人性化护理服务与临终关怀护理对老年晚期肿瘤患者心理状态、生活质量的影响

黄秋桂 庄丽娜 成晓芬 刘玉瑶 代蕊

近年来，随着老龄化进程的加快和生活习惯的改变，我国恶性肿瘤发病率持续升高，已成为老年患者主要的致命性疾病。据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)统计，我国每年新增癌症人数约160万，死于癌症人数为130万，死亡率>81%[1]。目前，临床对于老年肿瘤晚期患者以综合治疗为主，主要围绕延长患者生存期和提高患者生活质量，使患者在对抗恶性肿瘤过程中平稳、舒适地度过人生的最后旅程。因老年患者本身存在较多的基础疾病，在濒临死亡时，易因自身疾病或不良心态而加重痛苦[2]。据相关统计，老年晚期肿瘤患者中存在明显应激反应或心理障碍者约占35%，其中符合严重抑郁症发作的患者18%，出现恐惧死亡、逃避死亡等现象[3]。因此，针对老年晚期肿瘤患者这一现象，越来越多的临床工作者开始根据老年患者病情及心理特点进行护理干预研究，而建立人性化护理和临终关怀护理方案，通过一系列干预措施帮助患者正确认识晚期肿瘤的病情及疾病发展趋势，能减轻患者身心痛苦和心理压力，提高患者临终生活质量，使其安稳的走完生命全程，这也是目前老年晚期癌症患者护理工作与临终关怀的主要内容[4]。鉴于此，本研究通过对2018年1月至2019年4月收治的老年晚期肿瘤患者实施了人性化护理服务与临终关怀护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2018年1月至2019年4月收治的120例老年晚期肿瘤患者进行临床研究，按随机数字表法分为干预组与对照组，每组60例。干预组中，男34例，女26例；年龄62～80岁；对照组中，男32例，女28例；年龄60～80岁。2组性别比、平均年龄、肿瘤类型及文化程度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，满足临床对照研究条件。见表1。

表1 2组基线资料比较 n=60

1.2 纳入标准 (1)经影像学及病理学分析确诊为晚期肿瘤者，并符合晚期癌症Ⅲ、Ⅳ期的标准；(2)患者年龄60～80岁；(3)预计生存期>3个月；(4)每例患者均有至少1名家属陪伴，且为子女、配偶等直系亲属关系；(5)患者及其家属表达能力正常、思维清晰；(6)患者及其家属在研究入组前对本次研究知情同意；(7)本研究课题经本院医学伦理委员会审批通过后执行。

1.3 排除标准 (1)预计生存期<3个月；(2)存在痴呆或智力障碍等症状；(3)患有抑郁等精神类疾病者；(4)既往有认知功能障碍或精神病史；(5)有药物依赖史；(6)不配合护理或中途退出本次研究者。

1.4 护理方法

1.4.1 对照组:本组患者给予常规护理，包括病情观察、遵医嘱对症治疗及镇痛处理、疾病宣教、生活指导及解答患者疑问等。

1.4.2 干预组:本组患者在对照组基础上根据患者情况给予人性化护理服务与临终关怀护理，具体措施如下。

1.4.2.1 病房环境护理：护理人员应为患者提供一个舒适、安静、整洁的治疗环境，保持室内温度、湿度适宜，不硬性规定和限制患者物品放置，创造良好的治疗环境，使患者在家庭式环境中度过有限的时光，提高其休息质量[5]。同时，允许患者家属陪伴，为患者及其家属提供一个良好的交流场所，以减轻患者孤独感、失落感。

1.4.2.2 加强人文关怀：护理人员应了解并掌握患者情况，对患者加强人文关怀护理。针对长期卧床的患者，定期为患者翻身，并定期清洁皮肤，防止发生褥疮和肺部感染；鼓励患者进食，针对不能进食患者给予空肠营养管或鼻饲注食，以防止发生营养不良[6]；在患者进食后，帮助患者漱口，定期进行口腔护理，以避免发生口腔溃疡；针对大小便失禁者，应及时清理排泄物，保持肛周清洁，并及时更换污染的衣服床单，保持清洁舒适[7]；注意安全防护，防止患者发生坠床、跌倒等意外事件。

1.4.2.3 强化疼痛护理：晚期癌症患者均伴有不同程度疼痛，护理人员应根据患者疼痛程度采取止痛方法。针对重度疼痛患者，可依据WHO三个阶梯止痛疗法进行按时给药，应遵医嘱通过口服、肌内注射止痛药物或硬脊膜外腔安置阵痛泵，将患者疼痛降低到最低程度[8]。但应注意药量从小剂量开始，根据患者疼痛严重程度逐渐增加一定药量；针对疼痛中度或轻度者，可采取非药物疗法，同时可采取鼓励、安慰、同情等方式与患者加强交流，转移患者注意力，稳定患者情绪，以减轻疼痛[9]。此外，在护理期间，还应密切观察患者疼痛性质、疼痛部位及疼痛持续时间，根据患者实际情况调整护理计划，采取具有针对性的控制疼痛措施，以减轻患者痛苦，提高其生活质量。

