高荣林从肝脾辨治高血压病经验

戴方圆，李思琪，李平

北京中医药大学第三附属医院，北京 100029

临床上，目前西医治疗高血压病常用降压药物有利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β-受体阻滞剂等，单纯西药可起到良好降压效果，但无法有效缓解患者眩晕、头痛、乏力等症状，且不良反应较多[1]。中医治疗1～2 级及部分3 级高血压优势明显，其多途径、多环节、多靶点作用能改善患者症状、稳定血压、平稳降压、改善危险因素和保护靶器官，使部分患者达到停服或减量西药目的[2]。中国中医科学院广安门医院高荣林教授从事中医临床50 余年，经验丰富。笔者有幸侍诊，获益匪浅，兹总结高教授从肝脾论治高血压病经验如下。

1 从肝脾辨识高血压病

肝脾关系密切，肝属木，脾属土，生理上木克土，病理上土虚被木乘或木旺则乘土；又《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》“上工治未病，何也……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以肝脾关系阐明五脏间互相资生、监制以筑生生之道，为后世医家治疗诸多疾病（肺系、脾胃、心系等）奠定了基本原则。高血压病患者常见头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等症状，历代医家大多强调其病机“诸风掉眩，皆属于肝”，故多从肝风、肝阳论治。《临证指南医案.肝风》指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚、主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”肝为阳脏，易生肝风、肝阳易亢。《四圣心源》云：“胃主降浊，脾主升清……以故医家之药，首在中气。”脾胃乃生化之源，中焦停滞不运，易致脾虚肝扰。当今社会生活节奏快，人们衣食住行、精神情绪如风一般，善行数变，故高血压病与情志、饮食、久病、过劳等因素有关，其病位为肝（肾）、脾。

基于上述认识，高教授认为高血压病的基本病机为本虚标实，本虚以脾虚为主（或气阴不足），标实乃肝风、肝阳上扰，或夹痰瘀；在治疗上，或以扶正为主，或以祛邪为主。

2 论治经验

2.1 治脾三法

二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，功用燥湿化痰、理气和中，主治湿痰证，由半夏、橘红、茯苓、甘草组成，“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快”，《丹溪心法附余》释“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也”。高教授治脾以二陈汤为基础，或合四君子汤成六君子汤以补脾，或加竹茹、枳实成温胆汤以化痰。且常以陈皮易橘红，以防其性燥。

2.1.1 补中有运

“补中有运”主要针对脾虚为主者，补益脾气且不碍胃气，以二陈汤加党参、白术成六君子汤以益气健脾。中焦虚弱，寓补于运，可增强脾胃动力。脾虚为主的患者常伴腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，大便溏稀，舌苔淡白或白滑。若肝风、肝阳等实邪为主者，则只用白术健脾，张洁古认为白术除湿益燥、和中益气，利腰脐间血，除胃中热。白术静中有动，只此一味便补运兼施。

2.1.2 健脾化痰

脾胃失运，水谷不运，壅塞成痰。痰有无形、有形之别，无形之痰或停于脾胃，出现呕恶呃逆，或被肝风夹挟上阻于清窍，出现眩晕、头窍昏蒙；或上扰于心，出现心悸、失眠等。有形之痰贮于肺中，滞于咽喉，患者多出现咳痰，或自觉咽中不利，喜清嗓。治以健脾化痰之法，方选二陈汤加竹茹、枳实等，即温胆汤。若出现热象，则用黄连温胆汤或蒿芩清胆汤。

2.1.3 补益气阴

脾虚导致气阴不足，水谷精微不能灌注于心，致心之气阴不足。高血压病日久而见冠状动脉粥样硬化性心脏病、中小动脉斑块，全身动脉受损，因“心主血脉”，辨证应着眼于心。高教授习用入心脾经的黄芪（15～30 g）、红景天（10 g）合生脉散补益心脾。

2.2 治肝九法

《西溪书屋夜话录》认为“肝气、肝风、肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺，挟寒挟痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂而治法最广”，且“滋阳明，泄厥阴是也”。肝气不达，郁而化热为肝火，上亢而成肝风，肝风不熄，肝阴耗竭不足以潜制肝阳。肝乃罢极之本，体阴用阳，故肝之阴血易耗，肝郁生风、阳亢。故高教授诊治高血压病在祛邪上尤其重视治肝：平肝、柔肝乃治肝大法；若肝阳上亢，则需潜肝阳、滋肝阴；若肝风内动，则需疏肝理气、清肝泻火、补养肝血。

2.2.1 平肝

针对高血压患者多有头晕、头痛及走路如踩棉花感，高教授喜用天麻钩藤饮加龙骨、牡蛎。龙骨和牡蛎组成对药，二者平肝敛魂，入心、肝、肾经，对伴失眠、焦虑不安者更适宜。

2.2.2 柔肝

肝乃将军之官，性烈又阴柔，故平肝之外还应柔肝。高教授临床多用白芍柔肝，一般用量为10 g，伴腹痛、肢体震颤者，可增至30 g。

2.2.3 潜肝

肝阳上亢患者多有目眩、头胀痛、头重脚轻、腰膝酸软的症状，且更年期患者居多。肝阳上扰的基础是肝肾阴不足，阴不涵阳。所谓“治下焦如权，非重不沉”，故平肝潜阳多用介类药，高教授多选石决明以潜肝阳，既降压，又可防治高血压眼病。

