张杰运用“肝脾建中”思想临床治验浅析

唐胜强 洪靖 王鹏 梁雪 张杰

1.安徽中医药大学 合肥 230038 2.海军军医大学附属长海医院 3.解放军医学院

张杰主任医师系安徽中医药大学硕士研究生导师，全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50余载，学验俱丰。张师本《内经》之原，融历代名家之论，兼己发挥，独创“肝脾建中”思想指导临床，提纲挈领，驭繁就简，诊治便捷。笔者有幸侍诊张师左右，兹将其运用“肝脾建中”思想辨治疾病的经验介绍如下，以飨同道。

1 肝脾脏象生理特质

脾主运化水谷，为气血生化之源，脾土健运，水谷得化，散精于肝，利其疏泄；肝木调达，疏通脾土，同时肝脏能调节胆汁的分泌与排泄，助其运化。二者疏运相和，共同发挥消化转输水谷之能。脾主生血，并能统摄血液而不致溢出脉外，血液充足，濡养肝体，制约肝阳；肝主藏血，并能调畅气机，调节血液，同时又可助脾运化生血。二者藏统互用，共同维持血液正常的生理功能。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”[1]122《医学求是》载：“肝木赖脾土之升，胆木赖胃土之降。”[2]肝胆脾胃升降相协，共同调畅全身气机。

张师认为，肝脾在生理上同居中焦，位置靠近，关系密切[3]。肝主疏泄，脾主运化，二者共司气机之灵转，管精血之化生，实为中焦之枢机，后天之源泉；病理上则每易肝病传脾，脾病及肝，或肝脾同病。因此张师临证遵循“治中焦如衡，非平不安”的理念，将肝脾作为一个矛盾的整体纳入杂病的辨治过程[4]。见肝之病，当先实脾，见脾之病，首责肝胆，肝脾同调，以平为期，如是则中焦健运，血气畅达，内外调和，百病弗生。肝脾建中法即是肝脾同治、调和气血、健运中焦之法，以协调上下，通达内外。

2 肝积案

患者，女，46岁，2017年1月13日初诊。原罹乙型肝炎、肝硬化、肝癌，行部分肝切除术后，甲胎蛋白19.27ng·mL-1，碱性磷酸酶103U·L-1，腹部B超示：肝硬化，左内叶强回声，多考虑术后改变，脾脏稍大，胆囊息肉。刻下：每日下午胃脘痞满，胁肋疼痛，纳差，齿衄，苔薄白，舌有瘀点，脉弦。中医诊断：肝积，证属肝郁脾虚、痰毒瘀阻。拟方：白花蛇舌草、牡蛎（先煎）各30g，生黄芪、焦三仙、茵陈各20g，党参、茯苓、当归、生地黄各15g，炒苍术、炒白术、炒栀子、广木香、炙鳖甲（先煎）、柴胡、黄芩、莪术、炙甘草各10g，焦大黄6g，灵草丹5g（饭后每服12粒，一日3服）。共14剂，日1剂，水煎分服。

2017年2月10日二诊。药后胃胀痞满减轻，刻下胸膈痞滞，口干，苔薄舌嫩红，两侧有瘀点。前方加麦冬30g，炒白芍、赤芍各20g，姜半夏、郁金各15g，枳实、全瓜蒌各10g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2017年3月5日三诊。复查腹部B超示：慢性肝病声像，肝左叶异常回声，胆囊息肉，脾大，盆腔少量积液，甲胎蛋白8.25ng·mL-1，肝功能正常。药后诸恙皆轻，纳谷渐馨，刻下白带量多，小腹胀坠，咽中如有物梗，两手遇冷水即痛，苔白舌黯有瘀点。拟方：生黄芪、炒苍术、炒白术、茯苓、牡蛎（先煎）、仙鹤草、白花蛇舌草、楮实子、焦三仙各30g，丹参、赤芍、白芍各20g，党参、当归、炙鳖甲（先煎）、川朴、乌药、香附、益母草、姜半夏各15g，生晒参、莪术各10g，灵草丹6g（饭后每服15粒，每日3服）。共20剂，日1剂，水煎分服。