1.4.2.4 树立生死观：树立正确的生死观是临终关怀的一重要任务[10]。护理人员通过对患者进行生死观教育，耐心为患者及其家属解释病情发展及必然趋势，帮助患者建立正确的死亡观念，使患者以正确的态度与思想面对死亡[11]。同时，对患者进行心理疏导，可安排心理医生与患者及其家属进行深入交谈，并叮嘱家属给予患者关心、关爱，使患者感受到温暖，帮助患者消除死亡的恐惧，使其平衡自身心态，勇敢面对死亡。

1.4.2.5 心理干预：因大部分患者仍难以接受自身癌症晚期的事实，对有限的生存时间存在恐惧心理，而表现出悲观、绝望、焦虑、抑郁、敏感脆弱等不良情绪。护理人员应随时观察患者心理状态，给予患者具有针对性的心理疏导，耐心倾听患者主诉，忍耐患者负面情绪的发泄，充分理解和关心患者，体谅患者处境，并设身处地为患者考虑，积极鼓励和安慰患者，以消除患者不良心态，使患者以积极的心态面对病情[12]。护理人员应根据患者情况调整家属与患者相处模式，叮嘱家属多陪伴患者，多给予患者关爱，防止患者出现了轻生的行为[13]。此外，应维护患者生存尊严，尊重患者隐私及生活习惯，为患者营造轻松适宜的治疗环境，有利于提高患者生活质量[14]。

1.4.2.6 做好家属工作：家属的有效配合是临终关怀的关键部分。对此，护理人员应与患者家庭成员保持有效的沟通和配合，向家属普及癌症的相关知识及晚期病情发展情况，更家属掌握癌症晚期相关护理知识，在日常生活中能给予患者心灵抚慰和帮助，使患者能感受到家庭的温暖[15]。同时，护理人员应根据家属的心理状态给予有效的心理疏导；针对心态较好的家属，护理人员可告知家属患者病情的发展情况，也适当对家属进行死亡教育，并鼓励家属主动为患者做力所能及的事，满足患者生前遗愿；针对存在恐惧或强制性心态的家属，可安排心理辅导咨询师进行面对面交流，给予有效的心理疏导，使家属心态得到有效调节，在情感和精神上给予患者最大的支持[16]；在患者离世后，应给予家属安慰和关心，鼓励家属走出失去亲人的心理阴影，重新积极面对往后的生活，并有提高家属对护理工作的满意度。

1.5 观察指标 (1)疼痛程度：采用数字分析法(NRS)评定患者干预后疼痛程度，包括轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛3个等级，其中轻度疼痛：痛感可以忍受，不影响正常生活和睡眠；中度疼痛：痛感明显，不可忍受，对日常生活、睡眠存在较大的影响；中度疼痛：痛感剧烈，不可忍受，严重影响日常生活和睡眠质量，必须应用镇痛药物，甚至部分患者存出现自主神经功能紊乱现象；(2)心理状态：采用zung氏焦虑自评量表(SAS)与抑郁自评量表(SDS)对患者干预前后焦虑、抑郁状态进行评估；(3)生活质量：采用健康状况调查表(SF-36)评估患者护理干预前后的生活质量，该量表包括精神健康、情绪角色、躯体功能、躯体角色、社会功能、肢体疼痛、活力及总体健康8个维度，各维度总分100分，分值越高则生活质量越好；(4)死亡认知态度：采用死亡态度描绘修订量表(DAP-R量表)测评患者干预后死亡认知态度，该量表包括中性的死亡接受、死亡恐惧、死亡焦虑、逃离导向死亡接受、趋近导向的死亡接受及死亡逃避6个维度，共32题，根据患者各问题答案进行积分测算，各维度计分标准为1～4分，得分最高的维度可视为死亡认知态度；(5)护理满意度：干预2个月后，采用本院自拟护理满意度量表评估对2组家属对护理服务满意情况，量表包括非常满意、基本满意和不满意3个方面，总分100分，非常满意：80～100分；基本满意：60～79分；不满意：<60分。满意率=(非常满意+基本满意)/总数×100%。

2 结果

2.1 2组疼痛程度比较 2组分别经不同护理干预后，干预组疼痛程度较对照组显著减轻(P<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛程度比较 n=60,例(%)

2.2 2组干预前后SAS、SDS评分比较 干预前，2组心理状态SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组SAS、SDS评分较干预前明显降低，干预组SAS、SDS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后SAS、SDS评分比较 n=60,分,

2.3 2组干预前后SF-36评分比较 干预前，2组SF-36各维度评分比较无显著性差异(P>0.05)；干预后，2组SF-36各维度评分明显提高，干预组SF-36各维度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后SF-36评分比较 n=60,分,

