黄柳向辨治腹泻型肠易激综合征经验

徐汪君，张 强

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

指导 黄柳向

肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复腹痛、腹胀或腹部不适，以大便性状异常或排便习惯改变为主要临床特征的功能性肠病［1］。近年来，IBS 在全球范围内的发病率普遍升高，高达10%，我国IBS 患者也呈逐年增多趋势，且以腹泻型最为常见［2-3］。现代研究大多认为IBS发病与胃肠动力异常、脑-肠轴调节异常、内脏高敏感性、肠道菌群失调、饮食及心理社会等因素有关［4］。目前西医主要通过调节肠道动力、保护肠黏膜、调节肠道菌群等方式改善临床症状［5］。然而部分患者使用多种药物联合治疗后效果仍不理想，目前没有完全有效的治疗手段，且停药后易反复。近年来随着中医药事业的迅猛发展，中医药对本病的治疗优势逐渐得到体现。黄柳向教授为湖南省知名脾胃病专家，硕士生导师，从事科研、教学及中西医结合内科临床工作30 余年，对功能性胃肠病有丰富的诊疗经验，尤其对IBS-D（腹泻型肠易激综合征）的治疗有独到的见解。笔者有幸跟随黄柳向教授临证学习，现将其治疗腹泻型肠易激综合征的经验分享如下。

1 病因病机

根据IBS-D 患者的临床症状，可归属于中医“泄泻”范畴［6］。主要病因包括感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦久病等。黄柳向教授认为本病病位在脾胃，与肝、肾密切相关，肝郁脾虚乃本病的基本病机，本病以脾胃虚弱为本，情志不节致肝脾失和为标，久病及肾，脾肾阳虚为后期主证，调理气机升降贯穿治疗始终，湿邪为主要病因和病理产物。《医碥》言“肝主升，肺主降……升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属中和之德所主也。故曰脾胃居中，为上下升降之枢纽”，脾居中土，主运化，喜燥恶湿，以升为健，胃与脾同居中焦，主受纳腐熟，喜润恶燥，以降为顺，脾胃一升一降，纳运协调，共司水谷运化，若因饥饱失宜、情志失调、劳倦过度、久病缠绵等因素损伤脾胃，日久致脾胃虚弱，升降失司，运化失权，清浊不分，水谷精微混杂而下，遂成泄泻，IBS-D 患者还伴有腹痛、腹胀等症，常痛泻并作，“泻责之脾，痛责之肝”，情志失调导致肝木失疏，肝气横逆乘脾，导致脾失健运，故见腹痛、腹胀、泄泻并作。然而，IBS-D病机复杂，症状繁多，病情易反复，或失治误治导致患者依从性欠佳，久病迁延伤肾，肾阳不足，鼓动无力，不能上行温煦脾土，脾胃运化失司，升降失常，故而寒湿丛生，痛泻并作。本病主脏在脾，但其他脏腑的疾患也会成为独立病因或作为病理产物累及脾胃而发为泄泻。故临证时当谨守病机，各司其属，辨析证型，灵活化裁。黄教授认为本病主要有肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热及寒热错杂等五个证型，以肝郁脾虚证最为多见，临床上亦可见大部分IBS-D患者存在焦虑或抑郁状态。

2 治疗特点

2.1 脏腑辨证论治

2.1.1 从肝脾论治肝郁犯脾，气机升降失常是病机关键。本病常因长期焦虑抑郁，精神过度紧张、情绪烦闷而诱发，亦是消化心身疾病的典型病种之一［7］。《临证指南医案》有肝为泄泻起病之源的论述：“情怀不适，阳气郁勃于中，变化内风，掀旋转动……盖肝为起病之源，胃为传病之所，饮酒中虚，便易溏滑。”《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飨泄。”肝主疏泄，主导情志变化，情志变化影响肝疏泄功能的正常发挥，疏泄失常，影响脾胃运化水谷，而见泄泻之症，正如《血证论》所言“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免”。黄柳向教授认为对于肝郁脾虚证患者，临床辨证时需抓住情志不节诱因，“左关弦，右脉缓”的特征性脉象来辨证，认为“气机升降失常”是病机关键，治疗时强调调节肝脏气机，使肝气调达，否则肝若疏泄太过，肝强凌弱，横逆脾土；或疏泄不及，木不疏土，土壅失运，均可致脾失健运，以“疏肝理气，调脾助运”为法，选方多用自拟方“柴术土木散”（柴胡疏肝散、痛泻要方化裁）加减。黄教授认为本方中柴胡、白术共为君药，补脾燥湿扶土，疏肝解郁抑木并重；白芍养血平肝柔肝、香附疏肝理气止痛，二药均主入肝经，共为臣；陈皮、枳壳理气行滞调中，为佐；防风辛香，为“风中润剂”，可散肝舒脾，升阳胜湿，葛根除热升阳止泻，为佐使；甘草缓急止痛、调和诸药为使药。腹痛甚者，加蒲公英、延胡索增强疏肝理气止痛之功；便次增多者加用茯苓、山药、莲子肉固脾祛湿止泻；若情绪躁烦，胸闷，增加香附用量，加郁金、佛手解郁开胸；若兼见口苦咽干之症，配伍龙胆草、栀子、夏枯草等清肝、泻肝之品；兼见失眠多梦、口干口苦者加酸枣仁养肝安神除烦，琥珀清肝安神定悸。

