王自敏教授治疗原发性肾病综合征的临床思辨经验

张敏 王自敏 邢海燕

1.河南中医药大学 郑州 450000 2.河南中医药大学第一附属医院

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是以各种原因导致的大量蛋白尿（＞3.5g·d-1）、 低蛋白血症（＜30g·L-1）、水肿和（或）高脂血症为基本特征的临床综合征，可分为原发性、继发性和遗传性三大类[1]。原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由原发性肾小球疾病引起的，占原发性肾小球疾病的35%～49.5%[2-3]。PNS的病程较长，病情往往呈进行性发展，直至终末期肾功能衰竭。目前西医治疗PNS仍以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，虽然取得了一定疗效，但药物不良反应较大，影响患者依从性，而且患者病情易受感染、应激、药物剂量调整的影响[4]。而中医药治疗PNS具有独特的优势，可提高缓解率，降低复发率，减轻糖皮质激素的毒副作用。

王自敏教授（以下简称王老）是国家二部一局第四批全国名老中医专家学术经验指导老师，享受国务院特殊津贴的知名专家，曾任河南省中医肾病专业委员会主任委员。王老潜心研究肾脏疾病六十余载，精研经典，勤于临床，学验俱丰，对诊治各种疑难肾脏疾病尤为擅长，特别是对PNS的诊治经验独到，临床获效满意。笔者有幸跟师侍诊学习，耳提面命，亲聆其谆谆教诲，受益无穷。现将其辨证思路及临床经验总结如下，以飨同道。

1 对病因病机的认识

在中医学中，PNS常被归属于“水肿”“尿浊”等范畴。王老认为该病的病因主要有内因、外因之分，内因多为禀赋薄弱、脾肾虚损，外因多为烦劳过度、饮食情志所伤、感受风寒湿热之邪等[5]。该病的主要病机特点是本虚标实，王老强调本病以脾肾两虚为本，浊邪潴留为标。浊邪主要指水湿、湿热、痰浊、瘀血等病理产物。盖脾主运化，司职精气的摄取与水液的输布;肾司开阖，专主精气的蓄藏与湿浊毒素的排泄。若脾肾功能失调，脾虚则运化无权，难以摄取精微并输布水液；肾虚则开阖无度，难以固摄精气并排毒泄浊，终招致清阳不升，浊毒不降，湿浊久蕴，又见血瘀，水瘀互结，阻滞三焦，决渎失司，则水肿更甚，故治疗以健脾补肾为本，方能使精微收摄，水肿去，蛋白不妄泄。

2 针对不同临床表现的思辨经验

王老临证时常根据患者水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等不同的临床表现，辨证与辨病相结合进行施治。王老认为，脾运化水谷转化的精微物质，封藏于肾脏。若脾肾功能失调，脾失健运，肾失摄纳，精微物质外流，蛋白外泄，就会产生蛋白尿。大量蛋白自尿液漏出，体内蛋白含量减少，导致低蛋白血症，进而引起水液潴留，引发水肿，并刺激肝脏，使脂质合成增加，最终引起脂质代谢紊乱。王老认为不同临床表现之间相互影响、互为因果，因此常针对患者不同的临床表现，辨证论治，选方用药。

2.1 水肿《金匮要略》指出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”王老谨遵经典，对于腰以下肿甚，伴双下肢水肿、按之如泥的患者，考虑肾阳虚衰证，常选真武汤加活血化瘀之品以及泽泻、猪苓、玉米须等利尿之剂。对于腰以上肿甚，伴咳喘、小便不利、胸腔积液等证的患者，常选小青龙汤加味；若出现眼睑及头面部水肿，同时出现如恶寒、发热、鼻塞等上呼吸道感染症状者，则应以疏风宣肺、提壶揭盖为大法，以达发汗利尿、消除水肿之效。《灵枢·经脉》中言：“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本。”当热邪客咽，循经内扰肾之窍络，肾封藏功能失常，可导致蛋白尿，并伴咽喉疼痛肿胀，此时应加清热利咽之品，如射干、蝉蜕、牛蒡子等。现代药理学研究表明，牛蒡子中的提取物牛蒡子苷具有较强的抗炎、抗氧化、调节免疫作用[6-8]。

