1 次/d，同时联合羟氯喹0.2 g，2 次/d，口服，目前仍处于治疗阶段。

2 讨论

既往认为，抗Jo-1 抗体和抗Ro-52 抗体同属于ASS 抗体，即属于抗核抗体谱中的抗体[3，4]。部分学者认为[3]，抗Ro-52 抗体是一单独的抗体系统，并非抗合成酶综合征抗体的一部分，二者均有自己的临床诊疗价值。血清中肌炎自身抗体为ASS 的特异性标记物。Rutjes A 等[5]研究显示，抗Jo-1 抗体阳性患者的血清中检测合并抗Ro-52 抗体阳性的患者数高达60%，且二者可单独存在并无交叉反应。更加深入的研究证实，抗Ro-52 抗体同样以约70%的频率出现在其他抗合成酶抗体阳性患者的血清样本中，如抗PL-7 和PL-12 抗体，表明抗Ro-52 抗体与抗合成酶抗体间存在一定相关性。Marie I 等[6]认为，ASS 患者出现严重的关节表现常常与抗Ro-52 抗体阳性相关，关节受累时通常可表现为关节畸形，完善关节影像学检查可示关节脱位和侵蚀性关节炎等表现，严重者甚至关节功能丧失。若出现关节受累后，即使正规治疗，受累关节功能也会部分或者全部丧失。本次报道的2例患者首发症状均以呼吸道症状为主，肌炎引起的肌痛及肌无力症状均不明显，肌力正常，病例1 肌酸激酶明显高出正常值范围，病例2 肌酸激酶未见明显异常，且病例1 完善肌肉活检显示骨骼肌主要存在肌束膜处数灶区淋巴结细胞浸润。截止目前，抗Ro-52 抗体阳性是否与肌肉受累严重程度存在相关性尚无研究报道。ASS 患者常常有合并发生肺间质病变（ILD）和继发肿瘤的可能性，成为影响预后的相关因素，若抗存在Ro-52 抗体阳性则可能进一步影响患者的预后。ASS 中以抗Jo－1 抗体阳性为最常见类型，该类型患者首发症状常以间质性肺炎、肌炎、关节炎、雷诺等症状为主，且较其他类型更易导致肺间质病变和肌炎的发生[7]。有研究显示[8-10]，肌炎、ILD、关节炎被认为是ASS 的临床三联征，其发病率可高达60%～95%。但在抗Jo-1 阳性的ASS患者中很少观察到三联征同时出现，通常以ASS 典型三联征中的1 个和（或）2 个表现为主，目前为止，约50%患者以单一表现发病。除此之外，ASS 导致的关节受累通常表现为指腹及掌面皮肤过度角质化、出现皲裂等表现，与“技工”手颇为相像，绝大多数累及对称性关节，以近端指间关节、掌指关节、腕关节等受累多见，且常易误诊为类风湿关节炎。

本研究报道的2例高原地区中年女性患者在住院期间未发现恶性肿瘤征象，但病例1 存在抗Ro-52 抗体阳性这一影响预后的因素，故与病例2 相较后期随访及完善检查更加重要。目前为止，应用激素和免疫抑制剂治疗ASS 仍是国内外治疗ASS 的首选方案。

综上所述，抗Ro-52 抗体和抗抗Jo-1 抗体均属于ASS 抗体。在诊疗中应高度重视，特别是在我国西藏高原地区医疗水平尚未达到国内外顶尖水平，临床医生更应充分准确掌握抗Ro-52 抗体和抗抗Jo-1 抗体与ASS 之间的相关性，熟知该病累及的关节表现，第一时间判断考虑此病并及时完善相关检查，尽可能做到早诊断、早治疗，以免延误导致肺间质性病变呈进行性加重，最终可致肺脏纤维化。因此，在诊疗过程中可与风湿免疫科等相关科室协同诊治，在患者肺部出现间质性改变的早期阶段及时明确诊断并进行治疗，以控制病情进展，最大程度改善患者的预后，从而提高其生活质量、生存率。