NUTRIC 评分在危重症患者中的应用现状

杨 蕾，敖丽娟

（昆明医科大学康复学院，云南 昆明 650000）

住院患者营养不良发生率很高，占20%～50%，其中重症监护室的患者更容易发生营养不良[1]。国外研究显示[2]，ICU 患者普遍存在营养不良，发生率为38%～78%，并且营养不良与患者死亡率、住院时间、ICU 再入住率等因素有关。因此，营养评估及营养风险筛查显得十分重要。营养评估的方法有很多，包括单一性评价指标和复合型量表两类，各有优劣。单一性评价指标，例如白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等生化指标，体质指数（body mass index，BMI）、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等人体测量学指标易受炎症反应、水肿等影响，并不完全适用于ICU 患者[3]。全面主观营养评定法（subjective global assessment，SGA）被美国肠内肠外营养协会（american society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）2011 成人营养状态评定指南推荐用于住院患者营养评估，但对重者患者的应用研究尚少[4]。美国肠内肠外营养协会及美国重症医学会（society of critical care medicine，SCCM）指南推荐使用营养风险筛查工 具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）或重症营养风险评分表/改良版重症营养风险评分表对重症患者进行营养筛查[5]。但由于重症患者长期卧床，许多患者存在使用呼吸机、昏迷、瞻妄等情况，不便记录体重变化及最近饮食摄入情况，所以重症营养风险评分表更适合于ICU 患者[6]。重症营养风险评分表（nutrition risk in critically ill score，NUTRIC），是营养风险评估的复合型量表之一，是第一个特定的、针对ICU 病人的营养风险筛查的有效工具[7]，以下就NUTRIC 评分在危重症患者营养风险筛查的应用进行综述。

1 营养不良的定义及诊断

营养不良是指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能受损，包括营养不足或营养过剩（超重和肥胖）[8]。美国肠内肠外营养协会对营养不良的定义是任何营养状态的失调，包括营养物质摄入不足、营养代谢受损或者营养过度导致的营养状态失调[9]。中国营养协会推荐的营养不良诊断标准为：BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白（ALB）＜35 g/L[10]。由于患者的营养状况与其预后息息相关，2002 年欧洲学者提出营养风险（nutritional risk）这一概念，是指现有或潜在的营养和代谢状况对与疾病或手术相关的不良临床结局的影响。在该定义中强调的营养风险是指与营养因素相关的不良临床结局（例如并发症、住院时间等）的风险，而不是营养不良的风险。

2 ICU 患者的营养状况

营养不良是增加患者住院日、病死率和并发症的独立危险因素[11]。住院患者营养不良的发生率很高，约为20%～50%，重症监护室患者营养不良的发生率更高。有较多的研究证据表明ICU 患者较其他科室患者更容易并发营养不良。有研究发现[12]，重症患者体内释放的细胞因子、激素以及一些化学递质增加，使身体的代谢率以及能量的消耗增加，例如脂肪、蛋白质。并且营养不良与病人的死亡率、住院费用、呼吸机使用时间、住院时间、ICU 再入住率、感染发生率等密切相关，同时营养不良还会延迟创面的愈合[2]。因此，ICU 患者更容易发生营养不良。

3 ICU 患者营养不良的影响因素

导致ICU 患者营养不良的因素很多，常见影响因素包括：①原发疾病本身，严重疾病会导致皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素等激素的水平以及白介素-1、白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子等细胞因子的水平升高，并且会导致外周组织对胰岛素、胰岛素样生长因子1 产生抵抗；②危重症患者内环境的改变，重症患者的机体为了维持细胞、器官功能，应对严重感染、创伤、应激等，使能量需求量增加[13]；③食物摄入下降，重症患者在入住ICU 前往往存在食物摄入下降史，厌食、呕吐、胃肠功能紊乱、抑郁、焦虑、特殊药物使用、手术影响以及肾脏替代治疗等因素均会影响患者的食物摄入，进而导致营养不良的发生[14]。对于昏迷的患者而言，喂养困难也会使患者易于发生营养不良；④其他相关因素，长期卧床、制动、身体活动减少、机械通气也是造成患者营养不良的因素[15]。总而言之，ICU 患者营养不良的影响因素错综复杂，营养不良的发生往往是由于多种因素共同造成，不能将其归因于单一的某种因素。

4 营养不良与预后的关系

营养不良会影响原发病的治疗效果，延长住院时间、增加医疗费用、增加死亡率，同时还会使病人更容易发生并发症[16]，营养不良还会使病人容易发生压疮，延迟创面愈合。ICU 患者最常见的营养不良类型为蛋白质-能量营养不良，20%～40%的患者会发生此类营养不良。这类营养不良与骨骼肌肉萎缩密切相关[17]。2015 年，Rosenthal MD 等[18]提出持续性炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征（persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS）的新概念，系统描述了这些早期经历复苏和器官功能支持后存活患者的系列临床症候群，包括持续性的炎症反应和免疫抑制、以肌肉分解为特征的营养不良和肌无力等。在ICU 里，重症会使病人每天丢失1 千克的肌肉组织，尤其是在入住ICU 的第7天到第10 天[19]，之后患者的体重会逐渐恢复，但是恢复更多的是脂肪组织，而不是有功能的肌肉组织。同时有研究表明[20]，肌肉的萎缩与增加的ICU 住院日、医院总住院日及升高的死亡率密切相关，并且肌肉功能的损害将会长达5 年之久，这将会影响到患者后期的康复。因此，营养不良会导致患者预后变差。