王老治疗水肿常加用有活血化瘀功效的药物。因水邪日久，客于经络，流溢肌表，阻遏气机，气机不畅，推动血液无力，血行不畅而致血瘀，瘀水互结，迁延难愈，故王老在利水消肿的同时，常加丹参、赤芍、鸡血藤等活血化瘀，兼以养血。

2.2 蛋白尿 蛋白尿的产生与脾、肾二脏功能的失调有关。脾主升清，可固涩精微物质，若脾气不健，升清失职，精微不固，渗漏下泄，产生蛋白尿；肾主封藏，藏精气而不泄，若肾失封藏，渗漏下泄，精微物质从溺窍而出，发为蛋白尿[9]。因此，通过调理脾的升清、肾的摄纳功能，能够有效地降低尿蛋白水平。

偏于脾虚者，脾升清功能失司，运化水谷精微失常，故宜健脾益气，方选参苓白术散或六君子汤。偏于肾虚者，肾失固摄，精微下泄，肾阴虚者用六味地黄丸加固摄药如菟丝子、金樱子、覆盆子等；肾阳虚者用右归丸或金匮肾气丸加固摄药物如山茱萸、枸杞子等。

2.3 低蛋白血症 脾失健运，肾失封藏，精微下漏，大量蛋白流失，血浆蛋白水平下降，出现低蛋白血症。针对低蛋白血症的治疗，王老强调以健脾益气为主，常用药物有黄芪、当归、白术、山药、薏苡仁、党参、太子参等。研究表明，黄芪当归合剂在NS大量蛋白尿情况下能够增加总体蛋白储备，改善低蛋白血症，还可减轻肾小球和肾小管损害，降低系膜区基质沉积，降低血脂，从而改善肾功能[10-11]。脾胃同源，健脾的同时宜顾护胃气，可佐以食疗，多食山药粥、清炖鲫鱼、黄芪鲤鱼汤等减少尿蛋白排泄，并促进血浆蛋白的恢复。

2.4 高脂血症 王老倡导，在治疗本病时 “活血化瘀”之法应贯穿始末。由于低蛋白血症、高脂血症导致血液呈高凝状态，患者常伴有口唇紫绀、舌边有瘀斑或瘀点、舌下络脉怒张等表现，且瘀血程度往往与蛋白尿的严重程度相一致。王老认为，患者久病，脾气渐虚，脾失健运，亦生湿蕴热，湿热胶缠，酿生痰浊，久而成瘀。因此，“湿热”“痰浊”“血瘀”等病理产物与血液高凝状态密切相关。发病初期，风、湿、热、痰、瘀胶结，损及肾之窍络，气血痹阻，乃致瘀血之象，即“初病存瘀”；久病迁延，病邪深伏，瘀血之象更加严重，即“久病致瘀”。瘀血既是致病因素，亦是病理产物。王老临证时常药选丹参、鸡血藤、桃仁、红花等养血活血，但因正气亏虚，应慎用破血逐瘀攻伐之品。若久病血瘀严重者，主张加入搜风通络的虫类药，如水蛭、僵蚕、地龙等，使经络畅通，血液自行。

3 针对不同激素阶段的思辨经验

在临床治疗中，西医常用糖皮质激素（以下简称激素）治疗PNS，但是长期服用激素，易导致多种不良反应的出现，如血压升高、血糖升高、水肿加重、库欣综合征、股骨头坏死等，给患者造成身体及心理负担，因此合理应用激素尤为重要。关于激素的使用原则，王老总结出十六字箴言，即“使用宜早，首量宜足，减量要慢，维持要长”。然而即便患者遵循其用药规律，不良反应仍不可避免。王老主张在激素使用的不同阶段，加以中药辨证论治，从而减轻或尽可能避免激素的不良反应，有助于改善患者症状、提高临床缓解率。

3.1 激素足量阶段 由于激素为阳刚之品，患者服用大剂量激素后，易出现阳亢状态。阳亢则易耗液伤津，易出现精神亢奋、心悸、烦躁、口干、盗汗等阴虚火旺之象，故在此时可予以知柏地黄丸加减以达滋阴降火之效。

3.2 激素减量阶段 伴随着激素减量，患者的阳亢状态逐渐缓解，阴虚火旺的症状减轻，而气虚、阳虚之象加重。此时患者病情易反复，容易出现少气乏力、腰酸背痛等脾肾两虚的症状，治宜健脾补肾，常用黄芪、党参、白术、山药、枸杞子、菟丝子等药物，直至激素停用。