以肝脾建中理论为指导，在此方基础上随证加减，服用中药3年余。2020年4月患者复诊时，一般状况良好。

按：肝癌属于中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”的范畴。《医学正传·胁痛》载：“饮食失节，劳役过度，以致脾土虚乏，肝木得以乘其土位，而为胃脘当心而痛、上支两胁痛、膈噎不通、食饮不下之证。”[5]张师认为此病位在肝，常可累及脾肾[6]，多责之正气本虚，癌毒侵及血分，戕害肝体，肝失疏泄，则气机失于畅通，脉络瘀阻，脾不运化，则痰浊毒邪内生，虚、毒、瘀三者交结缠绵，互为因果，病机关键在于木郁土壅、气血失和，并提出以肝脾建中理论指导此类疾病的辨治，注重肝脾同调。

《素问·阴阳应象大论》载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”本案患者年过四十，正气本虚，癌毒侵及血分，致肝失疏泄，血行瘀滞，则见胁肋疼痛，齿衄；肝不疏脾，脾运失司，则见胃脘痞满，纳差。张师治以四君子汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤加减化裁，方中生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补气实脾，炒苍术、茯苓、广木香化湿清脾，焦三仙消滞运脾；茵陈、炒栀子、柴胡、黄芩疏利肝胆，当归、生地黄养血濡肝；焦大黄、莪术、炙鳖甲、牡蛎活血消癥；白花蛇舌草清热解毒；灵草丹为张师自创之方，由灵芝孢子粉、冬虫夏草菌丝、莪术、山慈菇、浙贝母各200g，五灵脂、枳壳、郁金、露蜂房、干蟾皮各100g，制马钱子、白矾、鸦胆子（去壳）各50g组成，功用扶正固本、清热解毒、化痰逐瘀、消癥散结，主治各类肿瘤[7]227。全方攻补兼施，寒温并用，共奏疏肝健脾、调气和血之功，俟土运木达，中焦健运，气血调和，则诸恙悉轻。二诊三诊仍守原意出入。

张师临床诊治乙型肝炎、肝硬化、肝癌等，详审病情，从肝脾建中入手，用药精当。若肝阴不足，子病及母，肾精耗损，则加入熟地黄、枸杞子、黄精之类滋补肝肾阴精；若阴损及阳，脾虚及肾，则加入仙灵脾、巴戟天、肉豆蔻之属温化脾肾阳气，日光通明，则秽浊氤氲之气散而不见。补肾阴以滋肝阴，温肾阳以暖脾阳，更复肝脾之职，此为肝脾建中的又一层治法。《素问·汤液醪醴论》载：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”张师谨循以人为本的治疗原则，诊治之余常以长者口吻示患者戒忿怒、戒饮酒、戒熬夜、戒劳累，医患共力，标本相得，常获佳效。

3 呕吐案

患者，女，16岁，2019年10月6日初诊。胃脘胀痛，食入即吐，嗳气，舌红苔少，脉细弱。中医诊断：呕吐，证属肝气犯胃、胃阴不足。拟方：炒白芍、北沙参、蒲公英、麦冬各30g，生地、石斛、姜半夏各20g，柴胡、枳实、炙甘草、生姜、竹茹各10g，胃安丸10g。共7剂，日1剂，水煎分服。

2019年10月13日二诊。药中病机，仍有嗳气，前方加焦三仙各20g、佛手15g、郁金10g。共7剂，日1剂，水煎分服。

2019年10月20日三诊。胃痛呕吐已止，偶有嗳气，纳少不昌，前方焦三仙加至各30g，加黄精10g。共7剂，日1剂，水煎分服。

2019年10月27日四诊。诸症悉除，近日感寒咳嗽，前方加前胡、桔梗、白前各15g。共7剂，日1剂，水煎分服。随访咳嗽药后即愈，饮食已恢复正常。

按：呕吐是由于胃府失和、胃气上逆导致胃内容物从胃中上涌，自口而出，或饮食入口即吐的病证，常伴有胃脘胀痛、泛酸嘈杂、嗳气呃逆等。《临证指南医案》有云：“胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也，故《灵枢·经脉篇》云：足厥阴肝所生病者，胸满呕逆。况五行之生克，木动则必犯土。”[1]173张师认为呕吐一证，其病位在胃，病因多与肝脾相关，肝胆脾胃同居中焦，升降协调，通达上下，共同化生水谷精微，奉养身生，若土虚木贼、木旺乘土，或土壅木郁、木不疏土，均可致胃失和降，逆上作呕，并主张以调肝和胃、降逆止呕作为治疗大法，肝脾同调，以复中气之机。