5 重症患者的营养评估

重症患者的营养评估包括了单一性评价指标和复合型量表两类。单一性评价指标包括人体测量学指标以及实验室指标。人体测量学指标包括BMI、肱三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）和上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）等。实验室指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇粘蛋白、肌酐、尿素氮和淋巴细胞计数等。如果这些指标低于参考人群的正常参考范围，则通常认为存在营养不良。复合型量表包括营养风险筛查工具、全面主观营养评定法、微型营养评价法（mini nutrition assessment，MNA）、营养不良通用筛检工具（malnutrition universall screening tool，MUST）。营养风险筛查工具于2002 年由丹麦肠外肠内营养协会开发，并被欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）推荐应用于住院患者营养风险筛查[11]，其内容包含三方面：①营养状况受损评分（0～3 分）；②疾病严重程度评分（0～3 分）；③年龄评分，年龄大于70 岁，加1 分。总分为0～7 分，≥3 分，提示有营养风险，需及早进行营养干预，＜3 分者，如果接受重大手术，则需每周重新评估。主观全面评定由德国的Detsky AS 等[21]在1987 年首次提出，美国肠外肠内营养学会和欧洲肠外肠内营养学会推荐用于住院患者营养风险筛查。其内容包括体重丢失的评分、疾病和年龄的评分、代谢应激状态的评分以及体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉萎缩、水肿程度）[22]。微型营养评价法于1994 年提出，由人体测量评定（体重指数、上臂围、小腿围、近3 月体重丢失）；整体评定（病人是否独居、疾病情况、用药情况、活动能力及精神心理问题等）、膳食评定（食欲、食量）以及主观评定等几个部分构成。评分≥24 分，提示营养状况良好，评分在17～23.5 提示存在高营养风险，评分＜14 分，提示有确定的营养不良。营养不良通用筛检工具由英国肠外肠内营养协会2000 年开发，评价内容包括：体重指数、3～6 个月内的体重丧失及疾病导致的禁食或摄食不足是否持续5 日（＞5 日计2 分）。0 分为低营养风险，1 分为中度营养风险，≥2 分为高营养风险。不同营养风险筛查工具各有其特点、优势但又有所限制。ASPEN 及美国重症医学会指南推荐使用NRS-2002 或重症营养风险评分表/改良版重症营养风险评分表对重症患者进行营养筛查[5]，但由于重症患者长期卧床，许多患者存在使用呼吸机、昏迷、瞻妄等情况，不便记录体重变化及最近饮食摄入情况，所以重症营养风险评分表更适合于ICU 病人[6]。NUTRIC 于2011 年由加拿大学者Heyland DK 等[7]提出，是一个实践性很强、操作简单，适用ICU 患者的营养风险评估工具，他认为，并非所有的ICU 患者都有相同的营养风险，不同患者对于积极地予以蛋白质-能量供应的受益也是各不相同，NUTRIC 评分可以有效地帮助识别哪些患者可以从积极的营养支持中获得更大的效益，其评估内容包括患者年龄、疾病严重程度、器官功能情况、合并症、入住ICU 前的住院时间及炎症指标（IL-6）。将六项指标分别予以赋值，各项分数相加后，总分0～5 分为低营养风险，6～10 分为高营养风险，高营养风险的患者经过积极的营养支持治疗会获得较大的受益。若部分医院存在条件限制，无法测定IL-6 的值，可以由改良版的NUTRIC（mNUTRIC）评分替代。mNUTRIC 评分中不包含IL-6 指标，总分0～4 分为低营养风险，5～9 分为高营养风险，高风险组经过积极的营养支持治疗会获得较大的受益，得分越高表示患者的预后越差，死亡风险越高。当然这个量表也存在一些不足，没有纳入一些营养相关的参数[23]。有研究证实[24]，在几个常见的评估工具中，mNUTRIC 更具有优异性，对重症患者的预后有更好的预测价值。Coltman A 等[25]学者通过研究证实了被NUTRIC 评分识别出来的病人有更长的住院日，更长的ICU 住院时间。NUTRIC 相比SGA更适合用于预测ICU 患者的死亡率及不良结局。