3.3 激素停用阶段 激素停用后，患者因久病正气亏损，易出现倦怠少神、畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳亏虚的症状，宜温补肾阳、填精补髓，常用金匮肾气丸加减，以温肾助阳，调动体内生机，达“阴平阳秘、精神乃治”之效。

4 针对复发生活调护的思辨经验

PNS常因感冒或其他感染因素导致复发或迁延难愈，因此王老尤其重视患者的生活调护。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，王老主张，“未病先防、既病防变”的观念应贯穿患者生活调护的始终。

首先，预防感冒。“风为百病之长”，风邪侵袭人体，首先犯肺，肺主皮毛，为人身之藩篱，卫气不固，气血虚弱，乃发为体虚感冒，王老临证常予玉屏风散加味以益气固表。

其次，防治感染。长期使用激素或感受风、热、毒邪，易使患者体内出现各种各样的感染病灶，常见的有咽炎、扁桃体炎、鼻炎、泌尿系统感染等。应积极防治感染，常用的药物有金银花、野菊花、白花蛇舌草、蒲公英、车前草、茜草、紫花地丁等。此外王老以自拟“三草汤”“尿感冲剂”治疗泌尿系感染，临床疗效颇佳。

最后，应避免劳累，均衡营养膳食。劳则气耗，气虚则易外感，应养成张弛有度的生活习惯。饮食应荤素相宜，不挑食，少食多餐，低脂少盐，定时定量，利于疾病康复。

5 验案举隅

患者毕某，男，55岁，2018年11月13日初诊。主诉“眼睑及双下肢水肿1个月余”。1个月前无明显诱因出现眼睑及双下肢水肿、腰痛，未予重视，未行诊疗。20天前因感冒后水肿加重，于2018年11月8日至某省级医院就诊，肾脏穿刺病理活检示：微小病变伴急性间质性肾炎。B超示：左肾积水、腹水。钡餐示：返流性食管炎、十二指肠球部溃疡。生化：白蛋白19.2g·L-1，总胆固醇13.61mmol·L-1，甘油三酯4.01mmol·L-1，谷丙转氨酶70U·L-1。24h尿蛋白定量8.10g。尿常规：蛋白3+。因患者胃痛，合并十二指肠球部溃疡，存在服用激素的禁忌证，故未服用激素治疗，前来王老处就诊，欲求中药治疗。刻下症见：神疲气怯，眼睑水肿，脘腹胀满，恶心呕吐，胃痛不能食，畏寒肢冷，双下肢按之如泥，大便正常，每日尿量约500mL，舌质暗红，苔薄腻，脉沉细。西医诊断：微小病变伴急性间质性肾炎；中医诊断：水肿（脾虚湿盛、胃失和降）。治法：健脾和胃、通络利水，以“二陈汤”加减，处方：陈皮10g，半夏10g，茯苓皮30g，竹茹12g，豆蔻12g，鸡内金15g，丹参20g，赤芍15g，穿山甲6g，猪苓20g，泽泻15g，水蛭3g，厚朴15g，白茅根30g，焦三仙各10g。共7剂，每日一剂，水煎至400mL，分早晚两次温服。

11月22日二诊。尿量仍少，全身水肿，畏寒、胃痛轻，腹部胀满，恶心止，欲进食，舌脉同前。复查尿常规：蛋白3+。守方去竹茹、豆蔻、焦三仙，加大腹皮30g、山药20g健脾利水，巴戟天10g、淫羊藿15g、仙茅3g温补肾阳。共14剂，每日一剂，水煎至400mL，分早晚两次温服。

12月4日三诊。胃痛消失，食欲改善，每日食量5～6两。尿量1500～3000mL/d，水肿消退，无畏寒，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。生化：白蛋白17g·L-1，尿素氮11.70mmol·L-1，血肌酐60μmol·L-1，胆固醇13.55mmol·L-1，甘油三酯4.63mmol·L-1，谷丙转氨酶68U·L-1。尿常规：蛋白+。治以健脾和胃、固摄肾气，以“二陈汤”为基础方。处方：陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，砂仁12g，鸡内金15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟丝子30g，覆盆子30g，金樱子30g，巴戟天15g，丹参30g，赤芍15g，生山药15g，白茅根30g。共10剂，每日一剂，水煎至400mL，分早晚两次温服。

