术后恶心呕吐的危险因素及防治措施

刘俏俐，曹兴华

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000）

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期最常见的并发症之一，主要发生在术后6 h 或24 h 内，少数患者可持续5 d 甚至更长时间[1]。PONV 在大多数患者中发病率为10%～30%，但在有PONV 危险因素的患者中，其发病率可高达80%[2]。PONV 给患者带来不同程度的不适，延长患者复苏室留观时间，与之相关的并发症还包括水电解质及酸碱失衡、伤口裂开等，严重者甚至会呛咳、误吸导致吸入性肺炎，进一步延长患者病程，加重其经济负担[3]，同时患者因强烈不适无法饮水、进食，无法进行日常活动，不利于早期术后康复。因此，PONV 是影响患者早期康复的至关重要的因素，迫切需要采取有效措施，加强防治力度，为患者减轻痛苦，促进快速康复。现将近几年研究发现的与PONV 相关的危险因素及防治措施综述如下，旨在为今后深入研究PONV 的有效防治提供参考。

1 危险因素

研究表明[4，5]，女性、年龄＜50 岁、不吸烟、有PONV 史或晕动病史、肥胖、饱胃、焦虑等患者PONV 的发生率较高。大多数全麻药物，尤其是阿片类镇痛药的使用与PONV 的发生有很强的关联性，同时，面罩加压给氧也会导致PONV 发生率的增加[6]。有研究比较了不同麻醉方式中PONV 发生率，结果显示，全身麻醉＞椎管内麻醉＞局麻。手术因素包括手术时间及类型2 个方面。研究显示，PONV 的发生率随着手术时间的延长而增加，手术时间每延长30 min，PONV 的发生率相对增加约60%，这可能与致吐性麻醉药物的用量相应增加有关，因此，对于手术时长大于2 h 的患者建议采取预防性措施防止PONV 的发生[7]。此外，还有研究显示，妇科手术、腹部手术、耳鼻喉科手术、眼科手术、整形手术等PONV 的发生率会显著增加[6，8]。

2 防治措施

2.1 药物疗法 ①5-HT3 受体拮抗剂：5-HT3 受体拮抗剂是目前参与PONV 防治的一线用药，在手术结束时使用效果最佳，其作用机制是拮抗了位于中枢化学感受器和外周神经末梢的5-HT3 受体，具有较高的选择性及特异性[9]。目前，临床上常用的5-HT3 受体拮抗剂包括昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼等，这些药物的疗效和安全性在预防PONV 上没有显著差别，且副作用较轻，不良反应也较少，主要为头痛、头晕、便秘、肝功能不良、胃肠功能紊乱等[10]；②苯甲酰胺类：代表药物为甲氧氯普胺，通常于术毕给药，其作用机制为阻断了中枢和外周的多巴胺受体，同时能促进胃肠蠕动，加速胃排空，在抗肿瘤放化疗相关呕吐等方面应用普遍[10]，其特点是量效关系明显，即剂量越大，疗效越好，但大剂量甲氧氯普胺会显著增加锥体外系症状；③丁酰苯类：其代表药物是氟哌利多，通常于术毕给药，其对边缘系统、皮质下和锥体系统、下丘脑及中枢的多巴胺受体均有抑制作用，止吐功效强大。虽然氟哌利多因可致QT 间期延长和尖端扭转性室速而被美国FDA 列入黑箱警告，但有些学者认为该并发症是时间及剂量依赖的，小剂量氟哌利多（＜1 mg）能在有效预防PONV 的同时不增加心律失常及心脏死亡发生率[11，12]。但不应大剂量应用该药或与其他可致QT 间期延长的药物联合应用，以免增加其副作用，如烦躁、焦虑、嗜睡及锥体外系反应；④糖皮质激素类：常用药物为地塞米松，其起效较慢，故应在麻醉诱导时或手术开始时使用，其止吐机制可能是阻止了中枢和外周5-HT 的产生和释放，改变了血-脑屏障对5-HT 的通透性[13]。地塞米松常用剂量为4～5 mg，不良反应为可能使糖尿病患者的血糖升高，因此，对于血糖控制不佳的患者，不建议应用地塞米松[14]。

以上药物均为临床较常用抗呕吐药物，可单独或联合应用以防治PONV。其他的抗呕吐药物还包括抗胆碱药如东莨菪碱透皮贴剂、抗组胺药如苯甲嗪、NK-1 受体拮抗剂如阿瑞匹坦、阿片受体拮抗剂如纳洛酮等，但这些药物目前较少用于PONV 的防治。

