降钙素原和D-二聚体变化率对老年重症肺炎患者临床预后的评估

张依，黄燕，贺永梅，朱娅丽，马水亭，陈济超

(航天中心医院老年医学二科，北京 100049)

肺炎是呼吸系统常见的感染性疾病，而老年人慢性基础疾病较多，免疫功能低下，呼吸道防疫能力降低，肺炎发病率较高，并常因症状不典型或就诊不及时发展为重症肺炎。据报道，重症肺炎患病率在60岁以上人群中约10%，而我国60岁以上人群患病率和死亡率逐年增高[1]。重症肺炎病死率高，早期识别重症肺炎并加强治疗，可以降低重症肺炎患者死亡率。近年来，降钙素原(procalcitonin, PCT)与D-二聚体(D-dimer, D-D)在感染性疾病的诊治及预后评估中受到了广泛关注[2,3]，但有关两者在重症肺炎患者中表达水平及动态变化对预后的评估作用的研究相对较少。本研究旨在探讨老年重症肺炎患者血浆PCT、D-D的表达水平及动态变化情况与预后的关系，分析其在重症肺炎患者临床转归中的评估价值，为临床评估老年重症肺炎患者的预后提供新的思路，从而及早调整诊治方案，进一步降低老年重症肺炎的死亡率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年6月航天中心医院重症监护室(intensive care unit, ICU)收治的老年重症肺炎患者78例作为研究对象。其中男性44例，女性34例；年龄72～86岁。根据确诊后第28天生存情况将患者分为生存组(31例)和死亡组(47例)。本研究符合医院医学伦理学标准，所有检测均获得患者及家属知情同意。

纳入标准：年龄>60岁；符合中华医学会呼吸病分会制订的重症肺炎诊断标准[4]；首次发病且入组前未给予任何治疗。排除标准：合并肺癌、肺结核及肺栓塞等其他肺部疾病；需长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂；病原学证实以非细菌感染为主；入院48 h内死亡；依从性较差，不能配合治疗。

1.2 方法

入组患者均进行病原菌检查并实施对症治疗，以诊断重症肺炎的时间为研究起点，在治疗前、治疗第3和7天及转出ICU(或死亡)前分别进行PCT和D-D水平检验。

采用双抗体夹心免疫发光法检测患者血清PCT水平，酶联免疫法测定D-D。并计算降钙素原变化率(change rate of procalcitonin, PCTc)和D二聚体变化率( change rate of D-dimer, D-Dc)。PCTc=(初始血清PCT值-检测当日PCT值)/初始血清PCT值×100%。D-Dc=(初始血清D-D值-检测当日D-D值)/初始血清D-D值×100%。同时，入组患者在确诊为重症肺炎24 h内由ICU医师进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and ahronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)并记录。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般临床资料比较

2组患者性别、体温、白细胞(white blood cell, WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；生存组年龄及APACHE Ⅱ评分明显低于死亡组，差异均有统计学意义(均P<0.05；表1)。

表1 2组患者一般临床资料比较

死亡组患者肺炎克雷伯菌感染19例，铜绿假单胞菌感染15例，鲍曼不动杆菌感染10例，金黄色葡萄球菌3例；生存组肺炎克雷伯菌感染15例，铜绿假单胞菌感染8例，鲍曼不动杆菌感染6例，金黄色葡萄球菌2例，差异无统计学意义(P=0.910)。

2.2 2组患者不同时间段血清PCT和D-D水平比较

生存组及死亡组患者PCT水平在治疗前和3 d时，差异均无统计学意义(均P>0.05)；存活组患者治疗7 d、转出或死亡前PCT水平低于死亡组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组患者D-D水平在治疗前和3 d时比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；存活组D-D呈逐渐下降趋势，但在死亡组呈逐渐升高趋势，治疗7 d、转出或死亡前存活组患者的D-D水平明显低于死亡组，差异均有统计学意义(均P<0.05；表2)。

表2 2组患者不同时段血清PCT和D-D水平比较

2.3 2组患者不同时段血清PCTc及D-Dc比较

2组PCTc在治疗3、7 d及转出或死亡前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。D-Dc在生存组始终维持在高水平，并随病情好转升高，D-Dc在死亡组中则相对较低，并随病情恶化逐渐下降，2组在治疗3、7 d，转出或死亡前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；表3)。

表3 2组患者不同时段血清PCTc及D-Dc比较

2.4 PCTc、D-Dc和APACHEⅡ评分对重症肺炎患者死亡预测价值分析

采用ROC曲线分析老年重症肺炎治疗第3天PCTc、D-Dc、PCT、D-D和APACHE Ⅱ对重症肺炎患者临床转归的预测效果，结果显示PCTc、D-Dc及APACHE Ⅱ对老年重症肺炎预后具有评估意义(P<0.05)。其中PCTc对老年重症肺炎患者住院期间死亡预测AUC为0.974，对老年重症肺炎患者的死亡预测评估价值最高(表4，图1)。