2.1.2 从脾肾论治久病及肾，IBS-D 病情易反复，迁延日久，脾肾阳亏，脾阳久虚，不能温煦肾阳，命火不足，下焦虚寒，不能暖脾土，水湿内生，则出现泻下清冷、久泻难愈之症。李中梓在《医宗必读》中曾言：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”黄柳向教授认为“久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃”，肾主先天，脾主后天，肾开窍于二阴，调控二阴开合，有肾为胃之关的说法，主二便封藏之本，五行属水，却蕴藏着真阳之火，可以温后天脾土，调运上中下三焦，腐熟五谷。脾肾阳虚亦是导致患者病情反复发作、缠绵难愈的重要病机。黄教授门诊中脾肾阳虚者不在少数，此证患者多见于久病体虚之人或老年患者，此类患者正气内虚，久病迁延，脾虚及肾，导致肾阳亦虚，病情缠绵，且尚有部分患者久病而难于坚持长期治疗或因沉疴难起、初期起效不明显等原因而转服苦寒之西药，致使脾肾阳虚更甚。黄教授注重诊病注重平脉辨证，本证脉诊可得两尺虚浮，右关多虚大，肾经卯时最虚，故患者多为“晨泄”。黄教授喜用温阳培土法治疗本病，方选附子理中汤合四神丸去人参，附子温补先天真阳，补骨脂补命火，散寒邪；吴茱萸、干姜、肉豆蔻温暖脾胃；五味子收敛固涩，肉豆蔻尚有固摄之功，二药相合涩肠止泻；白术健脾燥湿、补中宫之土，温胃散寒；生姜暖胃散寒、炙甘草补后天脾土、调和诸药；大枣补益脾胃，诸药共成温肾暖脾、涩肠止泻之功。追踪随访显示本方不仅可减少腹痛、腹泻等临床症状，还能改善患者排便习惯。现代多位医家曾对健脾温肾法治疗脾肾阳虚型IBS-D疗效进行统计，结果均显示收效良好［8］。

2.1.3 从脾胃论治

2.1.3.1 健脾益胃，渗湿止泻泄泻之本无不由于脾胃，脾阳不升，水湿内生。脾胃为后天之本，气血生化之源，决定着人体正气的强弱，土强则不易受水制、木犯。思虑过度、饮食不节、忧伤劳累均可损伤脾胃，脾胃运化功能受损，不能升清降浊，湿饮停聚，趋于下焦肠道，故见腹胀痛、泄泻或水谷不化。《素问·举痛论》曰：“思者心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”有思虑伤脾的论述。张景岳言：“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反湿、谷反滞……乃至污浊下降而泻痢作矣。”可见饮食起居不节均可损伤脾胃，致水湿内生。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。”脾胃升降功能受损，清浊反向而行，则见腹胀、腹痛等不适。黄柳向教授认为脾胃虚弱是IBS-D 发病的本质，脾胃虚弱，运化失权，脾气失于充养，升散不及，不能向上向外输布水谷精气，致使水湿内生，水湿与糟粕下趋肠道而见泄泻。故治疗IBS-D 当以健脾和中、渗湿止泻为法。脾胃虚弱证又可细分为偏气虚、偏阳虚、偏阴虚，气虚者寒热不显，阳虚者易生寒湿，阴虚者易化湿热，临床上偏气虚最多见。临床诊疗中总以运脾化湿为则。处方上多用香砂六君子汤加柴胡、防风、厚朴，香砂六君子汤补气行滞，并稍予之升阳除湿之品柴胡、防风，再加厚朴增强行气祛湿之功；湿胜者可改用参苓白术散加减，本方用于治疗脾虚夹湿证效佳，方中“四君子汤”健脾益气，莲子肉、炒扁豆、炒山药、炒薏仁渗湿止泻，加入陈皮、砂仁等理气之品使本方补而不滞，桔梗宣肺化湿，引药上行，全方共奏健脾益胃、渗湿止泻之功，黄教授运用本方时喜用炒品，认为炒用可增强燥湿之效；若是脾阳不足而见寒湿偏盛者治应温中健脾燥湿，方用附子理中汤加减；脾阴不足而见湿热偏盛治当健脾养胃除湿，方选养真汤加减；若久泄致脾虚气陷，肛门下坠者当以升阳举陷为先，方用补中益气汤加减。

