谢海波教授治疗慢性心力衰竭的经验

韩 果，谭 琦

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

指导 谢海波

随着社会经济发展、生活方式改变和人口老龄化，心衰患病人数逐年增加［1］。据报道，2012～2015年我国年龄大于35 岁人群的心力衰竭的患病率约为1.3%，较2000年增加了44.0%［2］。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下［3］，严重影响患者的生活质量、增加家庭负担，目前仍是困扰现代医学的疾病之一。谢海波教授从事中医药防治心血管疾病数十余年，在心衰治疗上具有独到的见解，善用经方化裁，临证施治讲求医患配合，临床疗效甚佳。现将谢海波教授治疗心衰的经验分享如下，以供同道参考。

1 病因病机

“心衰”之名最早见于西晋王叔和所著的《脉经·脾胃病》“心衰则伏，肝微则沉，故令脉浮而沉”，后亦见于唐代孙思邈之《备急千金要方·脾脏方》。1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中指出“心衰”是以喘息心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，肯定了“心衰”的病名，明确了“心衰”一词与慢性充血性心力衰竭的相关性。当代任继学、王永炎、沈绍功等名医大家将慢性充血性心力衰竭称为“心衰病”，从而使慢性心力衰竭的中医病名、诊断规范化。

谢海波教授认为慢性心力衰竭的中医病因多为年老体衰，或久病体虚，病性属本虚标实，虚实夹杂。本虚即心气（阳）虚，标实即表现为痰饮、瘀血之征。谢海波教授将阳虚水泛、脾气亏虚、瘀血内停定义为慢性心衰的三大病机，与《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》所概括的“气虚血瘀，常兼痰饮”一致［4］。

1.1 阳虚水泛《素问·调经论篇》述：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”谢海波教授认为，心属火，主温通，为阳中之阳脏，而孤阴不生、独阳不长，肾属水，上与心火相交，乃阴平阳秘。正如明代张景岳在《景岳全书》中道：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者未有不阴乎精。”当其人久病耗伤元气，气虚及阳，心阳亏虚，阴阳平衡被打破，心火不足以向下温煦肾水，水饮向上向外泛滥，则可见心下逆满冲胸、肢体浮肿、气促气喘等水饮凌心证；又因阴阳之此消彼长，阳虚则寒气内生，气血津液遇寒则易运行迟滞，留停化瘀，因此临床可见胸中偶有刺痛、夜间为甚，舌质紫黯、有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲虬结等。

1.2 脾气亏虚脾为太阴湿土，脾气亏虚而运化失职，诸痰皆由此生，却因运化不能而积聚于此，正如《医宗必读·痰饮》所言“按痰之为病，十常六七，而内经叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣”。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾为后天之本，若脾气亏虚，运化疲乏，则后天生化不及，可见纳差纳呆、疲倦乏力等；又因脾为三焦之中焦，是全身气机之枢纽，同肺共调水道，与肾同化根本、蒸腾水气，脾脏气虚甚，可影响与其他脏腑的协同功能，故临床可见呼吸困难、气促气短、小便不利、便溏、泄泻等。因此，谢海波教授认为痰饮、湿邪内生易碍脾之运化功能；反之脾气亏虚所致脾之功能气机失常，亦能使饮留脾胃，二者互为因果，往复循环日久，后患无穷。

1.3 瘀血内停心主血脉，一为生血，一为行血，行血者即是推动血液行于脉中，是故心与行血密切相关，心病则血停，血停则心病。如《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，因慢性心衰患者心脉阻滞，痰瘀阴邪结于胸中，故心衰诸证常夜间发作，或见胸中刺痛，或见皮肤瘀点瘀斑，舌紫黯，或边有瘀斑，舌下脉络多迂曲虬结，脉涩等。谢海波教授认为，痰饮和瘀血相互转化，互为病因，如《金匮要略·水气篇》载“血不利则为水”，《医述·卷六·杂证汇参》论“津凝血败，皆化为痰”，是谓心病则其津液代谢、运行失调，聚湿成痰，久可化瘀，瘀血阻络，最终导致心脉不通。

2 治则治法

谢海波教授认为，慢性心力衰竭以心肺阳虚、脾气亏虚为本，以水饮内泛、瘀血内停为标，与全国名老中医蒙定水教授的“心肺气（阳）虚，功能失调，导致瘀血、水饮内生，虚实夹杂”［5］理论大致相符。治疗当需标本兼治，以健脾益气治其本，活血化饮治其标，温阳化饮标本兼顾，以求疏补相宜，血行通畅，气随血达，痰瘀同治之意。

