肿瘤“瘀毒”病机理论诠释

浙江中医药大学 杭州 310053

“瘀毒”理论最早可追溯到东晋时期。《医心方》转引东晋时期张湛所撰《养生要集》载曰：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至。”[1]记载了瘀毒之名，还描述了瘀毒所成之后的表现，如病势凶险、可成积块等。至金代，张从正[2]在《儒门事亲》中言：“良久，大泻数行，秽不可近，脓血、涎沫、瘀毒约一、二斗。”张氏将“瘀毒”与“脓血”“涎沫”一并，视为有形之物。而自近代以来，“瘀毒”理论不断扩展创新，已广泛地应用于冠心病、肾脏疾病以及肿瘤等疾病的治疗[3-5]。但在各类疾病中，“瘀毒”的内涵并不相同，本文就肿瘤中的“瘀毒”病因病机作一阐释。

1 “瘀毒”作为肿瘤的病因病机概述

肿瘤的中医病因病机一直被众多医家所探讨，大部分学者及医家承认肿瘤以虚为本，但对其标实则意见不一，有以气机立论，有以痰浊立论，有以湿聚立论。自国医大师周仲瑛提出“癌毒”[6]一说以来，“毒”作为肿瘤的重要病机要素，越来越受到学术界的关注。在此基础上，张光霁教授进行了大量的理论与实践研究，创新性地提出“久病必瘀，因瘀致毒，因毒致变，瘀毒互结为肿瘤的共性病机”[7]的瘀毒理论。

2 “瘀毒”之“瘀”

2.1 “瘀毒”之瘀的含义 关于“瘀”的定义，现行中医教材往往以瘀血论之，定义为体内血液停积而形成的病理产物，属继发性病因之一，具体则包括体内瘀积的离经之血，以及因血液运行不畅，停滞于经脉或脏腑组织内的血液[8]159。在古代文献中，“瘀”也多为此义，如《说文解字》中说到：“瘀，积血也。”[9]除了狭义的瘀血之外，在《康熙字典》中，“‘瘀’同‘淤’，为滞塞、不流通之意”[10]。因此，“瘀”的定义除了狭义瘀血之外，还包括其他病理性产物淤积、阻滞的状态。如《伤寒论》中曰：“伤寒瘀热在里。”故肿瘤之瘀，泛指体内物质运行缓慢甚则停滞的状态，既包括瘀血，也包括瘀痰、瘀浊等，它们的关系体现为，瘀血作为主要表现形式，其他因素既可单独成瘀，也可以继发导致瘀血的形成，两者互为因果。

2.2 “瘀毒”之瘀的成因 关于瘀的形成，不外乎正虚和邪实两大因素，正虚是瘀形成的根本原因，邪实是瘀形成的促进因素。具体而言，正虚指以正气亏虚为主的机体虚损状态，邪实既包括六淫、七情、饮食，也包括由它们导致的痰、湿、浊等病理性产物。

在正常生理状态下，人体内的气血津液等物质的运行赖于气的推动作用。当正气亏虚，推动乏力或固摄无权时，气血津液则会运行失常。对血液而言，表现为血行缓慢，甚则阻滞不通，出现瘀血；对津液来说，可成痰、成饮、成湿，日久则致痰瘀、湿瘀、浊瘀。

除了正虚之外，包括外感之邪和内生之邪在内的邪实也是导致瘀形成的关键因素。如寒性收引，《素问·离合真邪论》云：“寒则血凝泣。”故寒可导致液体运行迟缓，出现血、水、痰等瘀而不通。火热之邪，善于煎熬，《金匮要略》云：“热之所过，血为之凝滞。”故热可使血、水、湿等质稠性粘，运行不畅。又如情志异常或七情内伤，《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则凝血蕴生，津液涩渗，而积皆成。”这些因素均可损伤气机运动，导致瘀的形成。

3 “瘀毒”之“毒”

3.1 “瘀毒”之毒的定义 毒邪，亦或是“癌毒”，简称“毒”。对于癌毒，众多学者也进行了不同的阐释。国医大师周仲瑛认为，癌毒是在多种内外因素作用下，人体脏腑功能失调，继而产生的一种对人体有明显伤害性的病邪，是导致肿瘤发生的一种特异性致病因子[11]。有学者认为，“毒”是引起人体脏腑组织恶性异常增生的特异因子[12-13]。凌昌全[14]则认为，“毒”是已经形成和不断新生的癌细胞，或以癌细胞为主体形成的积块。现行《中医基础理论》教材将肿瘤之“毒”归于内生之毒的范畴，认为毒邪是在脏腑功能失调基础上，郁积而生，具有病理产物性病因性质[8]164。

“毒”的定义繁多，界限模糊不清，但之所以称为“毒”，实则是依据其致病特点。“毒”具有隐匿性、凶顽性、流窜性、损正性、猛烈性、善行数变性、穿透性、潜伏性、易夹杂性等多种特性，正是这些特性使其与他邪不同，故被称之为“毒”[15-16]。笔者认为，毒是多种因素作用下，在人体脏腑功能失调基础上产生的，具有强烈致病性，可以严重损害机体结构和功能，容易导致疾病发生恶化的致病因素。

