王行宽辨证治疗甲状腺功能减退症经验

余桂枝，喻远霞，指导：范建民，张稳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱而引起的全身代谢减低综合征。目前现代医学主要采用甲状腺激素替代治疗，虽能改善实验室指标，但许多临床症状仍持续存在，且长期服药所致不良反应较大。本病临床多表现为畏寒乏力，眼睑、颜面、四肢浮肿，思维迟钝等，可归属中医学“虚劳”“水肿”“瘿瘤”等范畴。中医治疗甲减不仅在改善患者体质及临床症状上取得良好成效，一些患者甚至可免于甲状腺激素治疗，有效改善患者生活质量。国家级名老中医王行宽教授系全国名老中医药专家学术经验继承工作第二、三、四、五、六批指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师，临证50 余载，医德高尚，医术精湛，积累了丰富的理论基础和临床经验，在治疗甲减方面有独到认识和方法，笔者有幸侍诊，兹就王老治疗甲减经验介绍如下。

1 病因病机

王老认为，单纯脾肾阳虚不足以概括甲减病机，故提出其病变首先在肝，继而影响脾、肾，后期累及心。病机演变多经由肝气郁、脾阳虚、肾阳虚、心阳虚等不同阶段而逐渐加重，后期痰瘀胶结，虚实夹杂。本病初期盖因情志不遂、郁怒伤肝，或精神压力大，思虑过度，劳倦所伤，致肝失条达，气机郁滞，可见情志抑郁、善太息，或见瘿瘤；土得木则达，肝病及脾，脾土运化失职，气血生化乏源，津液失布则痰湿内蕴，可见面色萎黄、眼睑浮肿；脾阳久虚，损及肾阳，机体失于温煦，则见全身代谢减退的虚寒征象；同时，肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水泛肌肤，则见颜面、肢体浮肿，上凌于心则心动悸；日久心阳渐虚，无力推动血脉，加之气郁寒凝，致气血津液运行障碍而生痰瘀。痰瘀互结，则肝气壅塞更甚，致气滞血瘀、血滞气郁的恶性循环。总之，病机关键以肝郁气滞、脏腑失调为本，以痰湿、瘀血为标。

2 治则治法

王老临证治疗甲减一直遵循“多脏调燮、标本兼顾”思想：首从肝入手，疏肝开郁，注意精神调护；健脾益气，顾护脾胃中土；温补肾阳，不忘水饮凌心；此外，提倡“痰瘀同治”，使痰消瘀散，气血得行。

2.1 疏肝开郁，注意精神调护

肝为刚脏，“肝藏血，血舍魂”（《灵枢.本神》），其性喜条达而恶抑郁。正如王孟英所谓“外感由肺而入，内伤从肝而起”，可见情志失常总与肝相关。随着现代社会生活节奏加快及精神压力增大，人的性情急躁易怒或抑郁不遂，久之则伤肝，肝失条达，气机不畅，又甲减属终身治疗性疾病范畴，疗程漫长，更使患者肝气郁结不解，病情反复，《丹溪心法.六郁》所谓“气血冲合，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。总之，郁怒伤肝，肝失条达，气机壅滞，结于缨脉而发为此病，肝郁气滞贯穿本病始终。据此，王老强调瘿劳之治首疏肝气，又叶天士《临证指南医案.肝风》谓之“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚、主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”王老常以四逆散为基础方加减疏肝开郁，调畅气机。方中柴胡功擅疏肝解郁、和解少阳，为疏肝之要药；肝以血为本，肝体得阴血之柔养，方能疏泄气机而用阳，故以白芍补血敛阴、柔肝泄肝，使“养其肝血，则其用自平”，两药散收相伍，体用兼顾，气血兼调；枳实行气降逆，与白芍相配，于理气药中配伍血药，即“理其气者，必调其血”之意；又“肝苦急，急食甘以缓之”（《素问.藏气法时论篇》），甘草和中缓急，伍白芍酸甘化阴，调和阴阳。四药合用，取“木郁达之”之意，使肝脾调和，气机调畅。若兼胸胁胀满疼痛者，可加川楝子、木香、厚朴；有瘿瘤者，可加海藻、夏枯草、牡蛎等。此外，王老疏肝不忘治肺，多用百合润肺养阴，配紫苏叶养肺胃之气，以达佐金制木之效。同时，还应注重患者精神情志的调适，开导患者以放松心情，帮助其排解苦闷。