本案患者案牍积劳，耗伤胃阴，中土失司，生湿停痰，加之土壅木郁，肝气横逆犯胃，致胃失和降、呕吐不食之变。阴虚郁而化热，土虚酿生痰涎，土滞则木郁，肝郁又可化火伤津，虚、热、痰、郁相互交结，互为因果。在错综复杂的病机中，张师执简驭繁，从肝脾入手，治以四逆散、益胃汤、小半夏汤加减，疏肝和胃生津、降逆止呕化痰。方中柴胡与炒白芍相配，一散一收，以调肝木；柴胡与枳实相伍，一升一降，以和中气；北沙参、麦冬、生地黄之甘寒，一则滋养肝胃清虚热，一则清肃肺金镇肝木；姜半夏、生姜之辛温，降逆止呕、和胃化痰，此取麦门冬汤之法，甘润之中佐以辛温，滋润之中佐以降逆，滋而不腻，温而不燥；竹茹清热化痰、除烦止呕，为治胃热呕吐之要药；石斛味甘性寒，益胃生津除虚热；甘草之甘温和三焦之气，兼以调和诸药；胃安丸为张师自创，由珍珠母800g，白及、三七各600g，海螵蛸、浙贝母各200g，制大黄200g组成，功用制酸止痛、养胃和中、散瘀清热、生肌敛疮，对胃胀胃痛痰瘀湿热者效果尤佳[7]224。方中蒲公英一味，张师最喜用之，其味甘苦性寒，为清热之良药，无论虚热、实热，亦或虚寒夹热者，皆可酌情用之。陈士铎[8]185评价此药“至贱而有大功”，并在《本草新编》中云其：“泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土……阳明之火降，而各经余火无不尽消。”[8]185-186综合全方，肝脾同调，标本兼治，理气益阴以疏肝柔肝，清热化痰生津以和胃养胃，痰火得清则胃无邪扰，肝木得疏则胃府平和，如是则复其和降，诸证自愈。

4 痫病案

患者，女，6岁，2018年12月30日初诊。既往有癫痫病史，已发作3次，第一次发作时双目上视，不闻呼吸，后两次发作仅见口角抽动。2018年12月5日查脑电图提示：异常脑电图，棘、棘-慢复合波发放（多部位）。刻下：面色萎黄，体形偏瘦，指纹青紫。中医诊断：痫病，证属肝脾两虚、风痰上扰。拟方：生黄芪、党参、炒白术、茯苓、钩藤（后下）、焦三仙各10g，炙甘草、胆南星、白附子、全蝎、郁金、姜半夏、川芎、葛根、赤芍、白芍各6g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2019年1月11日二诊。药中病机，癫痫未再发作，纳谷渐馨，精神转佳，伴手指湿疹，宜前方加炒苍术、防风各6g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2019年1月23日三诊。癫痫未再发作，伴手指湿疹，口唇干燥起皮，前方加白鲜皮10g，白芷、刺蒺藜各6g。共28剂，日1剂，水煎分服。

2019年3月1日四诊。药后手指仍有少量湿疹，前方加地肤子10g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2019年3月15日五诊。癫痫未再发作，2019年3月8日复查脑电图：异常脑电图，棘、棘-慢复合波发放（左侧），湿疹已退，原方继服。共14剂，日1剂，水煎分服。

按：癫痫，又称痫病，是一种反复发作的神志异常性疾病，其特征为忽然发作，神情错乱，目睛上吊，口喎眼斜，抽搐瘛瘲，甚则昏仆倒地，不省高下，移时苏醒，一如平人，其病因主要是先天不足、情志失调、饮食失节、脑部外伤[9]。《寿世保元》载：“肝虚则生风，脾虚则生痰。蓄极而通，其发也暴，故令风痰上涌，而痫作矣。”[10]张师认为，此病位在脑，与肝脾密切相关，发病多责之风、火、痰、瘀、虚，痰为其主要矛盾，治疗上应注重调肝和脾、化痰息风。