2.1.3.2 疏达中焦，健运脾胃脾土，居中央，灌四傍。脾胃无论是功能上，还是位置上，均为一身气机升降的枢机，脾气主升而胃气主降，相反相成，脾气上升将运化吸收的水谷精微向上输布，且助胃气通降，胃气通降，将受纳的水谷食糜通降下行，且助于脾气升运。升降相宜，方能使水谷精微正常输布，脏腑生理功能正常。而临床上的失治、误治、延治等导致外邪内陷或久病不愈，损伤脾阳，脾阳虚则生寒，且脾为阴脏，其气易虚，加之患者长期饮食不节，导致胃气失和，胃受纳腐熟失职、食积不化郁而化热，最终形成脾胃升降失司，寒热互结之证。脾虚易致水湿内停，湿郁日久亦可化热，故脾胃功能失职，易造成脾胃湿热之证。黄柳向教授常以半夏泻心汤辛开苦降调畅脾胃气机，对于半夏泻心汤的认识不单单从《伤寒杂病论》去理解，本方不仅为心下痞而设，实为脾胃病症之通用方，凡见寒热错杂于中，损伤脾胃而导致中焦升降失司者均可考虑本方加减治疗。IBS-D 的患者虽以大便次数增多，大便性状改变为主症，但多伴有腹胀、腹痛、痞满等症，黄教授认为半夏泻心汤中以半夏为君和胃降气，且半夏的辛散之性又顺应肝气升发。需重用以消痞散结。干姜辛温一能温中散寒，二能升发脾气。芩连苦寒泄降，可清泻心火，通降胃腑，泻肝胆郁热，又佐以人参、甘草、大枣甘温补中，助脾胃运化以复其升降之职，又防芩连苦寒损及中阳，有补泻兼施之妙用。纵观全方配伍可以发现本方利用药味偏性、归经等特性来纠正和调畅人体脏腑气机。对于脾虚水湿内停，湿郁化热的脾胃湿热之证，黄柳向教授常将半夏泻心汤中干姜减量致3 g或弃用，加用茯苓、薏仁、苍术以健脾祛湿除热，湿偏重者，再加用藿香、厚朴、白豆蔻等加强祛湿之功，热偏重者加大黄连、黄芩用量，并可酌情加入葛根、栀子。

2.2 巧用风药腹泻型肠易激综合征最显著的特质为大便性状改变，大便不成形甚则稀溏，这与湿邪“重浊”“粘滞”的特性不谋而合。湿邪为六淫阴邪，具有重浊、粘滞、趋下特性，易伤阳气，能阻滞气机，妨碍脾的运化，留滞大肠，导致大便稀溏。《素问·六元正纪大论》曰“湿盛则濡泄，甚则水闭胕肿”。且湿邪具有黏滞特性，易致病程反复，缠绵难愈，湿邪停聚体内，胶着难解，困顿脾阳，脾失运化，加重水湿停聚，二者形成恶性循环，互为因果。《温病条辨》言：“其性氤氲黏腻，非寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”黄教授认为，湿为土之气，风为木之气，根据五行胜负理论，木能胜土，风能胜湿，且观乎“地上淖泽，风之即干”，湿盛于地，唯风能干之，受此启发，临证时针对湿盛之证处方时常喜加入少量风药，如防风、升麻、柴胡、葛根之品。黄教授认为风药味多辛苦，性温，辛能行散祛风，苦能燥湿，温通驱寒；同时，风药具有促进肝阳升发、调气引经之功，唐荣川在《血证论·脏腑病机论》中提到：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”指出疏肝之法对于治疗渗泄中满之证的重要性。然风多辛散，易耗气伤津，用时剂量不过6 g，亦可根据病情酌情添加养阴润燥之品，如沙参、麦冬等。现代研究表明风药具有抗过敏、抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、解痉、改善血液循环、提高免疫功能等作用［9-10］，而慢性泄泻者多与结肠过敏有关。

