老年非瓣膜性心房颤动患者轻度认知功能障碍的罹患情况及影响因素

杨艺，王芳，张存泰*

(1华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科，湖北 武汉 430000；2黄石市第二医院老年病科，湖北 黄石 435002)

随着人口老龄化程度在全球范围内加深，老年患者人数不断增多，心房颤动(房颤)和认知功能障碍作为老年人群的常见病，严重影响老年人的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担[1]。目前有关房颤对大脑功能影响的研究，更多地关注预防血栓栓塞引起的缺血性脑卒中，较少关注房颤在卒中前可能通过多种途径造成大脑功能障碍，包括认知功能损害、早期社会适应能力下降、自理能力及生活质量下降等[2]。

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)是指认知功能介于正常衰老和痴呆之间的一种过渡期疾病状态，是一种认知障碍症候群[3]。少数MCI患者可保持认知功能稳定，甚至恢复至正常，而50%以上MCI患者5年内会逐渐发展为痴呆[4]。因此，对MCI患者进行有效的早期干预，对于延缓痴呆的发生与发展至关重要。

目前国外有少数关于房颤与认知功能障碍的研究[5]，而我国尚缺乏房颤与认知功能障碍，尤其是房颤与MCI的相关研究数据。因此，本研究采用简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)，对年龄≥60岁的老年非瓣膜性房颤及非房颤患者进行调查，观察房颤对MCI的影响，并对其相关影响因素进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年10月至2019年9月于华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科住院的104例老年患者的临床资料，其中房颤组(atrial fibrillation，AF)和非房颤组(Non-atrial fibrillation，Non-AF)各52例。

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)房颤组诊断标准为至少1次心电图有房颤或24 h动态心电图有房颤发生，或既往有明确房颤病史和发作时的心电图，符合其中1项即可，且超声心动图证实为非瓣膜性心脏病；(3)非房颤组入选标准为心电图或24 h动态心电图显示为窦性心律，且既往无房颤、房扑等心律失常发作病史；(4)具有基本语言、读写、绘图、计算能力及逻辑思维能力。

排除标准：(1)风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病或瓣膜置换术后；(2)严重肝肾功能障碍、重度内分泌疾病、重症感染性疾病、恶性肿瘤晚期；(3)确诊阿尔茨海默病、血管性痴呆、帕金森病、脑肿瘤、脑外伤、活动性癫痫、重度抑郁症、酒精或药物依赖等可影响认知功能者；(4)近3个月有脑卒中史。

1.2 研究方法

2组患者均在安静的房间内由同一名专职医师采用标准化调查用语进行神经心理量表测验，且每一位调查对象的MMSE与MoCA测试均在同一天进行，检测时保证患者的情绪稳定。

1.2.1 一般资料收集 包括年龄、性别、受教育年限、生活习惯(如饮酒史、吸烟史)及既往病史(包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症)等。生化指标测定：采集清晨静脉血，测定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)及血脂代谢指标，如总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)等。

1.2.2 MCI诊断标准 参照2006年欧洲阿尔茨海默病协会提出的诊断标准[6]。(1)MMSE量表评测。该量表是筛选认知功能障碍的首选量表，满分为30分，校正受教育年限的影响，文盲加7分，小学加4分，初中及以上不加分。MMSE≥28分为正常，24分

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

104例患者中，房颤组与非房颤组各52例，其中男性占56.7%(59/104)。2组患者性别，年龄，受教育程度，生活习惯(吸烟史、饮酒史)，合并症(糖尿病、高血压、冠心病、高脂血症)及生化指标(血脂水平、空腹血糖)等比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者认知功能情况比较

总体认知功能方面，采用MMSE量表，房颤组MCI检出率为38.5%(20/52)，总分为(27.37±1.53)分；非房颤组MCI检出率为7.7%(4/52)，总分为(28.33±1.01)分，2组患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。采用MoCA量表，房颤组MCI检出率为61.5%(32/52)，总分为(24.71±1.54)分；非房颤组MCI检出率为30.8%(16/52)，总分为(26.29±1.63)分，2组患者比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

利用MoCA量表评估7个分认知域，结果显示房颤组患者的定向能力、视空间与执行功能、语言能力和抽象概括能力均低于非房颤组，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者认知功能比较

2.3 MMSE量表和MoCA量表评估MCI的影响因素分析

单因素分析显示，房颤、高血压、高脂血症、年龄、受教育程度、饮酒、糖尿病对MoCA量表评估MCI阳性结果有影响，而房颤、高血压、高脂血症、年龄、受教育程度对MMSE量表评估MCI阳性结果有影响(表3)。