本案患者脾土亏虚，化生障碍，气血不足，身体失于濡养，症见面色萎黄，体形偏瘦；中焦机运失其灵转，则水液停滞，聚湿成痰；脾不散精于肝，肝血失充，则风自内生；虚风挟痰上扰神明，瘀阻清窍，则见口角抽动，双目上视。方中生黄芪、党参、炒白术、炙甘草、焦三仙健脾益气，俾中土一培，则化生有源，肝木得养，湿痰自消；郁金之行肝，川芎之平肝，赤芍之疏肝，白芍之柔肝，解决风的问题；胆南星、白附子、姜半夏、全蝎、钩藤、茯苓大队息风化痰之品解决痰的问题，抓住了主要矛盾，一切问题就能迎刃而解；葛根通经活络，引药上行，并能升发清阳。全方标本同治，邪正兼顾，脾土健、肝木达，风痰自息。

5 痿证案

患者，女，44岁，2018年11月16日初诊。双下肢痿软无力，不能站立，畏寒肢冷，左踝浮肿，左手时感麻木，舌淡苔白，脉细。中医诊断：痿证，证属阳气不足、络脉瘀阻。拟方：生黄芪、赤芍、白芍、地龙、桂枝各30g，党参、伸筋草各20g，川芎、当归、炒苍术、炒白术、威灵仙各15g，桃仁、红花、泽兰、泽泻、水蛭、防风、炙甘草各10g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2018年11月30日二诊。前方效著，第一周服药后可以站立20min，伴白带量多，前方加白芷、炮附子（先煎）各15g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2018年12月16日三诊。白带已少，畏寒改善，伴左踝轻微浮肿，宜前方加车前子（包煎）30g、丝瓜络15g、片姜黄10g。共14剂，日1剂，水煎分服。

2019年1月6日四诊。前方效著，诸恙皆轻，已能站立1h左右，宜前方加干姜10g。共14剂，日1剂，水煎分服。

按：痿证是指以肢体筋脉痿软无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩为主症的病证。《内经》提出“五藏使人痿”的学术观点，认为其病因主要有三：一是情志不遂，气郁生热；二是远行劳倦，房室内伤；三是外感热邪，伤津耗液。同时认为“肺热叶焦”为痿证的主要病机，并确立“治痿独取阳明”的治疗法则。张景岳[11]认为：“（痿证）非尽为火证……元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣。”张师辨治此类疾病，常以虚实为纲，认为此多为气血亏虚、痰湿瘀阻脉络所致，治则应为调肝和脾、攻补兼施。

“阳者，卫外而为固也”，卫阳不足，则畏寒、四肢冷；阳不化气，水液失常，聚湿成痰，瘀阻脉络，气血运行不畅，则见下肢痿软无力，左手麻木，左踝浮肿等证。张师治以补阳还五汤、当归芍药散、玉屏风散加减，方中生黄芪、党参、炒白术、桂枝、炙甘草健脾益气温阳，当归、川芎、赤芍、白芍、桃仁、红花、泽兰活血利水、疏肝行气，炒苍术苦温燥湿，泽泻甘淡渗湿，水蛭、地龙、防风、威灵仙、伸筋草通经破瘀、祛风活络。全方共建补气温阳、活血通络、调肝和脾之勋。二、三、四诊守原意出入，收效颇丰。

6 结语

《寓意草》有云：“执中央以运四旁……”[12]陈修园[13]在《医学三字经》中指出“中央健，四旁如”，并尊评喻师之论为 “千古格言”。肝脾二藏在生理上相互为用，相互依存，二者共同发挥消化转输水谷、维持血液正常生理功能、调畅全身气机的功能；在病理上相互影响，若肝病则易见阳郁不伸、肝脾不和之四逆散证，胆郁化热、胃燥成实之大柴胡汤证，肝寒上逆、脾土虚寒之吴茱萸汤证等，脾病则易见中焦虚寒、肝木侮土之小建中汤证，脾胃虚弱、胆邪内犯之温胆汤证，脾土虚寒、肝血下溜之黄土汤证，寒湿伤中、胆汁外溢之茵陈术附汤证等。张师在总结多年临床经验的基础上，撷采众家，独创肝脾建中理论，旨在凸显肝脾二藏的相关性及中焦在全身气血化生输布中的枢机性，肝脾和调，中焦健运，血气畅达，则百病复其常度。值得一提的是，该理论不仅适用于肝脾系疾病，而且对全身各系统疾病皆有一定的指导意义，临床中用于治疗肝积、呕吐、痫病、痿证等多种杂症，均取得良好疗效。