表4 预测重症肺炎患者死亡的效能指标

图1 重症肺炎患者死亡预测效果ROC曲线

3 讨 论

重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染性疾病，由多种病原菌直接损伤或机体免疫防御机制异常启动引起的肺实质炎症反应，发病急骤且病情进展迅速，易出现各种并发症，病死率高，尤以老年人多见[5]。老年重症肺炎的发病率及死亡率非常高，故早期准确评估及预测老年重症肺炎的预后，对疾病的诊治及临床转归具有重要意义[6]。

PCT在正常情况下由甲状腺滤泡旁细胞分泌，在细胞内全部酶解为降钙素和其他片段，几乎不被释放入血，但在机体发生全身感染时，其他组织器官也可释放PCT，所以在严重感染时PCT会明显升高。多项研究表明[7,8]，PCT能反映重症肺炎的严重程度，并随病情好转下降。重症肺炎多由细菌感染引起，因此感染后PCT水平明显升高，这是PCT作为重症肺炎患者预后预测指标的理论依据[9]。PCT在感染疾病的早期筛选、治疗效果监测、预后评估及合理使用抗菌药物等方面具有较高的应用价值[10]。但PCT易受感染时间和抗菌药物等治疗措施因素影响，因此用疾病某一时期的PCT来评价病情具有很大局限性。持续动态观察PCT并进行PCTc分析比仅仅关注某一时期PCT更具优势，且越来越多的研究表明[11,12]，危重及急性呼吸道感染患者用降钙素原的动态变化作为抗生素更换及停药的指标具有较好的临床意义。并有研究表明[13]，PCTc可作为重症肺炎患者病情发展预后判断的一项指标。在本研究中，我们动态监测了老年重症肺炎患者血清PCT水平，并观察PCT和PCTc的变化情况与疾病预后的关系，进一步评估其对老年重症肺炎患者临床转归中的评估价值。研究结果表明，PCT及PCTc均随着老年重症肺炎患者疾病转归发生变化，这有助于临床医师对疾病发展进行评估，及时调整治疗方案。进一步我们发现，在治疗好转组及死亡组患者治疗3 d时PCT比较，差异无统计学意义，但PCTc已经呈现出明显的差异，这提示PCTc相对于PCT能更早地反映患者对治疗的反应情况，对判断重症肺炎患者预后的价值更高，且更准确，可以为临床治疗方案的调整提供及时可靠依据。

D-二聚体是纤维蛋白经纤溶酶交联水解后形成的产物中最小片段，D-D可反映机体高凝状态及纤溶亢进状态，大量研究已证实凝血、纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中发挥的重要作用[14]。在本研究中，我们同样证实D-D在老年重症肺炎中高表达，并随着病情的好转逐渐降低，而在死亡组患者中D-D持续在较高水平，这与既往的研究结果一致[7,15]，提示D-D可作为重症肺炎预后判断指标。本研究同样发现D-Dc相对于D-D能更早地反映老年重症肺炎的预后情况。D-Dc可以更及时地帮助临床医师掌握病情变化及判断感染控制情况，进而更好地指导治疗方案的调整及疗效评价，对预后具有很高的预测价值。

APACHE Ⅱ评分是目前应用最广泛且最权威的疾病评价系统，包括急性主动脉夹层、感染性休克及老年社区获得性肺炎等急慢性疾病，但缺乏特异性，不能单独作为某疾病诊断和预后的独立指标[16]。在本研究中，我们进一步用ROC曲线分析了治疗第3天PCT、D-D、PCTc及D-Dc对老年重症肺炎患者死亡预测效果，结果显示，治疗第3天PCTc和D-Dc评估预后的AUC均远远超过了APACHE Ⅱ、PCT及D-D评分，其中第3天PCTc的AUC高达0.974、D-Dc的AUC为0.779，这说明PCT、D-D的变化率相对于APACHE Ⅱ评分能更准确地预测老年重症肺炎的预后。其中，第3天PCTc对死亡预测灵敏度可达93.5%，特异度为97.9%。以上研究结果均表明连续动态观察PCT和D-D水平变化，不仅与患者疾病严重程度有关，还可以帮助我们早期准确地判断预后，从而针对老年重症肺炎患者进行早期干预、治疗，及时调整治疗方案，降低死亡率。

综上，PCT及D-D在老年重症肺炎疾病转归中变化明显，PCTc及D-Dc动态监测可以帮助临床医师对老年重症肺炎的预后作出更早期、更准确的预测，从而为及时调整治疗方案赢得治疗时间，提高老年重症肺炎患者的生存率。