2.2 健脾益气，顾护脾胃中土

人禀天地之气而生，受承水谷精微以养身。肾为先天之本，于人生之初即已定；脾为后天之本、生化之源，对机体正常生命活动尤为重要。王老认为，现代社会精神压力重，人们思虑过多，或饮食失节，过食辛辣油腻刺激之品，或劳倦过度，均可致脾胃损伤，运化失职。《素问.玉机真脏论篇》所谓“脾脉者，土也，孤藏以灌四旁也”，若脾虚失运，则气血化生乏源，机体失于濡养致正常功能减退而为病，李东垣所谓“百病皆由脾胃衰而生之”。又《脾胃论》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。”王老认为，脾之阳气尤为重要，脾之清阳不足，无力升腾，清窍失养，可见嗜睡、健忘；中阳不足，脾失健运，湿浊阴邪积聚致饮；且湿性趋下，迫使脾胃中气下陷阴分，病情更虚实夹杂，缠绵难愈。可见，脾气亏虚，中阳不足为本病重要病机之一。

尤在泾《金匮要略心典》载“欲求阴阳之和者，必归于中气，求中气之立者，必以建中也”。据此，王老主张固护中土脾阳，方选补中益气汤加减。方中人参、黄芪、炙甘草合用以大补元气；佐白术健脾益气；加升麻、柴胡以引胃中清气上行，柯韵伯所谓“补中之剂，得发表之品而中自安”，取其辛散之性升发脾胃之清阳。诸药合用，共奏补脾胃、升阳气之功。又脾胃为气机升降之枢纽，脾居中焦，沟通上下。王老结合多年临证经验，认为此证虽以健脾益气为要，但未尝能离心、肝、肺而独行。若脾之功能失司，则心气失于敛降，肺气失于宣肃，肝气失于条达，肾气失于封藏，皆有可能导致瘿劳加重。故治心者，宁心神以安子病，药用茯神、远志之类；治肝者，调肝气以助疏泄，药用柴胡、蒺藜、白芍之类；治肺者，开肺气以助敷布，药用桔梗、枳壳之类；治肾者，温肾阳以助脾阳，药用杜仲、菟丝子、肉桂之类。

2.3 温肾助阳，不忘水饮凌心

肾内寄元阴元阳，《景岳全书.传忠录》有“五脏阳气，非此不能发”，即五脏诸阳皆赖肾中元阳温煦推动生发。本病临床表现为全身代谢减退的虚寒征象，说明机体阳气不足。王老强调应主要责之肾。瘿劳病久伤及肾中元阳，则气血运化失司，脏腑失养，机体失于温煦，故治当温肾助阳，方以金匮肾气丸加减。遵“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书》），王老临证常加女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴，杜仲、山萸肉、枸杞子滋阴补肾，以阴中求阳，且防温燥伤阴之弊。

再者，本病患者多见眼睑、颜面、四肢等水肿。《景岳全书.肿胀》：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”据此，王老指出本病水肿病机以脾肾阳虚为关键，肾阳虚不能化气行水，脾阳虚不能运化水湿，泛溢肌肤则为水肿。故可酌加健脾温阳利水之品，如茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等。诸药合用，双补脾肾，使肾之气化有权、脾之运化有道，则水道通调，水饮自除。