3 验案举隅

患者，女，47 岁，2021年3月13 日初诊。主诉：腹泻伴腹部胀痛反复发作2年余。现病史：患者于2年前受凉后出现腹泻，每日排便3～4 次，质溏，偶有完谷不化，伴腹痛，泻后痛减，自行服用“双歧杆菌三联活菌胶囊”无明显效果，遂至中医诊所就诊，予以中药汤剂7 剂治疗后症状稍改善。后腹泻伴腹部胀痛多于饮食不适及受凉后反复间断发作，曾多次查大便常规结果未见明显异常。纤维结肠镜提示：未见明显异常。5 日前因受寒后出现腹泻，肠鸣频作，大便3～4 次/日，质稀，色黄，有排便不尽感，伴腹部胀痛，泻后痛减，偶有胃脘部胀痛不适，乏力倦怠，怕冷畏寒。纳少，睡眠尚可，小便正常。既往体健。查体：腹软，无包块，肠鸣音6 次/分钟，双下肢无水肿。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻（脾虚湿盛证）。治法：健脾益气，渗湿止泻。予参苓白术散加减，方药组成：党参30 g，茯苓30 g，白术20 g，山药30 g，薏苡仁15 g，莲子肉15 g，白扁豆15 g，甘草10 g，陈皮10 g，砂仁6 g，防风6 g，肉桂10 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。2021年4月1 日二诊，服药后症状明显好转，大便次数1～2 次/日，质偏稀，腹痛较前减轻，胃脘部偶有隐痛，乏力疲倦较前减轻，口干喜饮，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：原方奏效，守方继服7剂，煎服同前。2021年4月8日三诊，服药后诸症明显好转，大便次数1～2 次/日，基本成形，无明显腹痛，轻度乏力疲倦，畏寒怕冷较前明显好转，稍口干，舌淡红，苔薄白，脉稍细。予四君子汤加减，方药组成：党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，山药30 g，陈皮6 g，甘草6 g，防风3 g，麦冬10 g。7 剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

按：本案患者以腹泻腹痛为主症，2年前受凉损伤脾阳，加之患者素体脾胃亏虚，脾失健运，脾胃温运功能下降影响谷食的消化和吸收，故见泄泻、水谷不化；脾阳受损，升清降浊功能失调，则见腹胀、腹痛等不适；脾虚于内，气血生化不足，肢体肌肉失于充养，故见乏力倦怠；脾阳亏虚，温煦失职，故见畏寒怕冷。处方予以参苓白术散健脾益气、渗湿止泻，加用防风胜湿止泻，风能胜湿，辛能散肝，香能舒脾，防风是理脾引经的要药；加肉桂一味温肾阳之药以少助脾阳。二诊时患者诸症明显好转，效不更方，守方再进7 剂。三诊时，患者症状较前进一步改善，大便次数恢复正常，便质基本成形，亦无明显腹痛，仍有轻度乏力疲倦，出现口干喜饮的症状，此时患者脾气逐渐恢复健运，脾胃升降亦得到调理，湿气不盛，故更方为补气基础方之四君子汤加减，脾虚不甚，故用党参代替人参，并加用麦冬养阴生津。用药得当，方证对应，故收效良好。

4 小 结

腹泻型肠易激综合征为常见且反复发作的消化系统疾病，中医药治疗本病疗效显著。IBS-D典型症状为腹痛、腹泻，兼见腹胀、嗳气等表现，临床主要分型有肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热及寒热错杂等五个证型，每一证型有各自的辨证要点，治疗上常予以疏肝理气、调脾助运，健脾益胃、渗湿止泻，温肾健脾、固脱止泻，健运脾胃、清热利湿及疏达中焦治疗。黄柳向教授处方用药颇具特色，遣方用药严谨，脉症合参，收效良好。同时，黄教授在“风药”的运用上有独特见解及建树，以其一可辛散祛风，二可苦温燥湿，三可疏肝理气，调气引经，故治疗腹泻型肠易激综合征时加入风药疗效显著。黄教授强调临床辨证时需注重整体观念，切记不可偏执于一脏，而罔顾他脏，但同时也要分清主次，抓住主要矛盾进行治疗。