2.4 2组死亡认知态度比较 2组死亡认知态度经调查结果发现，干预组中性的死亡接受最高，占46.67%(28/60)，死亡逃避最低，占1.67%(1/60)；对照组中性的死亡接受占11.67%(7/60)，死亡逃避占15.00%(9/60)，2组中性的死亡接受、死亡逃避比较具有显著性差异，而干预组趋向的死亡接受、逃离导向死亡接受、死亡焦虑及死亡恐惧略优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组死亡认知态度比较 n=60,例(%)

2.5 2组护理满意度比较 干预组与对照组家属对护理工作的满意度分别为91.67%、73.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组护理满意度比较 n=60,例(%)

3 讨论

晚期肿瘤是指难以治愈、预计生存期低于6个月的晚期癌症[17]。通常老年人一旦被诊断为癌症后，心理承受能力较低，尤其肿瘤发展至晚期时，患者面临死亡的威胁，而产生绝望、恐惧、焦虑、抑郁等情绪，对患者生活质量造成严重影响[18]。因此，对于老年癌症晚期患者应及时采取有效护理干预措施具有重要意义。鉴于此，笔者所在医院将人性化护理服务与临床关怀应用于老年晚期肿瘤患者临床护理工作中，在缓解疼痛、改善患者心理状态、提高患者生活质量及护理满意度方面均取得了满意效果。

人性化护理是遵循以人为本的理念，以满足患者个性化需求，使每一位患者受到尊重和关爱，尊重、关心、帮助和理解患者，取得患者信任，达到提高护理质量的目的[19]；临终关怀(Hospicecare)是指为临终患者提供一个符合人性的、科学的特殊性护理，该护理并非安乐死，也不会延迟或促进患者死亡，主要是通过减轻患者心理负担，使患者生理、心理两个方面得到满足并保持较好的状态，使其能有尊严、舒适、安详地走完人生最后阶段，同时能为患者家属提供心理、生理关怀的立体化护理服务[20]。作为医护工作者，对待临终患者应树立正确的死亡伦理观和道德观，应尊重临终患者的人格，了解其心理状态，并通过一系列护理干预去改变和影响临终患者对死亡的认识，并根据患者具体情况和实际需要做好临终关怀，使患者在医护人员和家人温情照顾下保持最佳的状态[21]。

本研究通过对干预组老年晚期肿瘤患者采取人性化护理与临终护理关怀，并对实施常规护理的对照组进行对照研究，通过为患者提供人性化的病房环境，帮助患者营造一个舒适、安静、整洁的治疗环境，使患者感受到家的温暖，能提高患者休息质量，减轻患者孤独感、失落感；对加强患者人文关怀护理，做好患者日常生活护理，可减少患者并发症和意外情况的发生；疼痛为晚期肿瘤患者常见的临床症状，对患者的生理状态、生活质量造成严重影响，因此加强患者疼痛护理，依据WHO三个阶梯止痛疗法进行按时给药，并采取冷热敷、按摩、针灸及音乐等非药物方式，使患者疼痛得到明显减轻；因老年晚期肿瘤患者随时可能面临死亡，树立正确的生死观是临终关怀的一重要任务，护理人员通过对患者进行生死观教育，帮助患者建立正确的死亡观念，使患者以正确的态度与思想接受死亡；因大部分患者面对死亡存在较大的心理压力，因此通过加强对患者心理干预，根据患者心理状态采取有针对性的心理疏导，并叮嘱家属多陪伴患者，多给予患者关爱，使患者不良情绪得缓解，并维护患者生存尊严，有利于提高患者生活质量并使其坦然接受死亡；因家属的有效配合是临终关怀的关键部分。对此，护理人员应做好家属工作，与患者家庭成员保持有效的沟通和配合，做好家属的心理疏导，使家属心态得到有效调节，使其在情感和精神上给予患者最大的支持。同是，在患者离世后，给予家属安慰和关心，鼓励家属走出失去亲人的心理阴影，有助于家属重新积极面对往后的生活，并提高家属对护理工作的满意度。

Coombes等[22]研究报道，对老年晚期肿瘤患者实施人性化护理与临终关怀能有效改善患者心态稳定性和提高患者生活质量。本研究结果显示，干预组疼痛程度显著轻于对照组；干预组心理状态SAS、SDS评分显著低于对照组，干预组生活质量各维度评分显著高于对照组；干预组对死亡认知和接受态度显著低于对照组；干预组家属对护理工作满意度显著高于对照组。结果提示，对老年晚期肿瘤患者实施人性化护理服务与临终关怀护理，有利于减轻患者痛疼程度，改善患者不良心态，提高患者生活质量和对死亡的接受度，并对提高家属对护理工作的满意度。本研究结果与Coombes等[20]报道的结果相吻合，进一步证实了这种方法的有效性。

综上所述，针对老年晚期肿瘤患者采取人性化护理服务与临终关怀护理，有利于减轻患者痛疼程度，改善患者负性情绪，提高患者生活质量和对死亡的接受度，并能提高家属对护理工作的满意度，在老年晚期肿瘤患者临床护理工作中具有重要意义。