2.1 温阳化饮《金匮要略心典·痰饮咳嗽病脉证治第十二》曰：“痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩……盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”慢性心衰患者久病产生的积痰阻碍心肺的温布、搏动功能，邪结于胸，治当以温药软化实邪，佐以助脾运化痰饮之治痰温药，犹如釜底加薪，痰饮更易化除。再者，如《金匮玉函经二注·痰饮咳嗽病脉证治第十二》曰“况水行从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”，温阳之药可助脾肾阳气发腠理、调水道，阳气宣发，津液敷布。因此，谢海波教授常用茯苓、桂枝、白术、炙甘草、制附片等药，取此类药多归心、肺、脾经，通阳化气、温化痰饮、心脾同治之意。

2.2 健脾益气久病脾气亏虚则生化气血无源，推摄无力，津液循行迟滞，五脏六腑之濡养皆受制于此，同时脾虚易湿盛，湿性重浊、粘滞，使人如裹如蒙，疾病迁延难愈，故而治以补土治水。《脾胃论·脾胃胜衰论》：“津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”据清代石寿棠《医原》所言“脾有一分之阳，能消一分之水谷；脾有十分之阳，能消十分之水谷”，与《四圣心源》“脾升而善磨”之论，脾的运化主要依赖脾气升清与脾阳温煦的作用，故谢海波教授惯以党参、茯苓、白术、木香、砂仁、陈皮、法半夏诸药健脾燥湿，助中州脾胃豁痰降逆之气机复立，体现了治生痰之源以治本之意；此外，炙甘草长于补脾和胃、益气复脉，又兼调和诸药之效，故谢师多用之。

2.3 活血化瘀《景岳全书·血证》载：“血……盖其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，灌溉一身，无所不及。”中医认为血液的生理功能与五脏皆有密切关系，久病耗伤人体正气，气虚血停；脾虚湿滞，中焦气机不畅，津停血瘀，瘀既为病理产物，又是致病因素，治瘀亦旨在治五脏诸病。《素问·阴阳应象大论》：“血实宜决之。”决，行流也。指对气血壅实之证，宜排除阻塞，疏通水道。气虚络瘀，瘀血难祛，阻遏胸中则心中刺痛，夜间发作；现于舌脉，则可见瘀点瘀斑、脉涩不利。虚则以补治瘀，滞则行气化瘀，谢海波教授善少佐牛膝、延胡索、姜黄、鸡血藤等活血药，既治心脉之血瘀，又兼顾他证，加快病情康复。

3 经验效方

谢海波教授依据多年临床经验总结慢性心力衰竭病本在心肺阳虚、脾气亏虚，标在水饮内泛、瘀血内停，治疗当以温阳化饮、健脾益气、活血化瘀立法，方用苓桂术甘汤合香砂六君子汤化裁，少佐活血化瘀之品。基础方为：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、木香、砂仁、法半夏、陈皮、党参、瓜蒌皮、葛根、丹参、干姜。本方以茯苓为君，性味甘淡，健脾利水，渗湿化饮，既除已聚之痰，又平饮邪之上逆。桂枝辛甘为臣，通阳化气，平冲降逆。茯苓、桂枝二药相合，温阳化气，利水平冲之功效相辅相成。佐药白术甘苦性温，茯苓、白术相须为用，健脾燥湿之功效更甚，取治生痰之源意；与桂枝合用，可加强温阳健脾之效。炙甘草其用有三：一可助桂枝以辛甘化阳，温补中阳之力更强；二合白术益气健脾，崇土以利制水；三则调和诸药，功兼佐使之用。党参、茯苓、白术、炙甘草四味药功在益气健脾，配合木香、砂仁、陈皮、法半夏理气化痰，其配伍健中有消，行中有补，功能疏补化痰。加用葛根升阳助化，瓜蒌皮清化痰饮、利气宽胸，旨在加强通化痰饮之功效，使化饮不伤正、温阳不伤阴。丹参味苦微寒，归心肝二经，既可活血通络，又清心除烦，对瘀血阻络致夜寐难安者效佳。干姜味辛性热，温肺化饮，与丹参、白术、炙甘草配，内含理中丸之温中祛寒、补气健脾之功效。

临证根据患者病情不同、轻重偏侧，辨证加减化裁，若有腰膝脘腹冷痛、虚寒吐泻等证者，可加制附片、肉桂补火助阳、引火归元、散寒止痛；夹有胸痛者加延胡索、姜黄活血破血、行气止痛；对有行经不调、气虚血瘀者则加鸡血藤活血补血、调经止痛、舒筋活络。

