国医大师熊继柏教授论治颤证经验

2021-11-30姚欣艳臧秋迟

广西中医药大学学报 2021年4期

毛宇，姚欣艳，臧秋迟，肖楠

（1.湖南中医药大学，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007）

颤证相当于西医学中帕金森病、特发性震颤、小儿抽动症等病，这些疾病往往症状明显、病因不明，西药往往只能控制症状，无法逆转病程进展。熊继柏教授，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。熊教授主张学医必须谙熟经典，深通医理，要用经典理论指导临床［1］，临证重视理、法、方、药的完备和处方用药的灵活性［2］。熊老临床诊治颤证屡获良效，他从“内风”角度出发，认为颤证总病机为“肝风内动”，总治则为“息风止痉”，临床常搭配经验方天麻止痉散，效果满意。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将熊继柏教授辨治颤证的经验整理如下。

1 颤证的病因病机

颤证，最早记载于《黄帝内经》，其中虽未提及“颤证”病名，但“掉”“振”“鼓栗”等都是对“颤证”主症的描述，且提出“颤证”的病位在肝，与风、火等病邪相关。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩，皆属于肝……诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”《素问·脉要精微论》曰:“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《扁鹊心书》则认为“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”，强调扶阳以固四肢，首次提出“手颤病”，为“颤证”的研究奠定了基础。王肯堂首次提出“颤证”之名，认为“气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸”，详细论述了本病的发病特点、预后及治疗。孙一奎［3］则指出“颤振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，法则清上补下”，补充了颤证与肾的关系，认为该病病机为本虚标实。至此，古代医家对颤证的病因病机有着全面的认识。

2 辨治经验

2.1 紧扣“肝风内动”总病机，详辨虚实“风胜则动”，颤证总属风证。然风有内、外之分，外风乃外感六淫邪气之一，而内风是由于各种原因导致脏腑虚损、气血逆乱、阴阳失调，属内生五邪之一。熊老辨治颤证从“内风”出发，认为颤证这一类以手足、头部颤抖为主症的疾病，其关键是“内风”。《素问·风论》篇曰：“风中五脏六腑之俞，亦为藏府之风”，风中五脏六腑即为内风，肝风属内风之一。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风与内风密切相关。熊教授认为，虽内风并非皆是肝风，但确以肝风为主，肝为刚脏，体阴而用阳，主升主动，因此颤证病机总归为“肝风内动”。熊老认为肝风内动有虚实之分。一类以痰、火之邪留滞体内，同气相求，扰动肝阳，引动肝风，属实证。常因饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化失司，痰邪内聚引动；或郁怒伤肝，肝气郁结不畅，化火生风引动。另一类以阴津、血液亏虚，阴虚不能制阳，扰动肝阳，引动肝风，属虚证。常因劳逸不当，损伤脏腑，致使气血不足，血失濡养，虚风内动；或房劳太过，久之肾水不足，真阴衰竭，水不涵木，虚风内动。颤证发病初期，常因风火相煽、痰热壅阻而表现出实证；疾病后期，尤其是中老年患者，其本就气血不足、肝肾亏虚而表现出虚证。故辨治颤证，应在“肝风内动”病机指导下，分清虚实。

2.2 治以“息风止痉”，常搭配经验方“外风宜祛，内风宜息”。熊老认为颤证在不离“息风止痉”的治疗总原则下，终要辨证论治，因证施治：血虚致筋脉失养，治宜养血息风；肝阴亏虚致筋脉失养，治宜滋阴息风；阳亢化风致筋脉失养或燔灼，治宜潜阳息风；痰热致筋脉燔灼，治宜清热化痰息风。①阳亢风动证。多因郁怒伤肝，肝气郁结不畅，肝郁化火生风，风阳暴张，窜经入络，扰动筋脉所致。症状可见肢体颤动粗大，心情紧张时颤动加重，伴烦躁易怒，口苦咽干，面赤，流涎，尿赤，大便干，舌红苔黄，脉弦。治宜镇肝息风，舒筋止颤。选用镇肝息风汤加减，方由怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟甲、白芍、玄参、天冬、茵陈、川楝子、麦芽、甘草组成。②痰热风动证。多因饮食不节，滋生内热，损伤脾胃，聚湿成痰，痰热互结，壅滞筋脉，化火生风。症状可见头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热化痰，平肝息风。选用导痰汤合羚角钩藤汤加减，方由法半夏、陈皮、茯苓、枳实、胆南星、甘草、羚羊角、桑叶、川贝母、生地黄、钩藤、菊花、茯神、白芍组成。③血虚风动证。多因劳逸不当、久病体弱、饮食不当等损伤脏腑，致使气血不足，筋脉失养，虚风内动。症状可见头摇肢颤，面色白，表情淡漠，神疲乏力，言迟语缓，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡无力或沉细弱。治宜益气养血，濡养筋脉。选用定振丸加减，方由天麻、秦艽、全蝎、细辛、熟地黄、生地黄、当归、川芎、芍药、防风、荆芥、白术、黄芪、威灵仙组成。④阴虚风动证。因人到中年或房劳太过，久之肾水不足，真阴衰竭，水不涵木，导致风木内动。症状可见头摇肢颤，持物不稳，步履疾趋，筋脉拘急，肌肉抽动，伴腰膝酸软，失眠心烦，头晕耳鸣，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。治宜滋补肝肾，育阴息风。选用大定风珠加减，方由白芍、阿胶、龟甲、生地黄、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄、鳖甲组成。