此外，《秘传证治要诀及类方.虚损门》有“治劳之法，当以调心补肾为先”。心肾水火既济，肾阳虚衰，日久心阳必失于温煦，致阴寒内盛，水气凌心，故临床常见甲减性心脏病发生。心阳虚与肾阳虚二者往往密切相关，易形成恶性循环，加重病情。故王老临证在温肾助阳同时，若兼见水饮凌心之证，多用上方合苓桂术甘汤加减以温通心阳。

2.4 痰瘀同治，首辨痰瘀有无

《济生方》有“大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。王老指出肝、脾、肾功能失调致气血津液运行障碍是痰瘀生成关键。瘿劳之病迁延不愈，肝郁不疏，气机久塞，血行不畅，经脉络道壅闭化瘀；脾虚失运，加之肾阳亏虚，津液停滞，饮水积聚不散为痰，久则痰瘀互结，气血凝滞。医家多从血瘀、痰凝两方面分而论治。然痰瘀既是病理产物，又是致病因素，常相互化生，相互夹杂。病久脏腑气化功能失调，水液代谢失常，积而成痰；痰凝气血运行不畅，久而成瘀[1]。“血不利则为水”，瘀血阻滞，脉络不通，影响津液停积而成痰饮。鉴于痰停体内，久必化瘀，瘀血内阻，久必生痰，故应首审痰瘀之有无，治疗多痰瘀同治。药用法半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰，合川芎、牛膝、当归、乳香、没药等活血化瘀。王老治痰首选法半夏，无论有形或无形之痰，亦或在何脏何腑、何经何络，用之多有奇效。痰化则气机调畅，有利于瘀祛；瘀祛则脉道通畅而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。

《丹溪心法》有“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液随气而顺矣”。王老认为，痰瘀多与情志不遂等密切相关，内伤七情，肝失条达，气郁则痰凝血瘀。故临证常加柴胡、香附、郁金等轻清升散之品理气解郁、疏散肝气，使气行则血行，痰瘀得消。

3 典型病例

患者，女，46 岁，2018 年9 月7 日初诊。颜面、四肢浮肿1 月余。刻下：自觉眼睑、颜面及四肢肿胀，伴神疲乏力欲眠，纳一般，口不渴，肌肤干燥，周身关节疼痛，小便可，大便日行三四次、质稀不成形，平素性情抑郁，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。甲状腺功能示：血清游离三碘甲状腺原氨酸0.001 pg/mL，血清游离甲状腺素0.070 pg/dL，促甲状腺激素55.90 μU/mL。病系瘿劳，平素情志不舒，肝失疏泄，殃及脾土，水湿潴留，调达失司，筋膜失养，血道失利。治拟疏肝健脾、通阳利水。处方：红参10 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，泽泻10 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，升麻10 g，陈皮10 g，猪苓10 g，威灵仙10 g，杜仲10 g。每日1 剂，水煎，早晚温服。服药10 剂后，患者水肿已退，神疲乏力改善，周身关节疼痛亦减缓，唯大便仍多，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。查甲状腺功能基本正常。守方酌加健脾之品。处方：红参10 g，炙黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山药15 g，柴胡10 g，白芍10 g，当归10 g，桂枝6 g，炙甘草5 g，升麻5 g，威灵仙10 g，杜仲10 g。继服10 剂后，水肿、身痛等消失。

按：本案乃肝失疏泄，殃及脾土，运化失常为主。面浮、肢肿、神疲乏力尽可从肝解释：一则土乏木疏，水湿潴留；二则肝为水窦，水饮输注中枢力怯，加重水液停顿而成。柯琴《伤寒论注.热入血室》所谓“血道由肝”，肝失条达，筋膜失养，血道失利，“调血者，当求之于肝也”（《血证论.四物汤》引柯琴语），昔贤陈世铎《石室秘录》倡导“诸痛治肝”，诚经验之说，皆可师从。方以四逆散合补中益气汤加减，取补中益气汤健运脾土，四逆散疏肝解郁，土得木疏而运化有序，肝脾两调，酌加淡渗利湿、通阳利水之品。