表3 MMSE量表和MoCA量表评估MCI的影响因素分析

2.4 MCI危险因素的多因素分析

由于MoCA量表在早期筛查MCI较MMSE量表更敏感[7]，故在回归分析中我们以MoCA量表阳性定义为MCI患者，选取对MMSE量表和MoCA量表评估MCI均有影响的5个因素(房颤、高血压、高脂血症、年龄、受教育程度)作为自变量代入logistic回归分析，结果显示房颤、高血压、高龄是MCI发生的独立危险因素(P<0.05)，而较高的受教育年限则起保护作用。从OR值来看，房颤时MCI发生意义较大(OR=3.163, 95%CI1.190～8.406，P<0.05；表4)。

表4 MCI危险因素的logistic回归分析

3 讨 论

房颤是临床常见的心律失常，可导致心房肌重构和收缩功能损伤，常伴随多种并发症，如心力衰竭、动脉栓塞、缺血性脑卒中等，严重威胁人类健康。认知功能障碍及痴呆是备受关注的公共健康问题，认知功能障碍患者在客观事物判断方面会出现功能减退，从而影响生活质量[8]。MCI被认为是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态和过渡期，是延缓认知功能障碍和痴呆发生的最佳干预期[9,10]。越来越多研究表明，房颤与认知功能障碍密切相关。Forti等[11]报道房颤与MCI转变为痴呆的风险增加有关(HR=4.63, 95%CI1.72～12.46;P<0.05)，然而这一发现却未被意大利的一项大型队列研究证实[12]，因此，需要进一步探索房颤与MCI的关系。

神经心理学评估是研究MCI的重要方法，通过神经心理检查有助于对患者认知功能域进行多角度评估。本研究分别采用MMSE量表和MoCA量表对2组患者进行认知功能评估，结果显示，房颤组患者的MMSE与MoCA得分均显著低于非房颤组患者，MCI检出率显著高于非房颤组(P<0.05)，与国外研究结果一致。Thacker等[13]一项基于社区人群的回顾性队列研究显示，与非房颤组患者相比，房颤组患者的MMSE得分每年下降得更快。另外，本研究采用MoCA量表评估7个分认知域，发现房颤患者认知功能障碍主要表现在定向力、视空间与执行功能、言语功能和抽象思维方面，极大影响老年人的日常生活。对社区人群随访20年的ARIC-NCS研究发现[14]，在短期记忆力方面房颤患者和非房颤患者无显著差异，但持续性房颤患者在执行能力、反应能力、语言能力等方面表现更差。因此，积极转复或维持窦律，可提高房颤患者的生活质量。

房颤与痴呆有许多共同的危险因素，国外多项研究证实年龄、高血压、冠心病、充血性心力衰竭、糖尿病等因素也各自独立地与房颤和痴呆有关[15, 16]。本研究结果显示，较高的受教育年限是MCI的保护因素，而房颤、高龄、高血压是MCI的独立危险。年龄是不可抗因素，但对高血压等血管性危险因素进行有效控制，能延缓认知功能减退，减少MCI的发生。MCI筛查可作为风险评估措施增加到房颤患者危险分层评估工具中。在Eggermont等[4]的系统回顾研究中，也建议将MCI筛查写入优化的心脏病治疗方案中。目前对于房颤与认知功能下降的相关性机制的研究仍在探讨中，主要有以下几点[17]：(1)房颤引起心输出量降低，导致脑组织血流灌注不足，致使神经元变性、脑细胞凋亡从而引起认知功能下降；(2)房颤患者心源性缺血性卒中和脑微出血风险升高，相对频繁的脑微出血与显著脑出血、腔隙性脑梗死和脑灰质退化的风险增加可能有关；(3)房颤启动和维持中的促炎状态可诱导促进脑梗死的异常炎症反应和血管内皮功能障碍。

高脂血症对MCI有一定影响，但目前的研究结果尚不一致。Meyer等[18]和Kivipelto等[19]研究显示，中年时期血清TC升高≥6.5 mmol/L是老年时期发生MCI的重要危险因素，TC的升高可直接导致脑动脉内皮细胞功能受损，加速动脉粥样硬化发生，使脑部血流量下降、脑组织代谢受损，从而增加痴呆发生的危险。但van Exel等[20]研究未发现血清TC、TG、LDL-C与MCI的发病有关。本研究结果显示，合并高脂血症的老年患者MCI发生率高于血脂正常患者，logistic回归分析结果显示，高脂血症与老年认知障碍相关，但差异无统计学意义。

综上所述，本研究结果显示，房颤是MCI重要的独立危险因素，通过对房颤的正规风险评估、合理用药及有效的临床管理，可以对MCI的防治起到积极作用。本研究仍存在不足之处，如非多中心研究、样本量较小等，此外影响认知功能的因素众多，因此后续研究需要在扩大样本量的基础上对混杂因素进行分层研究。尽管有以上局限，本研究结果显示了MCI在中老年患者尤其房颤患者中的流行状况，为临床开展房颤患者认知功能研究及干预措施的制定积累了临床数据。