颤证风证重，病程易缠绵，熊教授常在治疗过程中合用经验方天麻止痉散，主方息风定颤以治本，辅经验方天麻止痉散祛风止痉以治标，标本兼治。天麻止痉散是熊教授参考晋南史传恩家传秘方“五虎追风散”［4］的组方思路，结合自己多年的临床经验创立。方由天麻、僵蚕、全蝎、蜈蚣组成，主治内风动证，方中天麻平肝息风；全蝎、蜈蚣息风通络、止痉止痛，既能加强天麻息风之效，同时具有搜风剔络之用；佐以僵蚕息风化痰通络，其寒凉之性刚好可以佐治全蝎、蜈蚣之辛温，全方性味平和［5］。经过临床反复验证，熊老将其搭配治疗颤证，疗效显著。

3 典型病例

患者，男，50 岁。2018年10月30 日初诊。主诉：头摇动、手足颤抖7年。患者诉自2011年起出现手、足不自主颤抖，以双手为甚，持物及情绪紧张时有加重，偶可见头部动摇，期间曾多次于外院就诊，查颅脑MRI 未见明显异常，西医诊断为“特发性震颤”，患者症状逐渐进展，平素影响日常生活，故特来寻求中医治疗。现症见：发作性头摇动、手足颤抖，不能自我控制，伴眩晕，口干，少寐，舌淡红，苔薄黄，脉细。中医诊断：颤证。辨证为阴血不足、血虚风动证。治以养血息风定振，方选定振丸方合天麻止痉散方加酸枣仁。药用：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，当归10 g，白芍20 g，熟地黄10 g，生地黄10 g，川芎6 g，天麻20 g，僵蚕30 g，全蝎5 g，地龙10 g，蜈蚣1.5 g（去头足），荆芥10 g，威灵仙10 g，酸枣仁30 g，炙甘草8 g。20 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。

二诊：2018年11月18日。诸症显减，舌脉同前，效不更方，再进20剂。

三诊：2018年12月8日。诉头摇动、手足颤抖大减，眩晕、口干、少寐已愈，但又见上肢厥冷，颈胀，肩背痛。诊见舌淡红，苔薄白，脉细。予定振丸合葛根姜黄散方加桂枝。药用：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，当归10 g，白芍20 g，熟地黄10 g，川芎10 g，僵蚕15 g，全蝎6 g，地龙10 g，威灵仙10 g，葛根30 g，片姜黄15 g，桂枝5 g，羌活10 g，甘草6 g。20 剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

四诊：2019年1月4日。诉肢厥、颈胀、肩背痛已愈，仅于劳累后出现轻微头摇及手足颤抖。诊见舌淡红，苔薄白，脉细。仍予定振丸原方20 剂，水煎服，每日1 剂，分2 次温服。1 个月后电话随访，患者诉手足颤抖已愈，生活完全自理。

按语：《医碥》曰：“老年战振，定振丸。”此案患者年老久病，且具有眩晕、口干、寐少、脉细等特点，乃阴血不足之象。阴血不足则筋脉失养，虚风内动而发颤抖，血虚不能濡养清窍、心神则出现眩晕、少寐等现象，故取定振丸养血息风定振。定振丸出自《证治准绳》，该方具有养血柔筋、息风止痉之效。方中重用黄芪，取“补血先补气”之效，含有四物汤、玉屏风散，四物汤补血养血，玉屏风散益气祛风，另有荆芥、威灵仙加强祛风之效。一诊患者除有手足颤抖外，兼有少寐，故取定振丸方合天麻止痉散方加酸枣仁，定振丸养血息风，天麻止痉散加强其祛风止痉之效，加用酸枣仁养心安神。二诊患者症状显减，处方显效，继续运用。三诊患者颤抖症状明显好转，出现颈胀、肩背痛伴有上肢厥冷，此时加用熊教授经验方葛根姜黄散，专治颈肩部胀痛，疏通经络，合并上肢厥冷，则加用桂枝温通经络。四诊患者症状明显改善，继服20剂巩固疗效。