2.2 非药物疗法 ①经皮穴位电刺激：经皮穴位电刺激是针灸的改良版，通过电极接触皮肤，对人体特定穴位进行电刺激，从而达到治疗目的，具有容易操作、减少感染及无创等优点，且具有镇静、镇痛、促进胃肠蠕动及预防PONV 等作用[15]，可替代药物疗法来防治PONV，与抗呕吐药物相比还减少了头晕、乏力、便秘等并发症的发生率；②穴位按压：穴位按压是一种有效的防治PONV 的非药物疗法，多采用穴位按摩法，将拇指或食指指端轻放于患者浅表穴位，垂直下压，按摩力度可轻揉重压，也可由轻到重，以患者觉得酸、麻、胀、痛为宜。穴位按压疗法选穴及配穴灵活，治疗时间多样，且具有成本低、副作用小，方便患者自行操作等优点[16，17]；③穴位敷贴：穴位敷贴是一种中医常用的外治手段，其给药方法与中药内服不同，穴位敷贴不仅可以刺激穴位，还可促进皮肤组织对药物有效成分进行快速吸收，从而起到药效和穴效的双重功效[18]。该疗法疗效确切且无创无痛，便于在临床推广应用；④针刺：针刺为有创操作，根据患者年龄、体质、病情以及穴位的不同，选择不同规格的毫针，采用捻转提插手法，以患者在针刺穴位及附近感到酸、麻、胀等“得气”感视为针刺有效，留针时间及疗程应根据患者病情以及治疗目的而灵活掌握；⑤电针：电针是在针刺的基础上，将已找准穴位的毫针与电刺激装置连接，根据穴位不同及患者病情等选取合适的参数，频率通常取2～100 Hz，强度以患者可以耐受为宜，治疗时间一般在15～60 min[19]；⑥穴位注射：穴位注射是集药物、针灸和穴位作用为一体的综合疗法，当穴位的功效与使用药物的药效相似时，便会呈现穴效、药效的“叠加效应”[20]。近年来的研究表明，穴位注射疗法可产生比常规静脉注射抗呕吐药物更强的药效，且其作用时间更长；⑦耳穴刺激：耳穴与全身脏器及经络有着密切的联系，是人体内脏及躯体在体表的反应点。耳穴治疗可降低PONV的发生率，缓解术后疼痛，且可促进胃肠蠕动，提前术后肛门首次排气出现的时间。耳穴刺激包括耳穴贴压、耳针、耳穴经皮电刺激等，常取穴位有耳神门、胃点、交感点等[21]。

上述方法在防治PONV 中可产生与抗呕吐药物相似甚至更佳的疗效，且正在被越来越多的医生和患者接受，并推广应用于PONV 的防治。此外，国外也有学者采用嚼口香糖[22]和听音乐[23]的方法来治疗PONV，结果表明这些方法对缓解PONV 有效，但由于相关研究较少，临床证据不充分，尚不建议在临床上推广应用。

2.3 非药物疗法常用穴位选择 由于穴位治疗作用机制尚不明确，疗效在不同患者中有差异，且穴位选择多样，实施者技术有别等原因，限制了其临床应用[19]。常用穴位有：①内关穴（Neiguan，PC6）：内关穴在前臂掌侧，腕横纹上2 寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。它属手厥阴心包经穴，具有镇静安定、宽胸理气、和胃降逆等功效[24]，且其易于暴露，取穴方便，是治疗恶心呕吐最常选用的穴位；②足三里（Zusanli，ST36）：足三里屈膝90°，在外膝眼下三寸，胫骨前缘旁开一横指处。其为足阳明胃经穴，具有健脾和胃、消积化滞、补中益气等功效[25]。其可促进胃肠蠕动，缓解腹胀便秘，避免胃气反流从而达到治疗恶心呕吐的目的；③合谷穴（Hegu，LI4）：合谷穴别名虎口，在手背，第1、2 掌骨间，第二掌骨桡侧中点处。其属手阳明大肠经，原穴，具有通经活络、清热解表、镇静止吐镇痛等功效，按摩合谷穴还可增加机体抵抗力[26]。以上穴位最常用的为内关穴，其次是足三里，也有将上述穴位联合应用以防治PONV，这些方法安全、有效、简便，且可很好地调理患者气血，促进患者术后快速康复。

3 总结

术后恶心呕吐普遍被认为是患者自身情况、麻醉及手术等多种因素导致的，给患者带来不适，增加其生理、心理及经济负担。虽然实践证明多种疗法可缓解患者PONV 的程度，但其发生率仍然较高。PONV 的防治目标是降低恶心呕吐的发生率，为患者减轻痛苦，降低与之相关的花费，在术前或术中积极进行干预以达到最佳的防治效果。以往关于PONV 的治疗多选用药物疗法，如单独或联合应用多种止吐药物，但即便如此，PONV 的发生率仍然较高，且药物疗法具有较高的经济成本和较多的副作用，因此，越来越多的学者对非药物疗法展开研究，主要是通过不同方法对穴位进行刺激以防治PONV，且越来越多的研究证明其用于防治PONV简单、安全、有效，又可缓解疼痛，促进胃肠蠕动，能在有效减轻患者经济负担的同时很好地调理患者气血，从而促进患者快速康复。目前存在以下几个问题有待解决：①最佳介入时点尚不明确；②穴位组合多样，无规范统一；③单侧或双侧取穴的疗效差异尚不明确。因此，需要规范的应用培训及统一的临床标准以供参考，同时，对于作用机制的完善还有待深入研究。