血清降钙素原与白蛋白比值联合序贯器官衰竭评估对脓毒症患者预后的预测价值

贺丽玲，温继兰，马天龙，闫新明

(山西医科大学附属白求恩医院急诊科，太原 030000)

脓毒症是高发病率、高死亡率的临床综合征，通过炎性介质引发免疫反应，危及患者生命。根据最新脓毒症Sepsis 3.0[1]指南，序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)多用于脓毒症的早期诊断，与脓毒症患者预后有关，其涉及多个器官功能评定，但对炎症严重程度无法估计，因此需寻找新生物学指标联合评估病情并阻止炎症风暴进展。

有文献报道降钙素原(procalcitonin，PCT)在多种炎症指标中具有优势，炎症反应时呈上升趋势，与疾病的严重程度呈现相关性[2]，对评估脓毒症患者的预后具有应用价值[3]。血清白蛋白(albumin,ALB)作为常规临床营养监测指标，脓毒症状态下其水平降低代表感染加重，低白蛋白浓度导致血清杀菌活性低，并容易引起细菌感染。Furukawa等[4]指出ALB可评估危重症患者预后，是脓毒症死亡的危险因素。为了提高单一因素的潜在预测能力，有研究将PCT与ALB联合应用，发现降钙素原与白蛋白比值(PCT/ALB)可早期鉴别发热患者中尿源性的脓毒症患者[5],脑出血感染患者PCT/ALB大小可作为潜在的预后指标[6]，同时PCT/ALB可预测急性呼吸窘迫综合征患者的预后[7]。PCT/ALB结合炎症及营养状态，协同SOFA反映机体炎症严重程度及器官功能异常，对预测脓毒症患者预后具有重要意义。本研究拟探讨PCT/ALB联合SOFA对脓毒症患者预后的预测作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年1月于山西白求恩医院急诊科入院治疗的75例脓毒症患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)以脓毒症和脓毒性休克定义国际共识(Sepsis3.0)为诊断标准，确诊为脓毒症患者。排除标准：(1)治疗过程中自行离院及入住急诊重症监护室24 h内死亡；(2)患有恶性肿瘤及血液系统疾病、自身免疫反应疾病；(3)患有严重的慢性心肺疾病、肝肾功能疾病者及先天性或遗传性疾病；(4)入院前用药；(5)孕妇及儿童；(6)因中毒或创伤引起休克。所有研究对象均签署知情同意书。本研究获得山西白求恩医学伦理委员会的批准。将纳入的患者根据入院28 d转归分为存活组(65例)与死亡组(10例)。

1.2 方法

收集患者入院24 h内的一般资料及实验室指标，包括年龄、性别、住院天数、SOFA、PCT、ALB、C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数、乳酸(lactic acid,Lac)、D-二聚体(D-Dimer)。计算PCT与ALB数值比。所有患者均在入院时立即抽取血液标本。实验数据均由山西白求恩医院中心实验室检验科提供。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 死亡组和存活组患者基线资料的比较

死亡组患者的PCT、PCT/ALB、SOFA显著高于存活组，ALB指标显著低于存活组(P<0.05)，其余指标组间差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 死亡组及存活组患者基线资料的比较

2.2 脓毒症患者28 d死亡的危险因素

将单因素Cox回归分析后有意义的变量纳入多因素分析，结果显示，PCT/ALB、SOFA为脓毒症患者28 d死亡的危险因素。PCT/ALB每增加1，死亡风险增加3.527倍，SOFA评分每增加1分，死亡风险增加0.287倍(表2)。

表2 脓毒症患者死亡危险因素的多因素Cox回归分析

2.3 对脓毒症患者死亡的预测分析

PCT/ALB预测脓毒症患者死亡的AUC为0.798(95%CI0.639～0.958)，最佳截断点为0.945，灵敏度为80.0%，特异度为78.5%。SOFA的AUC为0.724(95%CI0.511～0.937),最佳截断点为8.500，灵敏度为60.0%，特异度为93.8%。两者联合预测时的AUC为0.825(95%CI0.659～0.991)，最佳截断点为1.824，灵敏度为80.0%，特异度为81.5%。详见图1。

图1 预测脓毒症患者死亡率的ROC曲线

3 讨 论

严重的创伤可快速触发全身炎症反应及免疫系统稳态失调，引起炎症风暴，导致细胞功能损伤、血流动力学不稳定、凝血障碍等，危及患者生命[8]，感染控制不佳可进展为脓毒症，因此有效阻止炎症风暴是降低脓毒症患者死亡率的关键[9]。近年来，对监测炎症介质在评估重症脓毒症患者中的作用进行了多项研究，发现机体严重感染时，内毒素及细胞因子交替独立触发,诱导PCT异常分泌,PCT在脓毒症患者体内显著升高[10]。对比其他炎症指标，常规监测PCT可判断病情变化趋势，有助于提高脓毒症死亡风险预测的准确性[11]。伴随急性蛋白的合成及多器官功能障碍，脓毒症患者体内ALB的合成减少，分解代谢增加，呈负氮平衡状态。有研究报道入院ALB水平是脓毒症患者死亡的重要独立预测因子，尤其是老年脓毒症患者，ALB≤2.45 g/dl时,存活率降至63.4%[12]。

SOFA常被用于ICU预测危重患者30 d死亡率和住院死亡率。有研究报道SOFA和死亡率增加的趋势与年龄增长呈正相关,但SOFA以研究多器官衰竭为主[13]，不能反映机体炎症严重程度。通常认为持续感染的慢性疾病常伴随多器官功能损伤，炎症风暴加剧是脓毒症患者不良结局的主要决定因素[11]。为了提高单一因素的潜在预测能力，本研究将PCT/ALB联合SOFA指标预测脓毒症病情严重程度及预后，结果显示，PCT/ALB、ALB、SOFA在病情严重程度分组中水平不同，差异具有统计学意义。对比单一指标，PCT/ALB变化显著，随着感染加重PCT呈上升趋势，ALB浓度降低，两者比值增大，在存活组中PCT/ALB减小，说明PCT/ALB可评估脓毒症患者病情严重程度及预后。同时Cox多因素回归分析显示，PCT/ALB、SOFA是脓毒症的独立危险因素，提示PCT/ALB联合SOFA评估病情预后具有可行性，与国内外研究具有一致性。本研究结果显示，联合PCT/ALB和SOFA后，AUC为0.825，灵敏度为80.0%，特异度为81.5%，较单一指标的预测能力增强。

综上所述，PCT/ALB和SOFA均为脓毒症患者死亡的独立危险因素，PCT/ALB联合SOFA具有较好的预测脓毒症患者病情严重程度效能。但本研究为回顾性研究，单中心研究，且未能随访出院患者，老年脓毒症患者预测概率存在被高估的可能，今后应扩大样本量，进行多中心前瞻性研究。