老年髋部骨折患者低氧血症情况及相关危险因素

刘肖，刘志伟，王梦琴

(北京积水潭医院急诊科，北京 100035)

随着社会发展及人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折的发生率呈上升趋势 。流行病学数据显示，全球每年发生髋部骨折的人群在2025 年将达到260 万， 2050 年将达到 450 万[1]。目前手术治疗是老年髋部骨折的首选治疗方式，并尽可能在住院48 h内手术，以获得更好的预后[2,3]。老年髋部骨折患者常合并多种内科疾病，年龄越大，合并内科疾病越多，预后越差[4]。因此，术前评估和围手术期的管理显得格外重要。近年来我院开展老年髋部骨折绿色通道，实行急诊科、麻醉科、老年医学科及创伤骨科多科室协同合作，有效减少了患者入院平均等待时间[5]。在老年髋部骨折急诊绿色通道的协作中，急诊科主要承担入院术前评估及内科合并症的处理等工作。低氧血症是老年髋部骨折患者围手术期比较常见的并发症。国外研究表明，老年髋部骨折患者术前低氧血症发生率约为17%[6]，对术前评估及预后可能产生不利影响[7,8]，但国内相关研究较少。本研究就老年髋部骨折患者入院时低氧血症的发生情况及相关因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年5月至2019年3月于北京积水潭医院急诊科就诊的1 599例老年髋部骨折患者的临床资料，根据是否存在低氧血症，分为低氧血症组(n=248)和非低氧血症组(n=1 351)。低氧血症诊断标准：氧合指数(oxygenation index，OI)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肌损伤定义为肌钙蛋白≥0.12 ng/ml。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)明确的髋部骨折；(3)受伤时间≤3周；(4)入院行手术治疗。排除标准：(1)年龄<65岁；(2)受伤时间>3 周；(3)肿瘤转移性骨折；(4)就诊时未完善动脉血气分析；(5)就诊时未完善心肌酶检查。

1.2 方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、骨折类型、肺部疾病及氧合指数等情况。应用美国NOVA血气分析仪，穿刺桡动脉或股动脉采集动脉血，监测动脉血氧分压等指标。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

老年髋部骨折患者在急诊就诊时，约15.5%(248/1 599)的患者存在低氧血症。2组患者性别、D-二聚体水平及住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。低氧血症组较非低氧血症组年龄更大、肺部疾病及心肌损伤发生率更高，差异有统计学意义(均P<0.05)。2组患者骨折发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.01；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 排除肺部疾病因素后患者一般资料比较

根据有无肺部疾病和低氧血症，将患者分为4组。A组：有肺部疾病且低氧血症组(n=136)；B组：有肺部疾病且无低氧血症组(n=362)；C组：无肺部疾病且低氧血症组(n=112)；D组：无肺部疾病且无低氧血症组(n=989)。

与B组相比，A组患者年龄更大，股骨颈骨折发生率(66.9% 和 47.8%)更高，差异有统计学意义(P<0.01)。

与D组相比，C组患者D-二聚体水平及股骨颈骨折发生率(62.5% 和52.2%)更高，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 排除肺部疾病因素后患者一般资料比较

2.3 老年髋部骨折患者合并低氧血症的多因素logistic回归分析

以是否存在低氧血症为因变量，定义无低氧血症=0，有低氧血症=1。将单因素回归分析中有意义的年龄、D-二聚体水平、骨折诊断及肺部疾病作为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示高龄、高D-二聚体水平、股骨颈骨折和肺部疾病是老年髋部骨折患者发生低氧血症的危险因素(表3)。

表3 老年髋部骨折患者发生低氧血症的二分类多因素logistic回归分析

3 讨 论

老年人发生髋部骨折具有极高的致残率及死亡率,严重影响着老年患者的生活质量，给社会及患者家庭带来沉重负担[9]。在老年髋部骨折患者的急诊诊治中，我们发现合并低氧血症的患者并不少。国外有文献报道，老年髋部骨折患者围手术期低氧血症发生率约17%[6,10]，但相关报道样本量较少。本研究中老年髋部骨折患者低氧血症发生率为15.5%(248/1 599)，与国外研究结果相近。

本研究结果显示，股骨颈骨折是老年髋部骨折患者发生低氧血症的危险因素(OR=2.04，P<0.05)。与非低氧血症组相比，低氧血症组患者股骨颈骨折发生率更高(P<0.05)。股骨颈部位血流丰富，脂肪含量较高，可能会增加脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)的发生，导致低氧血症。FES是指血管内出现的脂肪球在肺部和脑部微血管丰富组织脏器中发生聚集栓塞，影响相关脏器功能从而发生的一系列病理生理改变，临床表现为呼吸窘迫、神经症状和皮肤淤点皮疹等，发生率报道不一，但在老年长骨骨折患者较为常见。FES可导致急性肺损伤、肺水肿以及肺通气血流比例失调，从而诱发低氧血症[11]。

本研究结果还显示，在老年髋部骨折患者中，合并肺部疾病是低氧血症发生的危险因素，其发生低氧血症的风险是无肺部疾病患者的2.97倍。考虑是由于肺部疾病可能导致肺泡损伤及肺间质改变，造成弥散功能障碍，从而引起低氧血症。在控制肺部疾病因素后对患者进行分组比较，发现A组较B组患者年龄更大(P=0.002)，表明在有肺部疾病的老年髋部骨折患者中，年龄越大，越易合并低氧血症，这可能与高龄患者对创伤应激更不耐受，肺代偿能力更弱有关。此外，高龄患者气管上皮细胞纤毛运动能力下降、反射迟钝，其肺泡及小气道因分泌物聚集而发生阻塞，导致换气面积明显缩小，也会在一定程度上诱发低氧血症[12]。C组和D组的对比结果表明，在无肺部疾病的老年髋部骨折患者中，低氧血症患者D-二聚体水平显著升高(P<0.05)。D-二聚体作为一种特异性降解产物，能反映机体纤溶系统活性与凝血功能，强化D-二聚体浓度检测，可掌握标志物反应是否呈纤溶亢进或高凝状态，并对栓塞性疾病进行预测[13]。

有学者发现，在老年髋部骨折患者围手术期，低氧血症也是合并肺部感染的高危因素[14]，这表明在老年髋部骨折患者中，肺部疾病与低氧血症可能互为因果，并形成恶性循环。同时，本研究显示，合并低氧血症的老年髋部骨折患者心肌损伤发生率显著增加(P<0.01)。心肌是高度依赖氧的组织，而低氧血症可造成线粒体功能障碍、细胞能量供应失衡，引发血管内皮细胞功能损伤和冠状动脉痉挛，从而导致心肌损伤[15]。

本研究在较大样本的基础上，证实低氧血症在老年髋部骨折患者中较为常见。高龄、高D-二聚体水平、股骨颈骨折及合并肺部疾病是老年髋部骨折患者发生低氧血症的危险因素。在老年髋部骨折患者中，低氧血症可能会增加心血管不良事件的发生。本研究尚存在以下局限性：(1)未考虑低氧血症对患者远期预后的影响；(2)低氧血症患者可能合并谵妄、骨折愈合延迟等并发症[16,17]，对患者生活质量和术后恢复情况的影响未纳入考虑；(3)对于老年髋部骨折患者低氧血症的发生机制未进一步深入研究。以上问题有待更多更高质量的临床研究进一步探讨。