2.2.4 滋肝

若五心烦热、舌红少苔、脉细数，当佐以滋肝阴之法。高教授常用六味地黄丸加减，酌以牛膝、桑寄生。阴虚生火者用知柏地黄丸，阴火扰睛时用杞菊地黄丸。若阴虚不显时，则化裁六味地黄丸为三味地黄丸——牡丹皮、熟地黄、山萸肉，其中熟地黄可养血通脉。

叶天士提出“内风乃身中阳气之变动”，即肝阳化风说，认为肝风内动是肝阳上亢进一步发展所致，肝（肾）阴耗竭，水不涵木，木少滋荣而动风，临床表现伴眩晕欲仆、震颤、抽搐等。高教授临床根据肝之气血偏甚，或通过疏肝理气，清肝之气分热以熄风，或通过凉肝之血分热，补养肝血以熄风。

2.2.5 疏肝

高教授喜用逍遥散疏肝健脾，方中柴胡疏肝解郁，更适宜伴胸胁疼痛者，因“柴胡劫肝阴”，故借用四逆散之白芍与柴胡配伍以防柴胡过燥。

2.2.6 理肝

取越鞠丸之香附可解诸郁、半夏厚朴汤之厚朴治因情志不畅所致梅核气，高教授喜用香附、厚朴理肝脾之气，以改善胸胁胀痛、乳房胀痛、脘腹痞闷、胀满疼痛等肝胃不和症状。

2.2.7 清肝

肝之气分炽热，子病及母，致膀胱湿热，可见小便短赤等。高教授多用虎杖、黄柏清泄肝之气分热。

2.2.8 凉肝

《西溪书屋夜话录》提出“如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮……即凉肝是也”。临床若伴见面赤或面热，则是肝热，高教授常用羚羊角粉、牡丹皮凉肝。

2.2.9 养肝

“治风先治血，血行风自灭”，血虚可生风，此类患者伴见肢体麻木、皮肤干燥或瘙痒、肝脉细或弱等。高教授常用当归、炒酸枣仁补养肝血。一味当归功同四物；炒酸枣仁补养肝血、安神助眠，适于血虚失眠者。若兼血瘀，则取“桃红四物汤”之意，酌以桃仁、红花活血逐瘀。

总之，土得木而达，木赖土以滋培，见肝之病，当先治脾。在高血压病论治中，肝脾同治，寒热并用，标本兼施，方可获得满意疗效。

3 典型病例

患者，女，50 岁，2018 年11 月15 日首诊。近2周血压升高，动则心悸，头晕而胀，气短，耳鸣，胃平，大便不甚成形、每日1 次，小便短赤，腿凉则不舒，性急躁，阵汗不显，作热，舌胖有齿痕，苔薄，脉沉细左弦。本次经行量不多。查：血压145/90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。未服降压药。西医诊断：高血压病。中医辨证：肝阳上扰、气阴两虚；治以平肝潜阳、益气养阴法。处方：天麻10 g，钩藤（后下）15 g，白芍15 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，牡丹皮10 g，熟地黄10 g，砂仁（后下）3 g，山萸肉15 g，麸炒白术10 g，石决明（先下）15 g，黄柏6 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚分服。

2018 年11 月29 日二诊：血压130/90 mm Hg，大便成形，头胀痛，心悸、气短动则甚，眠差、易惊吓状，久立足跟凉，遇热时手胀，易急躁，舌淡有齿痕，苔薄，脉细滑数。守方去麸炒白术，加党参10 g，牛膝增至15 g。继服14 剂善后。3 个月后随访，患者血压稳定在120～130/90 mm Hg，余无不适。

按：本案为围绝经期女性患者，高血压病初期，易性急，肝气失于条达，日久化热，肝阳上扰清窍，故头晕而胀、失眠；肝阴不足以濡养耳目则耳鸣；平素心脏不适，气阴两虚，无以涵养心脉，故动则心悸、气短；脾虚，则大便不成形；舌胖有齿痕、苔薄、脉沉细而左弦皆为肝阳上扰、气阴两虚之象。辨证为肝阳上扰、气阴两虚，治以平肝潜阳、益气养阴为法，拟天麻钩藤饮合三味地黄丸加减而效。方中天麻钩藤饮平肝潜阳；三味地黄丸养血通脉；佐以白芍柔肝，牡丹皮凉肝，黄柏清肝，石决明潜肝阳，牛膝、桑寄生、熟地黄滋肝阴；因患者脾胃虚弱，故用砂仁以防熟地黄滋腻碍胃。全方施药有旨，服之有效。