12月15日四诊。水肿已消失，咽干咽痛，咳嗽，纳眠可，每日食量1斤左右，大便每日一行，小便黄，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。尿常规：蛋白＋～±。24h尿蛋白定量0.45g。治法：清肺补肾。处方：生地黄15g，牡丹皮12g，金银花30g，蒲公英30g，桑白皮15g，重楼9g，麦冬15g，石斛15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟丝子30g，覆盆子30g，丹参20g，赤芍15g，甘草6g，炙款冬花15g，白花蛇舌草30g。共7剂，每日一剂，水煎至400mL，分早晚两次温服。

12月22日五诊。未诉明显不适，舌质暗红，苔薄白，脉象同前。尿常规：蛋白（－）。生化：总蛋白58g·L-1，白蛋白34g·L-1，尿素氮11mmol·L-1，血肌酐76μmol·L-1，胆固醇7.85mmol·L-1，谷丙转氨酶53U·L-1。治法：益气滋阴养肾。处方：黄芪30g，生地黄15g，牡丹皮12g，丹参30g，赤芍15g，山茱萸30g，枸杞子30g，菟丝子20g，覆盆子20g，生山药20g，茯苓15g，砂仁12g，白茅根20g。共14剂，每日一剂，水煎至400mL，分早晚两次温服。

服此方随证加减3个月，巩固疗效，生化检查均未见异常。追踪观察，至今病情未复发。

按语：本案患者肾活检示微小病变伴急性间质性肾炎，因微小病变型对激素较为敏感，故西医治疗应首选激素，但患者有胃痛症状并合并十二指肠球部溃疡，故存在激素使用禁忌；患者谷丙转氨酶偏高，因此也不适用免疫抑制剂雷公藤多苷片，以避免加重肝损伤。王老考虑患者起病急，病情严重，下肢肿甚，按之如泥，精神倦怠，气短乏力，且兼有胃痛、不能食、恶心呕吐等症，辅助检查提示大量蛋白尿，因此NS诊断明确，辨证为脾虚湿盛、胃失和降。脾气亏虚，脾虚运化水湿无力，水湿泛滥肌肤而水肿大作，致使双下肢按之如泥；胃失和降而致胃痛，不能食，恶心呕吐。治疗宜健脾和胃、通络利水，王老先以二陈汤加味直达中州，健脾燥湿、理气和胃、降逆止呕，促使脾胃运化功能复常，同时加入丹参、赤芍等药物活血化瘀，取“血行则水行”之意。然治水之法，其制在脾，其本在肾，肾主水，司开阖，患者又伴有畏寒肢冷等阳虚之象，故二、三诊在健运脾胃的基础上加仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、金樱子等温补肾阳之品，患者遂尿量大增，水肿全消。四诊时，患者不慎外感风热之邪出现咽痛、咳嗽，故在补肾的基础上加清肺之品，以祛邪安正。五诊时，患者久病气阴亏虚，宜益气、滋阴、养肾以调护机体，使脏腑功能缓缓复健，气血津液通畅调达，疾病渐愈。张景岳[12]有云：“脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”此案说明，PNS治疗当脾肾兼顾，善求病之本，方能终获良效。

6 结语

PNS病程长，病情复杂，临床表现各异，易出现各种变证。王老经过数十年临床经验总结，强调该病的发生主要责之于脾肾两脏，脾肾功能失调，水湿、湿热、痰浊、瘀血等浊邪潴留，治疗时应以健脾益肾为治疗大法，同时兼以祛邪，标本兼顾，根据水肿、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症的不同临床表现，辨证与辨病相结合，并主张“活血化瘀”法应贯穿疾病始终。为减轻激素的不良反应，强调在激素足量阶段，宜滋阴降火；激素减量阶段，宜健脾补肾；激素停用阶段，宜温补肾阳、填精益髓。同时，王老重视患者的日常调护，指出日常生活中应注意预防感冒、防治感染、避免劳累，防止疾病复发。总之，王自敏教授治疗PNS注重标本兼顾，辨证与辨病结合，其经验值得广大后辈参悟学习。