6 NUTRIC 评分在危重症患者营养风险筛查中的应用

随着NUTRIC 评分的推广应用，国内外有许多学者利用NUTRIC 评分对危重症患者进行营养风险评估，并且有许多研究提及该评分与肌肉厚度的相关性[26]。Heyland DK 等[27]学者对597例ICU 患者进行研究，发现NUTRIC 评分能较好预测患者28 天死亡率，并且NUTRIC 评分与撤机时间密切相关，该量表可以帮助识别有营养风险的患者，并及时予以营养支持。Rahman A 等[28]学者对1223例ICU 患者进行研究，发现重症患者28 天、6 个月的死亡率随NUTRIC 评分增高而增高，Kalaiselvan MS 等[29]学者对678例机械通气大于48 小时的ICU 患者进行研究，发现NUTRIC 评分高风险与ICU 住院时间延长和死亡率升高有关。Galindo Martín CA 等[30]学者对59例ICU 患者进行研究，发现ICU 入住7 天后死亡的患者有更高的NUTRIC 评分，更高的乳酸水平，更薄的股四头肌厚度。Mukhopadhyay A 等[31]学者对48例机械通气大于72 h 的ICU 患者进行研究，发现NUTRIC 评分高的患者有更低的体质指数、更多的合并症、更长的住院时间、更多的肌肉丢失，并且NUTRIC 评分可以用于预测随后的肌肉丢失。以上几个研究都证实NUTRIC 评分可以帮助预测患者的死亡率，并且Mukhopadhyay A 等[31]学者发现NUTRIC 评分高的患者有更多的肌肉丢失，还可以预测未来的肌肉丢失，而四肢、躯干的肌肉与患者的肢体功能、康复预后密切相关，膈肌的萎缩会影响患者的呼吸功能，增加患者发生肺部感染的风险，但该研究的样本量较小，尚需大量的研究加以验证。Rahman A 等[32]对1199例ICU 患者进行研究，发现NUTRIC评分可以识别出哪些患者能从大量的营养支持中获益，改善预后，降低死亡率。并且有学者[33]通过研究证实NUTRIC 评分高分组的患者在给予充足的营养支持后可以降低28 天死亡率。Chourdakis M 等[34]学者对2781例ICU 患者进行研究，发现对NUTRIC评分低风险的患者增加营养摄入后并不能改善患者的死亡率。Wang CY 等[35]发现高分组可以通过增加能量的摄入（能量摄入应该至少800 kcal/d）来降低住院日及死亡率，而低分组在增加能量摄入与临床结局改善方面没有明显的相关性。上述研究发现NUTRIC 评分高的患者可以从大量的营养支持中获益，改善患者预后，而低分组通过营养摄入并不能改善患者的死亡率，这为重症患者的营养支持提供可循的依据，但以上研究对大量的能量摄入的定义较为含糊，定义为至少800 kcal/d，未来可以通过更多研究来细化能量的摄入。国内也有许多学者利用NUTRIC 评分对重症患者进行营养风险筛查。张萍等[36]学者对140例神经内科NICU 患者进行研究，发现NUTRIC 评分高风险组，肺部感染、机械通气的比例增高，28 天死亡率增高。张绍果等[37]学者对ICU、骨科、神内、神外、心胸外、呼吸危重症科127例患者进行研究，分别在入院24 h、住院1 周、2 周、出院时测量收集患者的腹围、上臂围、小腿围及白蛋白、前白蛋白、白细胞、淋巴细胞、血红蛋白、尿素氮等指标，研究发现NUTRIC 评分高分组和低分组的患者，上述指标均有统计学差异。上述研究证实NUTRIC 评分与营养评估的单一指标有较好的相关性。国内对该量表的研究较少，国外有学者发现该量表在预测肌肉丢失方面有一定的应用价值，但样本量较少，对肌肉的研究主要集中于股四头肌，未来可以增加对其它肌肉的研究。

7 总结

目前有许多营养风险评估方法，但对于重症患者的营养风险评估大家各持己见。由于ICU 患者营养不良的发生率较高，影响因素错综复杂，对患者预后的影响较大，所以更应该关注重症患者的营养风险。及时对重症患者进行营养风险筛查，对营养高风险的患者积极进行营养支持治疗，改善患者预后。ICU 患者在经历一系列重创后，为了维持内环境的稳态，导致代谢和激素水平发生改变，包括胰岛素抵抗、蛋白质的分解代谢等等，这会使ICU 患者发生营养不良和肌肉萎缩，并且这种情况将会一直存在于ICU 住院期间，甚至到ICU 后的康复中也会继续存在。重症患者在入住ICU 的第一周就会快速地出现肌肉萎缩，尤其是多器官功能衰竭的患者，并且国内外有许多学者对ICU 患者进行研究，发现患者肌肉的厚度与患者的预后密切相关，并且会影响到后期的康复。

总之，在医学、社会不断进步、不断发展的今天，患者及家属不仅满足于原发疾病的治愈，对自己功能问题以及将来的生活质量也会十分重视，那是否可以利用NUTRIC 评分联合肌肉厚度测定的方法来评估重症患者的营养风险，预测重症患者的预后以及生活质量，还有待进一步研究。