4 医案举隅

患者，男，78 岁，初诊日期：2020年12月5 日。主诉：胸闷痛、气促1年，加重伴双下肢水肿7天。患者：1年前无诱因出现胸闷痛、气促，至外院就诊，完善相关检查后诊断“心力衰竭”，后规律于当地医院住院治疗，定期复查，情况尚可。7 天前患者症状再发加重且伴双下肢水肿、乏力，肢端不温。刻下症见：胸闷痛、气促，动则喘甚，夜间可平卧，自诉近年来四肢温度偏低，平素畏寒，纳食差，口淡无味，常有腹胀不适，睡眠质量差，每日睡眠时间约3～4 h，小便清长，大便正常。查体：BP 154/70 mmHg，心率66次/分钟，口唇爪甲轻度紫绀，肝颈静脉回流征（-），心律齐，心界扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肺可闻中等湿啰音，肠鸣音稍弱，双下肢中度凹陷性水肿。舌质淡，边有齿痕，苔薄白，舌下脉络迂曲紫黯甚，脉沉稍涩。余查体未见异常。患者既往有“高血压病2级”病史10 余年，最高血压不详，未规律服用降压药物，未监测血压。辅助检查：心脏彩超示：①全心增大，左心明显，左室射血分数52%；②二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；③主动脉瓣退行性变并重度返流；④升主动脉内径增宽，主动脉硬化；⑤左心功能测值减退（2020年3月28日）。心电图示：①窦性心律；②ST-T改变（2020年12月5日）。西医诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅲ级；②高血压病2 级（极高危组）。中医诊断: 心衰病—阳虚水泛证。治法：温阳化饮。处方：苓桂术甘汤合香砂六君子汤加减。药物组成：茯苓10 g，桂枝12 g，白术15 g，党参10 g，葛根10 g，木香6 g，砂仁10 g，陈皮15 g，法半夏10 g，瓜蒌皮15 g，制附片3 g，炙甘草12 g。共14剂，每天1剂，以水300 ml 煎至100 ml，大火煮开后转中小火再煎1 h，分早晚两次饭后温服，并嘱患者按时服用降压药。

2020年12月19 日二诊：患者胸闷痛、气促明显缓解，乏力、畏寒肢凉、纳差等症较前稍好转，诉偶有胃胀、大便不成形。查体：生命体征平稳，口唇爪甲无明显紫绀，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，齿痕较前减轻，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉细。上方予调整部分药物及剂量：白术改土炒白术，茯苓增至20 g，加山楂10 g、泽兰10 g，余药物不变，煎服法同前，再予7剂。

2020年12月26日三诊：患者诉无胸闷痛、气促，无下肢乏力、畏寒肢冷等症，纳食好转、二便尚调，夜寐较差，梦多易醒，醒后难入眠。查体：生命体征平稳。舌质淡，苔薄白，舌下脉络稍迂曲，脉稍沉。二诊方基础去附片、泽兰，加酸枣仁20 g、丹参10 g，茯苓易为茯神，煎药时间可减少至半小时，共10 剂。后患者无再发胸闷痛、气促，下肢水肿消退，睡眠情况较前改善，舌下脉络迂曲稍减退。随访半年，上症无再发。

按：苓桂术甘汤出自《金匮要略》，为温化寒湿之祛湿剂，有温阳化饮、健脾利湿之功效。在本病案中，患者首诊心衰表现典型，且伴有阳虚寒像，故予苓桂术甘汤为主方，温阳化气、通利小便；又恰因患者脾胃症状明显，寻求缓解纳差之法，结合患者舌脉予合香砂六君子汤化痰治水，脾主运化，故予白术补土制水，补脾气而补益心肺之气；舌下脉络迂曲为血瘀之征，加上患者胸闷痛、手足不温、夜寐不安，予制附片温肾助阳、祛寒止痛，以桂枝、葛根升通阳气、助化寒饮，瓜蒌皮清化痰饮、利气宽胸。诸药配伍，使心肺阳虚之本得复，瘀血水饮之标得除，标本兼治。二诊症状缓解，但有脾胃症状，易白术为土炒白术以补脾止泻，山楂行气化浊，泽兰活血祛瘀、利水消肿，增茯苓量以加强健脾利湿之效。三诊纳差、水肿、肢端冷等症状已明显改善，结合舌脉提示脾胃功能恢复可，寒象去，故去泽兰、附片，而夜寐较差，予加酸枣仁及丹参、茯苓易茯神，以养心安神、清心除烦。

5 小 结

谢教授认为心肺阳虚和脾气亏虚贯穿于心衰的始终，是慢性心衰发病的根本，在此基础上衍生的水饮内泛和瘀血内停是慢性心衰发病的标象，因此谢教授主张从阳虚水泛、脾气亏虚、瘀血内停辨治慢性心衰，标本兼顾，以温阳化饮、健脾益气、活血化瘀立法，常用苓桂术甘汤合香砂六君子汤加减，并少佐活血化瘀之品，使邪去正存，心有所主，气血通畅，则疾病瘥矣。