3.2 “瘀毒”之毒的成因 关于“毒”的成因也是众多学者的一个争论点。程海波等[17]认为癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱发而成。杨帆等[18]认为，癌毒为邪气所化，它的形成与体内“蓄毒”和外邪侵袭有关。另有学者认为，癌毒是在致病因素长期作用下，病理产物积聚，日久质变而生。依据临床观察，笔者更赞同此说，即瘀久蕴毒。在传统中医理论中，已有瘀久蕴毒的描述，如《金匮要略心典》中言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”[19]邪气瘀久不消，易于生变，如肝郁日久化火、湿邪日久化热，故瘀久则蕴毒。除此之外，现代理论研究也衍生了诸多瘀久蕴毒的理论，如冠心病中的 “瘀久化热则可酿生毒邪”[20]、溃疡性结肠炎中的“湿热蕴久酿生毒邪”[21]等。故“癌毒”，是由瘀久而蕴生，其发生有两个因素，一为邪气已致瘀，瘀盘踞人体；二为病程迁延日久，瘀久而蕴毒。

4 “瘀毒”的现代医学诠释

瘀表现为体内物质运行缓慢，甚则停滞的状态，在现代医学中也得到了印证。有研究发现，大约50%肿瘤患者和90%肿瘤转移患者呈现出不同程度的凝血功能异常[22]。肿瘤细胞通过分泌组织因子、多种促凝物质来激活凝血系统，抑制纤溶系统，导致血液出现高凝状态[23]。血液高凝状态有利于肿瘤细胞的黏附和肿瘤血栓网状结构的形成，可保护肿瘤细胞免受机械性损伤和其他细胞的杀伤。

除血液之外，目前还发现了大量其他物质淤积、停滞的证据。如在肿瘤微环境中广泛存在乳酸、糖、脂肪酸等机体代谢产物的堆积。20世纪20年代，Warburg首次发现无论在有氧或缺氧条件下，肿瘤细胞总是将大量的葡萄糖代谢为乳酸，目前这一结果在诸多肿瘤中已被证实[24]。乳酸的堆积与肿瘤侵袭、转移、血管生成和免疫逃逸等相关[25]。肿瘤细胞中还有大量脂肪酸堆积，能够促进肿瘤的发生、发展和转移[26]。除此之外，肿瘤细胞间质中还富集大量细胞黏附因子[27]，可使肿瘤细胞之间，以及肿瘤细胞与细胞外基质之间发生黏附，对于肿瘤转移具有十分重要的意义。这些独特的生物学现象均与“瘀”类似，也是肿瘤发生的重要因素。

毒邪为瘀久而蕴生，对于微观辨证来说，体内物质堆积导致的微环境组分改变均可理解为广义的癌毒群体。如乳酸淤积可导致酸性微环境，产生大量的H+，并促进囊泡型H+-ATP酶、钠氢交换蛋白、碳酸氢盐转运蛋白、氢离子乳酸共转运蛋白的表达[28-29]；血液淤积会导致微环境缺氧，产生碳酸酐酶9、血管内皮生长因子、血小板源性生长因子-β等[30]；脂肪酸的淤积会诱导大量的活性氧簇、一氧化氮合酶等炎性介质的产生[31-32]，这些物质的淤积还会进一步影响免疫微环境，导致自然杀伤细胞、巨噬细胞、树突状细胞等免疫细胞的功能改变[33-34]。这些由体内物质淤积导致的微环境组分改变会极大地促进肿瘤进展，与毒极其相似，亦是瘀久化毒的佐证。

5 基于“瘀毒”理论的治疗策略

瘀毒的产生是肿瘤发生进展的关键因素，故瘀毒理论所衍生的治则治法是肿瘤治疗的核心治法之一。笔者认为，在运用瘀毒理论治疗时尤要注意兼顾以下几个方面。其一，匡扶正气，求本溯源。正气的亏虚是“瘀”形成的本质原因，因此在治疗时尤其应关注补正气、调气机，以恢复体内物质的正常运行，达到治病求本的目的。其二，探寻邪实，不忘瘀血。诸多邪实可以导致瘀的形成，因此在常规化瘀之时，尤要考虑瘀所成的原因，佐以相应祛邪之药；同时还应注意，瘀血作为瘀的最重要表现形式，多呈夹杂之势，因此应以活血化瘀为基本治法，辅以其他化瘀之法。其三，瘀毒同治，通达机变。诸邪致瘀，瘀久蕴毒，瘀毒互结是肿瘤常见的发展与转归，因此在治疗时要注意瘀毒的轻重缓急。瘀轻且毒微者，应以匡正为主，佐以祛瘀解毒；瘀重而毒尚轻者，应以祛瘀为主，少以解毒之品，瘀去则毒减；瘀重而毒已甚者，应祛瘀与解毒并重，可大量运用解毒之品，防止因毒生变，加重病情。

6 结语

目前肿瘤“瘀毒”理论已经越来越得到学者和医家的认可，基于瘀毒理论也已经进行了大量动物、临床实验，并取得初步的成果。基于传统中医理论及现代分子生物学知识，在梳理前人理论基础之上，本文探寻瘀毒的本质和内涵，解释瘀毒的含义和成因，并针对该理论提出相应的治疗策略。但是，瘀毒理论发展年限尚短，本文所述瘀毒理论也难免会有不完善之处，但尺寸可取，对瘀毒理论进行的研究和探索，将有利于丰富中医药抗肿瘤理论，也为挖掘肿瘤治疗的创新治法提供新的思路。